Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение. Status typhosus.
Диагноз эпидемического сыпного тифа выставлен на основании острого начала заболевания, и длительной лихорадки, сопровождающейся сильной головной болью, сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардией и гипотонией. Характерными для сыпного тифа являются специфические симптомы Киари-Авцына (на переходной складке конъюнктивы - энантема багрово-фиолетового Розенберга-Винокурова-Лендорфа (у основания небного язычка - энантема в виде точечных иияний), Говорова-Годелье (дрожание языка при его высовывании), экзантема (обильная, полиморфная, розеолезно-петехиальная, появившаяся на 6-й день болезни, расположенная на коже живота и внутренних поверхностях предплечий), гепато-, спленомегалия. На 7-й день болезни у больной развился сыпнотифозный статус (признак очень тяжелого течения инфекции), сопровождая зрительными галлюцинациями.
2. Показания к госпитализации: госпитализируется по эпидемическим и клиническим показаниям (тяжелое состояние)
3. Дополнительное неспецифическое обследование:
- OAK (ожидаем умеренный лейкоцитоз или тенденцию к нему, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопению, тромбоцитопению, ускорение СОЭ);
- ОАМ (ожидаем наличие протеинурии, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты, лейкоциты в небольших количествах);
- ЭКГ (возможно обнаружение миокардита: уменьшение общего вольтажа зубцов, удлинение интервала PQ, расширение и зазубренность комплекса QRS, уплощение или отрицательный характер, могут быть предсердные и/или желудочковые экстрасистолы, высокий систолический показатель);
- рентгенография легких в двух проекциях (проводим для исключения пневмонии);
Специфическое обследование:
- для этиологического подтверждения клинического диагноза проводим серологическое обследование на 5-7 день болезни: РПГА (диагностический титр 1:1000 и выше, преимущественно за счёт Ig M), РСК (диагностический титр 1:160 и выше), ИФА, н-РИФ; более значимым для подтверждения инфекции является динамическое (в течение 7-10 дней) нарастание титров антител в 4 и более; высокоинформативным методом специфической диагностики является ПЦР;
- для исключения других причин длительной лихорадки у данной больной проводим специфическое исследование на другие инфекционные заболевания (брюшной тиф, сепсис, малярию, бруцеллёз, клещевой сыпной тиф, туберкулез и др.); при необходимости исключаем неинфекционную патологию (онкологические, гематологические, ревматологические и др. болезни).
4. Дифференциальный диагноз сыпного тифа в начале заболевания проводим с гриппом, в разгара - с брюшным тифом, клещевым сыпным тифом, лекарственной болезнью, трихинеллёзом, различными эритемами, орнитозом и пр.
- в начальный период сыпной тиф похож на грипп (по острому началу болезни, характеру жалоб, некоторыми объективными данными - гиперемией лица, шеи, инъекцией сосудов склер и конъюнктив, тахикардией, гипотонией); но при этом грипп отличается от сыпного тифа (более острым началом болезни, резкой слабостью с первых дней, наличием постоянной потливости, отсутствием одутловатости лица, его амимии, специфических симптомов Киари-Авцына, Розеберга-Винокурова-Лендорфа, Говорова-Годелье); при гриппе не бывает розеолезно-петехиальной сыпи, гепато-, спленомегалии, головная боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и височных областях; для гриппа характерная также боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими; при сыпном тифе отсутствует катаральный синдром (ринит, трахеит, бронхит)
- при брюшном тифе в отличие от сыпного тифа характерны бледность кожи, общая адинамия, вялость; язык уплощен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике; часто отмечается брадикардия с дикротией пульса; обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее увеличение печени и селезенки; сыпь скудная, розеолезная, появляется не ранее 8-го дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях живота, с последующими подсыпаниями; в крови лейкопения с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения
- дифференциация сыпного тифа и клещевого сыпного тифа, встречающегося в районах Сибири и Дальнего Востока, основывается на характерных симптомах: наличие у большинства больных первичного аффекта на месте укуса клеща, представляющего собой плотный инфильтрат коричневого или бурого цвета до 1,5 см в диаметре с возможным некрозом в центре, регионарного лимфаденита, развивающегося почти одновременно с первичным аффектом розеолезно-петехиальная сыпь при клещевом сыпном тифе более яркая, распространена по всему телу, появляется рано - на 2-4 день болезни.
а) строгий постельный режим (весь лихорадочный период + 4 дня нормальной температуры, с постепенным его расширением)
б) стол общий или №4 (щадящая молочно-растительная диета)
в) этиотропная терапия (левомицетина гемисукцинат-50 мг/кг/в.в - 4 р./сут. После стабилизации состояния - тетрациклин внутрь по 0,3-4 р./сут.; длительность - весь лихорадочный период + 4-5 дней нормальной температуры).
г) патогенетическая терапия:
- дезинтоксикация (в/в раствор 5% глюкозы в/в 200-400 мл с аскорбиновой кислотой, раствор NaCl 0,89% 200-400 мл; общий объем жидкости ограничиваем до 75% физиологической потребности из-за опасности развития отека-набухания головного мозга)
-дегидратация с целью профилактики отека-набухания головного мозга (маннитол в/в 20% 1,0 г/кг массы тела, альбумин в/в 20% 200 мл)
- для снижения проницаемости ГЭБ и для профилактики ИТШ (преднизолон в/в 1-3 мг/кг + раствор 5% глюкозы в/в)
- гипотермия головного мозга
- антиоксиданты (а-токоферола ацетат, аевит) –кислородотерапия
д) симптоматическая терапия
е) лечение делириозного синдрома (седуксен в/м 0,5% 2 мл, дроперидол в/м 0,25% 2-5 мл)
6. Критерии выписки, диспансеризация:
Выписываем больную при условии полного клинического выздоровления не ранее 12 дня нормальной температуры. Больничный лист оставляем открытым, возможно его продление дополнительно на 10-15 дней. Если у больной будут иметь место выраженная астенизация, обострение сопутствующих хронических заболеваний больничный лист может быть продлен до 30 дней. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами сыпным тифом не проводится. Однако все из них берутся на специальный учет врачом-инфекционистом поликлиники по месту жительства, т.к. у некоторых из них впоследствии возможно развитие болезни Брилля.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Больной М,. 36 лет, поступил в инфекционную больницу на 5-ый день заболевания.
Заболевание началось остро, отмечалась слабость, чувство жара, ломота в мышцах, интенсивная диффузная головная боль, боли в пояснице. Все дни держалась температура 38-39°С, с кратковременным снижением после приема анальгетиков. Тупые постоянные боли в поясничной области отмечаются с 3-го дня болезни, несколько раз была рвота после еды, в день поступления - носовое кровотечение. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в течение последних 3-х недель больной жил на базе отдыха, ходил в лес, купался, ловил рыбу.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо одутловато, мелкие геморрагии в подмышечных областях. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-120/65 мм.рт.ст. Живот немного вздут, умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см, чувствительна при пальпации. Поколачивание по пояснице резко болезненное с обеих сторон.
Лабораторные данные:
ОАК: Эритроциты - 5,2х1012/л, Нв - 120г/л, Лейкоциты - 7,8х109/л, Эозинофилы - 0, Палочкоядерные – 4%, Сегментоядерные – 82%, Лимфоциты – 10%, Моноциты – 3%, Юные – 2%, СОЭ - 18мм/час.
ОАМ: удельный вес - 1001, белок - 4,0г/л, Лейкоциты - 15-18 в п/зр, Эритроциты - 25-30 в п/зр, гиалиновые цилиндры -5- 8 в п/зр, зернистые - 4-6 в п/зр, клетки почечного эпителия. Суточное количество мочи - 300 мл.
Больная М., 35 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами на периодические ознобы, высокую температуру, обильное потоотделение. Отмечает головную боль, слабость. Из анамнеза установлено, что 3 недели назад попала в автомобильную катастрофу. Лечилась в травматологическом отделении, где неоднократно ей переливалась кровь.
Заболевание началось остро, три дня назад. Утром появился резкий озноб, головная боль, повысилась температура до 39,5°С. Температура держалась 3-4 часа, затем с обильным потоотделением снизилась до нормы. Снижение температуры больная объясняет приемом парацетамола. Через 2 дня, утром, на 3-ий день вновь появился озноб, температура повысилась до 39,8°С. Была вызвана "скорая помощь", больная направлена в инфекционную больницу.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура - 39,3°С. Сознание ясное. Кожа чистая, лицо гиперемировано. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс - 110 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен тонким налетом. Живот мягкий, пальпируется, селезенка на 2 см ниже реберной дуги. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Пальпация умеренно болезненная. Физиологические отправления без особенностей. Менингеальные симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Лабораторные данные:
ОАК: Эритроциты - 3,2х1012/л, Нв - 100г/л, Лейкоциты - 4,0х109/л, Эозинофилы – 2%, Палочкоядерные – 4%, Сегментоядерные – 40%, Лимфоциты – 44%, Моноциты – 10%, СОЭ – 22 мм/ч.
ОАМ: белка нет, единичные клетки плоского эпителия.
Больной М., студент ВУЗа, считает себя больным со вчерашнего дня. С утра почувствовал озноб, затем температура тела повысилась до 39,8°С. Все это время беспокоила сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, костях. Исчез аппетит, тошнило. Рвоты не было. К концу первого дня болезни появилась заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями и чувством першения за грудиной. После приема аспирина самочувствие не улучшилось.
При осмотре состояния больного средней тяжести. Вялый, адинамичный. Температура тела 39,5°С. Отмечается гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив. Дыхание через нос затруднено. Выделений из носовых ходов нет. В зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. Налетов на слизистых нет. На мягком небе - милиарная зернистость, на задней стенке глотки - гранулярная. Лимфатические узлы не пальпируются, В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 102 удара в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нервно-психический статус обычный. Кал и моча не изменены. Менингеальных симптомов нет.
Лабораторные данные:
ОАК: Эритроциты - 4,4х1012/л, Цв.пок. - 1,1, Лейкоциты - 3,5х109/л, Эозинофилы – 2%, Палочкоядерные – 7%, Сегментоядерные – 40%, Лимфоциты – 42%, Моноциты – 9%, СОЭ - 8 мм/час.
ОАМ: уд.вес - 1014, единичные клетки плоского эпителия.