· фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции;
· гастрит перестройки (кишечная метаплазия эпителия);
· атрофически-гиперпластический гастрит;
· гастрит при анемии Аддисона-Бирмера;
· болезнь Менетрие;
· полипозный гастрит.
Все эти больные подлежат ежегодной эндоскопии с гастробиопсией.
В гастроцентрах и специализированных отделениях должны быть налажены доступные и информативные методики обнаружения НР, что во многом определяет дальнейшую лечебную тактику при ХГ.
Лечение
При обычных, часто встречающихся в практике врача ХГ, медикаментозная терапия в полном объеме проводится редко, лишь в случаях клинически выраженного обострения. При этом главные задачи сводятся к следующему:
1. попытаться воздействовать на слизистую желудка с целью обратного развития анатомических изменений или предотвращения их прогрессирования;
2. устранение основных клинических проявлений заболевания за счет нормализации моторной и секреторной функций желудка;
3. коррекция экстрагастральных нарушений (анемия, кишечная дисфункция, расстройства ЦНС).
В настоящее время установлено, что полное восстановление структуры слизистой оболочки желудка невозможно. Поэтому в соответствии с медицинскими стандартами при ХГ, ассоциированных с НР, в лечебную программу обязательно включают одну из эрадикационных схем. Термин "эрадикация" (истребление) подразумевает короткую, но мощную курсовую (7-10 дней) терапию, после которой в течение 1-3 месяцев НР не должен выявляться специфическими методами. Применение антихеликобактерных средств и, прежде всего, коллоидного висмута (де-нол, трибимол) приводит к частичной редукции гастритических изменений. Этот эффект может быть усилен сочетанием коллоидного висмута с приемом внутрь некоторых, почти не разрушающихся в кислой среде желудка антибиотиков (амоксициллин, кларитромицин, оксациллин, тетрациклин), а также трихопола или фуразолидона (фурагина). Указанная, так называемая тройная терапия, обеспечивает истребление (эрадикацию) НР и значительно повышает как ближайшую, так и отдаленную эффективность этого метода лечения. Де-нол весьма дорогой препарат и не доступен широким слоям населения. Амоксициллин и его аналоги более популярны, считаются наиболее активными антибиотиками, уничтожающими НР. Рекомендуются следующие лекарственные сочетания:
а) фамотидин (квамател) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день;
б) омепразол (омез, зероцид и др. аналоги) 20мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.
И по сей день сохраняет свое значение общий принцип дифференцированной терапии ХГ в зависимости от характера желудочной секреции. С целью подавления усиленной двигательной и секреторной функций желудка используется селективный холинолитик гастроцепин (50 мг 2 р в день). Однако ему не свойственна спазмолитическая активность, которой обладают неселективные холинолитики (атропин, платифиллин, метацин), а также миотропные средства (папаверин, но-шпа, галидор). В случаях выраженного "ацидизма" на фоне гиперхлоргидрии, иногда в сочетании с рефлюкс-эзофагитом оптимальным является назначение Нр-блокаторов всех поколений или омепразола - блокатора протонной помпы в обкладочных клетках. Эти препараты назначают в общепринятых дозах и часто комбинируют с невсасывающимися антацидами (алмагель, фосфалюгель, маалокс, смекта, гастал и др.).
При секреторной недостаточности традиционно прибегают к приему соляной или лучше лимонной (на кончике столового ножа на 1/3-1/2 стакана воды) кислот, а также ацидинпепсина или более концентрированного жидкого пепсидила. Все они принимаются во время или после еды. Необходимо помнить, что заместительная способность указанных средств невелика, а их регулярное применение скорее способствует выделению гастрина и секретина, стимулирующих соответственно остаточную желудочную и панкреатическую секрецию. Неоправданно широко применяются при ХГ популярные полиферментные препараты (фестал, мезим-форте, панзинорм), однако их использование допустимо лишь в редких случаях по специальным показаниям.
Эрозивные формы ХГ имеют сходство с язвенной болезнью, но необходимо принимать во внимание, что у одних больных развитие эрозий обусловлено повышением агрессивных свойств желудочного сока, а у других ослаблением защитных свойств слизистой оболочки желудка. В первом случае дают современные антисекреторные средства (ранитидин и аналоги), а во втором - пленкообразующие и цитопротективные средства (де-нол, вентер, вентрикол и др.). В некоторых случаях целесообразно сочетание этих препаратов: в течение дня вентер по 1,0-3 раза в день за 30 минут до еды (не разжевывая таблетки!), а на ночь - один из Н2-блокаторов или омепразол в общепринятых дозах.
Традиционно важнейшей частью в комплексной терапии ХГ является диета. Давно признано положительною влияние механического, химического и термического щажения желудка. Очень важно регулярное питание (в период обострения - четырехразовое), тщательное пережевывание пищи. Необходимо исключить индивидуально плохо переносимую пищу, продукты. Больным гиперсекреторным гастритом назначают диету №1, исключают употребление сокогонных напитков (черный кофе, крепкий чай, пиво, газированную воду), а также блюда, богатые экстрактивными веществами (наваристые супы, бульоны, уху, кислые щи).
При ХГ с секреторной недостаточностью показана диета № 2, предусматривающая механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. При этом рекомендуется исключить из рациона трудно перевариваемые и длительно задерживающиеся и желудке жирное и жареное мясо, копчености, а также продукты, раздражающие слизистую оболочку: маринады, соления, пряности, кислые блюда, квашеные овощи.
Очень важно, чтобы в период ремиссии заболевания пациенты не "входили в болезнь", не чувствовали себя ущербными людьми, вели полноценный образ жизни и индивидуально расширяли диету в разумных пределах.
В заключении необходимо напомнить, что за исключением антихеликобактерной (этиотропной) терапии ХГ, все остальные медикаментозные воздействия носят сугубо симптоматический характер и существенно не влияют на неуклонно прогрессирующее заболевание. Практические врачи должны учитывать в своей работе весь спектр лечебных возможностей тех или иных препаратов, избегать полипрагмазии, модных лекарств и методик, создающих лишь видимость активного лечения.