1.Эпителиальные опухоли яичников
Самые частые опухоли яичников у женщин репродуктивного и пожилого возраста (85-90% от всех), в основном представлены кистомами (цистаденомы).
Кистома - истинная опухоль, имеющая одну или несколько полостей, рост происходит за счет пролиферации клеточных элементов капсулы опухоли и накопления содержимого.
В отличие от кист кистомы могут достигать больших и даже гигантских размеров, способны к малигнизации.
Возможные осложнения кистом: перекрут ножки кистомы, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу или полость, инфицирование, малигнизация.
2.Опухоли из соединительной ткани
Фиброид (фиброма) яичника
Опухоль яичника солидной структуры, плотной консистенции, округлой формы, с гладкой поверхностью.
Внешне и на разрезе напоминает узел миомы матки.
Доброкачественная опухоль.
Может сопровождаться асцитом, гидротораксом и гидроперикардом (исчезают после удаления фиброида).
Саркома яичника – крайне редкая, изначально злокачественная опухоль.
3.Опухоли из клеток стромы полового тяжа (гормонопродуцирующие)
эстрогенпродуцирующие (гранулезоклеточная, текома, смешанные);
андрогенпродуцирующие (андробластома, липидоклеточные, смешанные);
продуцирующие эстрогены и андрогены (гинандробластома, опухоль Бреннера).
По характеру могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Характерно солидное строение, в структуре могут быть мелкие кистозные включения. Поражают женщин любого возраста. Особенности клинической картины зависят от того, какие гормоны синтезирует опухоль. Опухоль может быть небольших размеров, но с яркой «клиникой» гиперэстрогении или гиперандрогении.
Эстрогенпродуцирующие опухоли синтезируют в большом количестве эстрогены. Клинические проявления: в детском возрасте – преждевременное половое развитие, в пубертате, репродуктивном возрасте, пременопаузе – аномальные маточные кровотечения, в постменопаузе «омоложение» и маточные кровотечения.
Андрогенпродуцирующие опухоли (андробластома, липидоклеточные). Продуцируют в большом количестве андрогены (тестостерон).
Клиническая картина: дефеминизация (аменорея, бесплодие, гипоплазия матки и молочных желез), вирилизация и маскулинизация (омужествление), СГА:
симптомы гиперандрогенной дерматопатии (гирсутизм – рост волос в андрогензависимых зонах, акне, себорея, алопеция);
признаки вирилизации (снижение тембра голоса, клиторомегалия);
маскулинизация – увеличение мышечной массы и перераспределение жира по мужскому типу.
Женщина может внешне напоминать мужчину. Опухоли возникают в любом возрасте, чаще в первые два десятилетия жизни. Дифференциальная диагностика проводится с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников (андростерома, кортикостерома).
4. Герминогенные опухоли (герминомы) - развиваются из эмбриональных зачатков.
Чаще возникают у детей и подростков (составляют 60-70% всех опухолей яичников в этом возрасте, при этом 30% -35% опухолей злокачественны).
Тератомы (наиболее частые опухоли этой группы). По степени зрелости и дифференцировки различают зрелые тератомы: полостные (дермоид) и солидные; незрелые тератомы (тератобластома). Дермоид – «чудо опухоль».
Дисгерминома (аналогична семиноме яичка) – изначально злокачественная опухоль.
Эмбриональная хориокарцинома
Эмбриональная карционома
Клиническая картина опухолей яичников зависит:
от размеров опухоли;
от характера опухоли (доброкачественная, злокачественная);
от способности синтезировать гормоны (женские, мужские);
от наличия и характера осложнений (разрыв капсулы, перекрут ножки с нарушением питания и развитием некроза, инфицирование, кровоизлияние в ткань опухоли, малигнизация изначально доброкачественной опухоли).
Особенности клинического течения ОЯ:
Могут возникать в любом возрасте.
На ранних стадиях, даже злокачественные опухоли, могут протекать бессимптомно (без субъективных ощущений).
Гормонопродуцирующие опухоли, наоборот, при небольших размерах (до 0,5-1,0 см) сопровождаются яркой клиникой (ППР, НМЦ, маточные кровотечения, развитие СГА).
Симптомы при значительных размерах опухоли: увеличение живота, дискомфорт и ощущение тяжести внизу живота, боли тянущего характера (непостоянные), нарушение функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, запоры); при гигантских размерах (опухоль занимает всю брюшную полость) – одышка, боли в животе распирающего характера.
При осложнениях опухолей (разрыв капсулы, перекрут ножки с нарушением питания и развитием некроза, инфицирование, кровоизлияние в ткань опухоли) – клиника «острого живота».
Диагностика опухолей яичников
Задачи диагностики:
Обнаружение опухоли.
По возможности верификация характера (не всегда удается до операции, иногда только интраоперационно или при гистологическом исследовании биоптата, макропрепарата).
При злокачественной опухоли - определение стадии (окончательно оценка стадии проводится интраоперационно на основании визуальной ревизии брюшной полости, результатах цитологического и гистологического исследований).
Исключение метастатического рака.
Методы диагностики опухолей яичников
Клинические: анамнез (оценка жалоб, факторов риска, перенесенных гинекологических заболеваний и операций, семейного и личного онкоанамнеза); общий осмотр (состояние ЩЖ, МЖ, исследование легких, периферических лимфоузлов); исследование живота (осмотр, пальпация, перкуссия); гинекологическое исследование.
Исследование живота:
Осмотр живота (увеличение, неправильная форма, состояние пупка - возможен метастаз РЯ).
Пальпация живота позволяет: обнаружить наличие объемного образования в брюшной полости и охарактеризовать его (размеры, локализация, форма, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность); выявить увеличение и бугристость печени, инфильтрат в эпигастральной области (инфильтрированный большой сальник).
Перкуссия живота в вертикальном и горизонтальном положении, с изменением положения тела позволяет обнаружить свободную жидкость (асцит), провести дифференциальную диагностику асцита с кистомой гигантских размеров.
Дополнительные методы диагностики проводятся с целью подтвердить наличие опухоли, уточнить ее характер, провести верификацию, определить стадию (при злокачественной опухоли), исключить метастатический характер опухоли яичника и синдром полинеоплазии.
УЗИ органов малого таза и брюшной полости.
Рентгеновское исследование органов грудной клетки (раковый плеврит, метастазы в легкие).
Обследование органов ЖКТ для исключения метастатического рака (ФГДС или рентгеновское исследование желудка обязательны, ректороманоскопия или ирригосокопия - по показаниям).
Кульдоцентез с цитологическим исследованием пунктата.
КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза по показаниям (с оценкой состояния регионарных лимфоузлов).
Фракционное выскабливание матки (при наличии кровяных выделений из влагалища) с гистологическим исследованием соскоба.
Пациенткам до 30 лет – определение бета-ХГЧ и АФП; повышенный уровень характерен для герминогенных опухолей (тератобластома, дисгерминома).
Исследование на онкомаркер СА-125 при возможности (не входит в стандарт), так как низкая чувствительность; более значим для оценки эффективности лечения и прогнозировния рецидивов.
Лапароскопия с биопсией, диагностическая лапаротомия (по показаниям).
Операция – нередко является конечным этапом диагностики (верификация, уточнение стадии).
Вопрос о характере опухоли окончательно решается на основании гистологического исследования (экспресс-биопсия, исследование макропрепарата).
Лечение опухолей яичников – оперативное
В большинстве случаев операция плановая, проводится после полного обследования пациентки.
При возникших осложнениях с клинической картиной «острого живота» показана срочная операция.
При подозрении на истинную опухоль яичника предпочтение отдается лапаротомному доступу (не исключается злокачественный характер опухоли, необходимость выполнения большого объема операции, соблюдение принципов абластики).
После лапаротомии проводится тщательная визуально-пальпаторная ревизия органов малого таза и брюшной полости (желудок, кишечник, печень, большой сальник), висцеральной и париетальной брюшины, дугласа, уточняется наличие асцита. На основании данных ревизии уточняется характер опухоли и определяется объем операции.
Определение адекватного объема операции - наиболее сложная задача, т.к. объем операции зависит от характера опухоли, а характер уточняется интраоперационно на основании визуально-пальпаторной ревизии, в ряде случаев - результатов морфологической экспресс-диагностики, а порой, после операции на основании гистологического исследования макропрепарата.
Общепринятый объем операции при ОЯ:
При доброкачественных опухолях проводится удаление опухоли в пределах здоровой ткани (в молодом возрасте) или яичника целиком, или придатков на стороне поражения.
При злокачественных опухолях:
стандартный объем: экстирпация матки с придатками с обеих сторон, подободочная резекция сальника - оментэктомия; в любом случае следует стремиться к выполнению такого объема операции.
При распространенном процессе, невозможности выполнить указанный объем технически (прорастание тканей) – проводится циторедуктивная операция (удаляется максимально то, что возможно удалить).
При 1 стадии, низком риске рецидива (пограничная опухоль, высокой степени дифференцировки) в молодом возрасте – допустимо выполнение органосохраняющей операции (удаление придатков на стороне поражения, с обязательной пластинчатой биопсией второго яичника, оментэктомией).
При злокачественных опухолях яичников хирургическое лечение дополняется полихимиотерапией, реже - лучевой терапией.
Рак яичников
Актуальность проблемы рака яичников (РЯ)
В России РЯ занимает третье место в структуре рака женских половых органов (незначительно уступает раку тела и шейки матки). В Архангельской области в последние годы РЯ периодически является лидирующей локализацией.
РЯ считается наиболее неблагоприятной локализацией рака женских половых органов в связи с поздней диагностикой (в 70-80% случаев выявляется в III-IV стадии), «агрессивным» течением (быстрый рост, раннее и обширное метастазирование), высокой летальностью на первом году и низкой пятилетней выживаемостью (15-25%) .
Два понятия рака яичников (РЯ):
в «узком смысле» РЯ – злокачественная опухоль яичника эпителиального строения;
в «широком смысле» РЯ – любая злокачественная опухоль яичника.
Классификация рака яичников:
первичный рак яичников;
вторичный рак яичников;
метастический рак яичников;
рак яичников в рамках синдрома полинеоплазии.
Первичный РЯ - изначально злокачественная опухоль эпителиального строения (карцинома, аденокарцинома). Составляет 5-8% в общей структуре РЯ. Сложно диагносцировать на ранней стадии (характерно быстрое распространение при небольших размерах первичного очага).
Вторичный РЯ – результат малигнизации кистомы (цилиоэпителиальной, муцинозной, эндометриоидной), исходно всегда доброкачественных. На вторичный РЯ приходится 80-85% всех случаев овариального рака. Для кистомы яичника при длительном существовании характерна эволюция (доброкачественная, со временем - пограничная, злокачественная). Необходима и возможна диагностика кистом до начала малигнизации!
Метастатический рак яичников – метастазы в яичники рака других различных локализаций (10-15%):
Наиболее часто встречаются метастазы рака органов ЖКТ (рак Крукенберга); метастазы рака МЖ, ЩЖ, легких.
Метастазы возникают в результате распространения рака из первичного очага гематогенным, лимфогенным, имплантационным путем.
Чаще встречается у молодых женщин (до 40 лет).
Двустороннее поражение (раньше возникает в правом яичнике).
В 70% случаев - асцит.
Гистологически структура такая же, как первичной опухоли + «перстневидные» клетки.
Рассматривают как IV стадию (первичный очаг при этом может быть небольших размеров, не давать симптомов).
РЯ как одна из локализаций при синдроме полинеоплазии (первично множественные опухоли, полиорганные неоплазии) – сосуществование у человека двух и более независимых друг от друга новообразований (от 2-3 до 7); возникающих синхронно или метахронно.
Классификация по стадиям РЯ
По системе ТNМ – сложная классификация (для онкогинекологов).
Отечественная классификация МЗ СССР, 1985 (упрощенный вариант):
I стадия – процесс ограничен пределами одного яичника (диагноз как правило устанавливается при морфологическом исследовании предположительно доброкачественной опухоли);
II стадия - двустороннее поражение яичников, вовлечение труб, брюшины матки;
III стадия – диссеминаты на брюшине малого таза, поражение регионарных узлов, сальника, капсулы печени (асцит);
IV стадия – поражение брюшины за пределами малого таза, асцит, прорастание соседних органов, наличие отдаленных метастазов (в паренхиме печени, легких).
Клиническая картина рака яичников
Злокачественные опухоли яичников могут возникать в любом возрасте, вторичный рак – чаще после 40-50 лет. Возрастной пик 50-60 лет.
Для ранних стадий РЯ (I и II) характерно бессимптомное течение.
Возможен симптомокомплекс «малых признаков»: диспептические расстройства, снижение аппетита, неустойчивый стул, запоры, вздутие живота, слабость, недомогание, субфебрилитет, непостоянные боли в животе, ускоренная СОЭ. Пациентки, как правило, обращаются к терапевту, гастроэнтерологу, длительно обследуются. В первую очередь следует направлять к гинекологу!
Наиболее частая жалоба, с которой пациентки обращаются к гинекологу, – увеличение живота, тяжесть в животе, обусловленные асцитом; при активном обращении пациенток в 60-70% случаев выявляется III-IV стадия.
Затем быстро прогрессирует симптоматика, нарастает асцит, дыхательная недостаточность.
Поздние симптомы при РЯ:
постоянные боли в животе - тупые, ноющие, распирающие; могут носить острый характер (перфорация опухоли, нагноение);
боли в грудной клетке и одышка (поражение плевры, раковый плеврит, метастазы в лёгкие);
нарушения функции кишечника в результате сдавливания кишечника конгломератом опухоли, прорастания стенки кишки (запоры, кишечная непроходимость); нарушения мочеиспускания;
клиническая картина отдаленных метастазов;
кахексия на поздних стадиях;
смерть наступает от кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности, метастазов в другие органы, раковой интоксикации.