Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко
для студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни у детей»
Тема: «Вирусный гепатит А, Е»
Тема: «Вирусный гепатит А и Е»
Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Вирусный гепатит А, Е», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.
Задачи: 1) изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику вирусных гепатитов А и Е у детей.
2)Рассмотреть дифференциальную диагностику желтух и заболеваний, протекающих с синдромом гепатита.
3)Обучить навыкам осмотра больных с синдромами желтухи и гепатита; интерпретировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов диагностики
4)Формулировать диагноз согласно современной классификации.
5)Haучить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции.
Ι. До изучения темы (базисные знания):
1)Вирусологическую характеристику возбудителей ВГА и ВГЕ.
2)Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. 3)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
4)Патоморфологические изменения в печени при гепатитах.
5)Вирусологические, серологические, иммуногенетические методы диагностики.
6)УЗИ-признаки острого и хронического гепатитов.
II. После изучения темы:
1)Современные достижения в изучении ВГА и ВГЕ.
2)Свойства возбудителей ВГА, ВГЕ.
3)Эпидемиологические особенности (сезонность, заболеваемость, управляемость, стойкость постинфекционного иммунитета, источники инфекции, пути передачи и т.д.) 4)Патогенез ВГА и ВГЕ. Патоморфологические изменения печени при ВГА и ВГЕ. Причины злокачественного течения ВГЕ.
5)Клиническую классификацию ВГА и ВГЕ.
6)Ведущие клинические и лабораторные синдромы типичных и атипичных форм ВГА и ВГЕ, Критерии постановки диагноза.
7)Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с синдромами желтухи и гепатита.
8)Принципы лечения (базисная терапия, интенсификация лечения).
9)Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
1)Соблюдать основные правила работы у постели больного.
2)Выяснить жалобы больного, собрать анамнез заболевания, жизни, оценить эпидемиологическую ситуацию.
3)При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.
4)Отразить данные анамнеза, осмотра, в учебной истории болезни: выделить синдромы и обосновать предварительный диагноз.
5)Назначить обследование (серологическое, биохимическое, УЗИ, ФГДС, КТ и т.д.).
6)Дать оценку полученным данным лабораторных и инструментальных методов диагностики.
7)Назначить лечение в зависимости от формы, степени тяжести, течения, возраста, сопутствующей патологии.
8)Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ВГ.
9)Написать эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов дифференциальной диагностики и обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями при выписке по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению реконвалесцента.
Студент должен владеть навыками:
Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.
Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.
Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических,
биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.
Интерпретации инструментальных методов исследования.
Комплексного лечения.
Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.
Содержание занятия:
Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
По базисным знаниям.
1)Строение вирусов гепатита А и Е.
2)Географическое распространение ВГА и ВГЕ.
3)Размеры печени в разных возрастных группах. Этапы формирования структур печени и желчевыводящих путей.
4)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
5)Клинико-лабораторные особенности разных видов желтух у детей.
6)Наследственные синдромы, связанные с нарушением обмена билирубина (синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Роттора, Криглер-Найяра).
7)Патоморфологические изменения печени при острых циклически протекающих гепатитах и с наличием синдрома холестаза, при хронических гепатитах, при циррозах печени.
8)Понятие портальной гипертензии и гиперспленизма.
9)Современные лабораторные, инструментальные методы диагностики.
По теме занятия.
1)В каком возрасте встречается наибольшая заболеваемость ВГА и ВГЕ. 2)Ведущие пути передачи ВГА и ВГЕ.
3)Выделить особенности патогенеза ВГА и ВГЕ.
4)Классификация ВГА и ВГЕ.
5)Охарактеризовать типичные и атипичные формы ВГА и ВГЕ (особенности интоксикации, органные поражения). Выделить ведущие синдромы в различные периоды болезни.
6)Указать характерные особенности синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалитальных изменений.
7)Выделить критерии постановки диагноза ВГА и ВГЕ.
8)Провести дифференциальный диагноз внутри группы вирусных гепатитов и с заболеваниями с синдромом гепатита.
9)Указать сроки выделения вирусов от больных, появления специфических антител. 10)Указать критерии выписки реконвалесцентов из стационара.
11)Указать исходы ВГА и ВГЕ.
12)Лечение ВГА и ВГЕ (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). 13)Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ВГА и ВГЕ. 14)Иммунопрофилактика. Постэкспозиционная профилактика.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) Курация больного с вирусным гепатитом А или вирусным гепатитом Е:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы:
1. Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.
2. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить о характере начала, развития заболевания.
3. При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние нервной системы, ССС, ЖКТ, органов дыхания, МВС. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Осмотреть мочу и кал больного.
4. При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
5. При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции, наличие сопутствующей патологии.
Определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
С целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, частота и характер стула, рвота, динамика развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.
Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
Задание для УИРС
1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА, инфекционный мононуклеоз с синдромом гепатита и псевдотуберкулез. Выявить особенности течения гепатита у этих групп больных.
2. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА. Оценить эффективность дезинтоксикационной терапии с применением энтеросорбентов и без применения.
3. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА. и осуществить диспансерное наблюдение реконвалесцентов.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Как подтвердить этиологию заболевания?
2. Этиология заболевания.
3. Как произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?
4. Какие клинические формы заболевания еще выделяют? Назовите критерии тяжести заболевания.
5. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
6. Назначьте лечение.
7. Назовите критерии выписки.
8. Исходы заболевания. Характер постинфекционного иммунитета.
9. Диспансеризация.
10. Профилактика заболевания.
1) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больной А., 15 лет. Считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 8 дней больной жаловался на слабость, пониженный аппетит, боль в эпигастрии и правом боку, рвоту (1 раз), кашицеобразный стул. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел.
Из анамнеза: госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “желтухой” одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 66 уд./мин. АД = 100/70 мм рт.ст.. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень – на + 1,5 см из-под края ребра по правой СКЛ, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.
ОАК: Hb 130 г/л, эр. 4,5 х 1012/л, ЦП 1,0, тром. 250 х 109/л, лей. 3,4 х 109/л, пал. 3%, сег. 37%, эоз. 1%, лим. 42%, мон. 17%, СОЭ 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 24 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 4 мкмоль/л), АлАТ = 500 ЕД/л, АсАТ = 300 ЕД/л, тимоловая проба = 16 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 170 ЕД/л, ГГТП = 50 ЕД/л.
1. Клинический диагноз «Острый гепатит А, безжелтушная форма, легкой степени тяжести». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»), клиники (острое начало, продромальный период – по диспепсическому типу, синдромы: болевой, гепатомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления). Этиологию заболевания можно подтвердить обнаружением в крови маркеров гепатита А – анти-НАV IgM (ИФА), HAV RNA (ПЦР).
2. Возбудитель гепатита А – Hepatitis A Virus (HAV), РНК-содержащий вирус, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет 1 антиген (HAVAg), диаметр 27-32 нм. Выделено 7 генотипов вируса гепатита А (1, 2, 3, 7 – от людей; 4, 5, 6 – обезьян). HAV обладает значительной устойчивостью в окружающей среде: при температуре + 4 С сохраняется в течение нескольких лет. Инактивируется при кипячении в течение 5 минут, чувствителен к формалину и УФО.
3. Заражение гепатитом А произошло контактно-бытовым путем (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»). Помимо контактно-бытового пути, передача HAV также возможна водным и пищевым путями. Крайне редко (ввиду кратковременности вирусемии) возможно заражение через кровь и при половых контактах.
4. Помимо желтушной формы при гепатите А также выделяют инаппарантную, субклиническую, безжелтушную (как в данном случае), стертую и фульминантную. Критерии тяжести вирусного гепатита – симптомы печеночной интоксикации, обусловленные продуктами нарушенного обмена гепатоцитов. Основные проявления печеночной интоксикации: слабость, диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота), геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, рвота “кофейной гущей”), нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью). Для оценки тяжести болезни в качестве вспомогательных критериев можно использовать и лабораторные показатели: протромбиновый индекс и уровень гипербилирубинемии (последний – только при типичных цитолитических формах). Протромбиновый индекс не изменяется при легкой степени тяжести, снижен до 70-60% при среднетяжелой, до 50% и ниже при тяжелой.
5. Дифференциальный диагноз надо проводить с безжелтушными формами других острых вирусных гепатитов (В, С, D, Е), а также с ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, ПТИ) в связи с диспепсическим характером начального периода болезни в данном случае.
6. В данном случае можно ограничиться базисной терапией (режим – постельный, стол №5, обильное питье – до 2-2,5 л/сут.). Лечение на дому возможно ввиду легкой тяжести заболевания при условии соблюдения противоэпидемического режима.
7. Выписка – по клиническим показаниям (отсутствие жалоб, объективных и лабораторных сдвигов); допускается выписка при следующих состояниях: изолированные жалобы (астения, диспепсия) либо изолированная гепатомегалия (+ 1-2 см), либо изолированная гипербилирубинемия (не > 35 мкмоль/л), либо изолированный цитолиз (до 2-3 норм по АлАТ).
8. Исходы гепатита А: полное выздоровление, затяжная реконвалесценция, затяжное течение, остаточные явления (астения, диспепсия, дискинезия ЖВП, гепатофиброз, синдром Жильбера), летальный исход. Постинфекционный иммунитет у подавляющего числа реконвалесцентов – пожизненный, определяется циркуляцией в крови анти-HAV IgG; повторные случаи заболевания – исключительная редкость.
9. Все переболевшие гепатитом А подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе до 6 мес. Пациенты, у которых при первом контрольном обследовании (в течение 1 мес. после выписки) клинико-лабораторное показатели нормальные продолжают наблюдаются в КИЗе через 3 и 6 мес. При значительных или нарастающих клинико-лабораторных отклонениях, обострении и рецидиве – повторная госпитализация. Снятие с учета – через 6 мес. после выписки из стационара при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При сохраняющихся клинико-лабораторных изменениях наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.
10. Основными профилактическими мероприятиями при гепатите А, как и при других кишечных инфекциях, являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя. Важное значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Ранняя диагностика больных гепатитом А в преджелтушном периоде, основанная на выявлении гепатомегалии и повышении активности АлАТ, способствует предотвращению заражения окружающих. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. За контактными устанавливается наблюдение в течение 35 дней. Контактным лицам в течение первых 14 дней после возможного заражения показана иммуноглобулинопрофилактика (пассивная иммунизация). Для этих целей внутримышечно вводят 1,5 мл 10% нормального человеческого иммуноглобулина. Для создания активного иммунитета против гепатита А применяют живые и инактивированные вакцины, которые вводят двукратно в/м с интервалом 1 мес. Защитный иммунитет сохраняется до 10 лет.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача № 1
«Скорая помощь» в приемное отделение инфекционной больницы доставила больного А., 12 лет, на 5-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту и разжиженный стул.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3,0 см, болезненная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Моча темная.
Из эпидемического анамнеза: больной отдыхал в Турции, пил некипяченую воду, сырую воду, ел плохо промытые фрукты и овощи.
Ситуационная задача № 2
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При осмотре самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.