Экспериментальные и клинические исследования показали, что лучше снижают боль в суставе препараты с молекулярным весом от 500 тыс. до 4 млн дальтон. Вместе с тем существует предположение, что для достижения эффекта важен не молекулярный вес, а концентрация гиалуроновой кислоты [15]. В отношении нежелательных явлений имеются сведения о том, что применение гиалуроновой кислоты может вызвать обострение артрита (вплоть до псевдосептических реакций), но чаще подобные осложнения развиваются при использовании препаратов с высоким молекулярным весом.
В последние 10 лет обозначился повышенный интерес к использованию ростовых факторов из аутологичных тромбоцитов при их внутрисуставном введении для лечения ОА коленных суставов. Известно, что обогащенная тромбоцитами плазма оказывает регенеративное и противовоспалительное действие на ткани, в т. ч. при ОА.
L. Shen et al. провели систематический обзор и метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований (2017) для оценки эффекта обогащенной тромбоцитами плазмы на боль и функцию при ОА коленных суставов. В метаанализ вошли данные о 1423 пациентах. Исследование показало преимущество обогащенной тромбоцитами плазмы перед внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты, ГК, солевых растворов, озона через 3-12 мес. после последней процедуры [16].
Таким образом, при прогрессирующем характере ОА коленных суставов, когда консервативными методами лечения не удается достигнуть желаемого результата, целесообразно проводить внутрисуставное введение активных ЛС, таких как ГК, гиалуроновая кислота, хондроитина сульфат, обогащенная тромбоцитами плазма. В отношении каждого из перечисленных средств имеются клинические доказательства их эффективности и безопасности.
Возможности применения ЛС Цель®Т и Траумель®С при ОА
Наряду с известными традиционными методами лечения ОА существуют альтернативные воздействия, не получившие статуса доказательности в силу различных причин, в т.ч. из-за сложности организации клинических исследований. К числу таких методов относят терапию биорегуляционными препаратами, которые широко применяется при различных заболеваниях суставов. Комплексные биорегуляционные препараты - это ЛС, получаемые исключительно из компонентов природного происхождения. В настоящее время для их производства используется около 500 видов лекарственных трав. Несмотря на то, что в целом механизм их действия при приеме внутрь малоизучен, экспериментальные исследования позволяют утверждать, что многие из них обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противомикробным действием. В ряде случаев положительный эффект терапии биорегуляционными препаратами был установлен эмпирически.
Пожалуй, особую популярность приобрели ЛС, созданные в Германии несколько десятков лет назад компанией Biologische Heilmittel Heel. В настоящее время для практического применения выпускаются многокомпонентные препараты, получившие название Цель®Т (Zeel®T) и Траумель®С (Traumеel®S), в различных формах: раствор для внутримышечных и периартикулярных инъекций, таблетки и мазь для наружного применения. Эти три лекарственные формы позволяют варьировать схему терапии, адаптируя ее к конкретным обстоятельствам и индивидуальным предпочтениям пациента.
Цель®Т и Траумель®С содержат флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами [17]. Компоненты препарата оказывают влияние на высвобождение макрофагами провоспалительных цитокинов, которые играют ведущую роль в развитии хронического воспаления и ангиогенеза. В эксперименте на животных было показано, что терапия индуцированного артроза препаратом Цель® Т привела к уменьшению эрозий хряща по сравнению с таковыми в контрольной группе. При этом уровень васкуляризации был во много раз меньше, чем в группе сравнения. Цель® Т обладает способностью ингибировать сосудистый эндотелиальный фактор роста [18, 19]. Считается, что эффект многокомпонентных препаратов значительно превышает изолированное действие каждого из ингредиентов за счет явления синергизма.
В литературе имеются ссылки на несколько рандомизированных клинических и наблюдательных исследований, в которых был продемонстрирован клинический эффект Траумель®С при острых травматических повреждениях различных мягких тканей (эпикондилитах, тендинитах), травматическом гемартрозе, синдроме карпального канала, «замороженном плече».
В 2014 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования (MOZArT) с включением 232 пациентов с ОА коленного сустава, средний возраст которых составил 59,5 года [20, 21]. На фоне терапии препаратами Траумель®С и Цель®Т поочередно внутрисуставно на протяжении 3 нед. отмечено достоверное снижение интенсивности боли (на 60%) по сравнению с исходным состоянием, в соответствии с оценкой по шкале WOMAC (А - при осуществлении обычной нагрузки; В - после прохождения 50 футов = 15 метров) (рис. 1).
Комбинированное введение препаратов Траумель®С и Цель®Т оказалось значительно эффективнее плацебо, а клинический эффект сохранялся на протяжении 3 мес. Post hoc анализ показал, что к концу исследования минимально значимой клинической эффективности в группе вмешательства достигли 48,7% пациентов, а в контрольной группе (солевой раствор) -- лишь 32,4% больных с ОА (р = 0,0054).
Заключение
Главным достоинством терапии биорегуляционными препаратами является крайне низкая частота регистрации нежелательных явлений [22-24]. Это дает возможность назначать такие препараты в случаях, когда высоки риски развития побочных эффектов традиционных ЛС, прежде всего НПВП. Выбор в пользу данного класса препаратов может быть связан с предпочтениями самого пациента. В то же время биорегуляционные препараты природного происхождения могут стать дополнительным компонентом комплексного лечения ОА, а не являться только его альтернативой.
Литература
1. Felson D.T. The epidemiology of knee osteoarthritis: results from the Framingham Osteoarthritis Study. Semin. Arthritis Rheum. 1990; 20(3): 42-50.
2. van Saase J.L., van Romunde L.K., Cats A. et al. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48 (4): 271-280.
3. Felson D.T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol. Rev. 1988; 10: 1-28.
4. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000; 43: 1905-1915.
5. Zhang W., Doherty M., Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum. Dis. 2010; 69: 483-489.
6. Van Dijk G.M., Veenhof C., Schellevis F. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 26(9): 95.
7. Kennedy A., Rogers A., Bower P. Support for self-care for patients with chronic disease. BMJ 2007; 335: 968-970.
8. Fransen M., McConnell S., Harmer A.R. et al. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. Br J Sports Med. 2015;49(24):1554-1557.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Percent of US adults 55 and over with chronic conditions. Sept 2009. (Electronic resource).
10. Roman-Blas J.A., Castaneda S., Sanchez-Pernaute O. Combined Treatment With Chondroitin Sulfate and Glucosamine Sulfate Shows No Superiority Over Placebo for Reduction of Joint Pain and Functional Impairment in Patients With Knee Osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2017; 69(1): 77-85.
11. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N. Engl J. Med. 2006; 354: 795-808.
12. Jьni P., Hari R., Rutjes A.W. et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015
13. Goldenberg V.M., Bucwalter J.A. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis and Cartilage. 2005; 13: 216-224.
14. Bellamy N., Campbell J., Welch V. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee Cochrane Systematic Review. (Electronic resource)
15. Gee T.L., Bourne R., Wells G.A. et al. Comparison of two different weight intra-articular injections of hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis. Hippocratia. 2016; 1: 26-31.
16. Shen L., Yuan T., Chen S. et al. The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J. Orthopaed. Surg. Res. 2017; 12(16): 1-12.
17. Porozov S., Cahalon L., Weiser M. et al. Inhibition of IL-1в and TNF-б secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel S. Clin Dev Immunol. 2004; 11(2): 143-149.
18. Heine H., Andrд F. The antiinflammatory action mechanism of an antihomotoxic composite remedy. Arztezeitschrift fur Naturheilverfahren. 2002; 43: 96-104.
19. Schneider C. Traumeel -- an emerging option to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of acute musculoskeletal injuries. International Journal of General Medicine, 2011; 4: 225-234.