У жены менструальная функция не нарушена. Яичниковые циклы в основном овуляторные. Трубно-перитонеальный фактор исключен при лапароскопии с проведением хромотубации. При гистероскопии исключена внутриматочная патология, в биоптате эндометрия на 21 день цикла – полноценная фаза секреции. Консультация медицинского генетика – наследственных заболеваний, структурных хромосомных перестроек у супругов не обнаружено.
У мужа показатели спермограммы в пределах нормы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Вероятные причины бесплодия в данном случае.
3. План дообследования.
4. Методы преодоления иммунологического бесплодия в браке.
5. Методы преодоления психогенного бесплодия.
Тема 15. Методы контрацепции
Краткое содержание темы
Контрацепция – мероприятия, направленные на предупреждение зачатия, защиту от случайной беременности – ведущий цивилизованный способ контроля фертильности.
Классификация методов контрацепции, основанная на механизме контрацептивного действия:
1. Барьерные методы.
2. Гормональная контрацепция.
3. ВМК (специальные устройства вводятся в матку и препятствуют имплантации).
4. ДХК (женская и мужская стерилизация) – достигается окклюзией маточных труб,
семявыносящих протоков).
Физиологические методы контрацепции
5. Метод лактационной аменореи.
6. Ритмические методы, основанные на временном воздержании в периоды, «опасные для
зачатия» - периовуляторные дни (календарный, термический, цервикальный,
симптотермальный).
7. Прерванный половой акт.
8. Комбинированные методы контрацепции: мужской презерватив + спермицид;
голландский дубль (мужской презерватив+КОК); голландский тройной метод (мужской
презерватив +КОК +спермицид).
Общие требования к методам контрацепции:
1) Эффективность/ надежность. Характеризуется индексом Перля.
2) Безвредность (отсутствие осложнений, минимум побочных эффектов).
3) Доступность.
4) Комплаентность (приверженность) – определяется процентом пар, применяющих метод
к окончанию года от начала его использования.
5) Обратимость метода – восстановление фертильности (сразу, отсрочено, необратимо
утрачена).
6) Наличие положительных неконтрацептивных свойств (профилактические, лечебные).
По эффективности методы контрацепции делятся на 2 группы:
1) высокоэффективные (ДХК, ГК, ВМК, лактационная аменорея);
2) низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции (берьерные, ритмические,
прерванный половой акт).
Методов контрацепции много, но нет идеальных, в полной мере удовлетворяющих всем требованиям; каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Выбор метода контрацепции должен быть строго индивидуальным, при этом следует учитывать и особенности метода и особенности пары, нуждающейся в контрацепции.
При выборе метода контрацепции следует учитывать:
Возраст женщины (подростковый, репродуктивный, пременопаузальный).
Сексуальное поведение женщины и партнера (рискованное поведение или моногамные отношения обоих партнеров).
Репродуктивный анамнез и репродуктивные планы.
Наличие и характер ЭГЗ и гинекологической патологии.
Особые состояния (послеабортный, послеродовой периоды).
Материальное положение.
Барьерные методы
мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, губки - создают механический барьер на пути проникновения сперматозоидов во влагалище или канал шейки матки;
спермициды (свечи, кремы, влагалищные таблетки, тампоны) – химические вещества, обездвиживают и разрушают сперматозоиды.
Достоинства: доступность, практически безвредность, отсутствие системных эффектов (можно применять при любой ЭГП, после аборта, родов); дополнительный неконтрацептивный эффект – защита от ИППП, от рака шейки матки.
Недостатки: низкая эффективность. Для повышения эффективности необходима информированность и тренинг.
Метод лактационной аменореи – физиологический, не требует материальных затрат, безвредный. Лактация сопровождается физиологической гиперпролактинемией, что поддерживает состояние гипогонадизма (снижение активности фолликулогенеза и стероидогенеза, ановуляция).
Эффективность метода составляет 98% при выполнении 4 условий:
Частое кормление ребенка (дневные перерывы не более 4 часов, ночной перерыв – не более 6 часов).
Молока достаточно, не требуется докорм.
Нет месячных.
С момента родов прошло не больше 6 месяцев.
После 6 месяцев эффективность снижается, необходим другой метод (мини-пили, депо - Провера, норплант, ВМК, ДХК).
Метод ДХК (добровольная хирургическая контрацепция или медицинская стерилизация) – необратимый метод женской и мужской контрацепции.
Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб (перевязка с пересечением, клеммирование, коагуляция). Оптимальный доступ – минилапаротомия, альтернативный – лапароскопический (более дорогой и опасный). Афертильность наступает сразу после стерилизации.
Мужская стерилизация - окклюзия семявыносящих протоков (пересечение, коагуляция) с доступом через два или один срединный разрез (существуют безскальпельные методики доступа). Проще и безопасней женской стерилизации. Выполняется амбулаторно. Афертильность наступает через 10-15 эякуляций (необходим контроль спермы).
Правовые основы.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N 323-ФЗ (ноябрь 2011) . Приказ МЗРФ №121н (перечень медицинских показаний для стерилизации).
Медицинская стерилизация граждан может быть проведена по желанию граждан в возрасте 35 лет и старше или при наличии двух детей и больше, а также по медицинским показаниям (независимо от возраста граждан и наличия детей). Условия проведения ДХК. Информированное заявление или согласие.
Прерванный половой акт – семяизвержение происходит вне половых органов женщины. Метод широко распространен, особенно в католических странах – до 30%.
Главный недостаток – низкая эффективность. ИП 15-20-30. Низкая эффективность, психологический дискомфорт (страх нежелательной беременности, сексуальная дисфункция, нарушения оргазма) не позволяют рекомендовать этот метод для систематического применения. Вместе с тем, рекомендуется информировать молодежь о возможностях и правильной технике метода, что позволит воспользоваться им в экстремальной ситуации, когда другие методы контрацепции недоступны (не лучший, но «запасной вариант»).
ВМК – контрацепция с помощью устройства, введенного в полость матки.
Механизм противозачаточного действия ВМК основан на препятствии имплантации. Существующие теории: теория абортивного действия ВМК как инородного тела, теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов; теория ускоренной перистальтики труб; теория асептического воспаления, препятствующего имплантации; теория ферментативных нарушений в эндометрии.
Типы ВМК (более 50):
Инертные - из полиэтилена, импрегнированного сульфатом бария для рентгеноконтрастности, (петля Липса, «зонтики»); ВОЗ не рекомендует использовать инертные ВМК.
Медикаментозные: содержащие и выделяющие металлы (чаще медь, реже - серебро, золото, платина, комбинация металлов - медь+серебро); гормоновысвобождающие ВМК (внутриматочные рилизинговые системы).
Достоинства метода ВМК: доступность, долгосрочность, высокая эффективность, возможность использования при любой ЭГП, после родов, аборта.
Недостатки метода ВМК – возможные осложнения: перфорация матки (частичная и полная); риск ВЗОМТ (имеет место в период адаптации); не защищают от ИППП, при инфицировании повышают риск восходящей инфекции; НМЦ (гиперполименорея, межменструальные кровомазания, дисменорея); экспульсия ВМС, эктопическая беременность.
Необходима профилактика осложнений (учет противопоказаний, превентивные мероприятия - назначение НСПС, АБ, КОК). Существуют абсолютные и относительные противопоказания к ВМК.
Гормональная контрацепция
Современный, высокоэффективный, обратимый метод контрацепции, обладающий целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов. В настоящее время ГК, в частности КОК, пользуются большой популярность в мире, благодаря следующим достоинствам:
Высокая контрацептивная надежность.
Хорошая переносимость.
Доступность и простота применения.
Отсутствие непосредственной связи с половым актом.
Обратимость (восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев).
Безопасность для соматически здоровых женщин.
Наличие лечебных и профилактических эффектов.
В России – до настоящего времени недостаточно применяют ГК (гормонофобия - традиционная боязнь гормонов со стороны женщины и негативное отношение некоторых врачей).
Гормональные контрацептивы – синтетические аналоги женских половых гормонов. Наиболее популярны комбинированные эстроген-гестагенные препараты, но существуют препараты «чистых» гестагенов. Практическия во всех КОК эстрогенный компонент одинаков – этинилэстрадиол, а гестагенный компонент различный. Появились КОК, в составе которых натуральный эстроген. Таким образом, современные КОК отличаются друг от друга, главным образом, гестагенным компонентом, специфика которого определяет особенности препарата и учитывается при выборе КОК.
Гестагены (в составе комбинированных ГК и «чистые» гестагены):
норстероиды - представители первого поколения (норэтистерон, линестренол); второго поколения (левоноргестрел); третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат); четвертого поколения (диеногест);
производные прогестерона (ЦПА, ХМА, МПА);
производное спиронолактона (дроспиренон).
У всех гестагенов выражен антигонадотропный эффект, что объясняет блокаду овуляции и контрацептивный эффект. Именно гестагенный компонент КОК блокирует овуляцию и стероидогенез в яичниках. Этинилэстрадиол, поддерживая пролиферацию в эндометрии, обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений на фоне приема КОК).
Классификация современных гормональных контрацептивов
Комбинированные э/г препараты: Чистые гестагены
1) КОК (пероральные формы) 1) Пероральные формы:
2) Парентеральные формы - мини-пили (экслютон, чарозетта,
(влагалищное кольцо Нова-Ринг, лактинет)
Пластырь Евра - препараты для экстренной контрацепции
(постинор, эскапел)
2) парентеральные формы гестагенов
- депо-Провера (в/м, 1 раз в 3 месяца)
- норплант, импланон
- влагалищные кольца
Классификация КОК
1) По дозе эстрогенного компонента:
Высокодозные – в таблетке 50 мкг ЭЭ (нон-овлон, овидон) – не рекомендуется для контрацепции (или в исключительных случаях и недолго); применяют для лечебных целей.
Низкодозированные – в таблетке 30-35 мкг ЭЭ (большинство КОК).
Микродозированные – в таблетке 20 мкг ЭЭ: мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, джес, димиа, мирелль (15 мкг) - (препараты для старта).
2) По фазности:
Монофазные КОК– все таблетки в упаковке одинаковы по составу (дозе ЭЭ и гестагенного компонента), принимаются по типичной контрацептивной схеме (21+7).
Трехфазные КОК – в упаковке три вида (три фазы) таблеток, отличающихся по составу и цвету.
3) Классификация КОК по специфике гестагенного компонента:
КОК с левоноргестрелом (ригевидон, микрогинон, минизистон, минизистон 20фем, трирегол, триквилар, тризистон).
КОК с норстероидами 3-го поколения – практически лишены андрогенных свойств: - низкодозированные (марвелон, три-мерси, регулон, фемоден, линдинет 30).
- микродозированные (мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, мирелль).
КОК с норстероидом 4-го поколения – диеногестом (жанин, силует, клайра);
КОК с производными прогестерона, облададают антиандрогенным эффектом: Диане-35 (содержит ЦПА), белара (ХМА). Для женщин с СГА.
КОК с дроспиреноном (ярина, медиана, джес, димиа).
Механизм контрацептивного действия ГК
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
Роль гестагенного компонента:
Подавление ГГЯ системы, овуляции, фолликулогенеза.
Формирование тонкого, непригодного для имплантации эндометрия.
Изменение свойств цервикальной слизи, затрудняющих процессы пенетрации спермиев.
Нарушение процесса капацитации (дозревания) сперматозоидов.
Роль эстрогенного компонента – контроль цикла за счет стимуляции пролиферации эндометрия, восполнение дефицита эстрогенов на системном уровне.
Чистые гестагены
контрацептивный эффект за счет трех последних вышеперечисленных факторов;
подавление овуляции (депо-Провера, мини-пили с дезогестрелом).
Кроме контрацептивного действия, гормональные контрацептивы обладают положительными и отрицательными неконтрацептивными свойствами.
Положительные неконтрацептивные свойства КОК
Лечебный и профилактический эффект в следующих ситуациях:
НМЦ (нерегулярные месячные, гиперполименорея, дисменорея).
Синдром овуляторных (срединных) болей.
ВЗОМТ (уменьшение частоты).
Предменструальный синдром (Ярина, Мидиана, Джес, Димиа).
Эндометриоз (Жанин, Силует, Клайра).
Миома матки.
Симптомы гиперандрогенной дерматопатии (акне, гирсутизм, себорея). Препараты: Диане-35, Ярина, Мидиана, Жанин, Силуэт, Джес, Димиа, Белара + КОК с норстероидами 3 поколения (легкий антиандрогенный эффект).
Функциональные кисты яичников.
Снижение частоты осложнений аборта.
Лечение СПКЯ (Ярина, Мидиана).
Лечение и профилактика ЖДА.
Профилактические эффекты ГК:
Онкопротективный эффект. Снижают риск развития рака эндометрия на 60%, рака яичников – на 40%, колоректального рака – на 30-40%.
Снижают риск возникновения доброкачественных новообразований МЖ.
У женщин, принимающих КОК в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде, смягчаются проявления климакса, снижается риск развития остеопороза.
Надежная защита от внематочной беременности.
Профилактика синдрома резидуального яичника.
Дополнительные полезные свойства КОК:
Возможность переноса менструации на более ранний или поздний срок.
Использование для экстренной контрацепции (метод Юзпе) при отсутствии других специальных препаратов, созданных для этой цели.
Отрицательные неконтрацептивные свойства (побочные эффекты и осложнения)
Осложнения:
Тромбозы и тромбоэмболии (у пациенток с тромбофилией).
Артериальная гипертензия.
РМЖ – относительный риск практически незначимый (1,07).