Цель коррекции: снятие острых суицидальных симптомов, осознание и проработка травмирующих событий, актуализация внутренних ресурсов пациента, овладение навыками саморегуляции и адаптации.
Задачи коррекции: установление эмпатического контакта, получение развернутой информации о причинах, мотивах суицидального поведения; проведение диагностического обследования; осознание пациентом событий, влияющих на принятие решения о суициде, анализ действующего стрессора, анализ отношений пациента с собой и окружающим миром, выявление внутренних ресурсов пациента, освоение навыков адаптации к стрессовым воздействиям, развитие адаптивных установок, развитие и совершенствование саморегуляции, освоение методов релаксации, коррекция жмоционально-личностной сферы, самооценки,.
Принципы взаимодействия с пациентом: установление эмпатического контакта, отношений доверия и взаимопонимания; применение активного слушания; отсутствие критики и осуждения в сторону системы ценностей пациента, проявлять внимательность и открытость к его состоянию; побуждение пациента к поиску альтернативных выходов решения ситуации; отсутствие споров, отговоров от суицида, взамен – принятие, но несогласие с позицией; отсутствие обесцениваний, высмеиваний, проблем, навязывания пациенту чувства вины и навязывание позитивного решения; сохранение состояния спокойствия и твердой уверенности.
Форма проведения: индивидуальные занятия.
Частота занятий: первые несколько сессий до снятия острых симптомов – как можно чаще, 2-3 раза в неделю; последующие – реже, до 2 раз.
Цель встречи: установление эмпатического контакта, определение целей и задач общей работы путем диагностики и выявления суицидальных факторов, формирование у пациента надежды на улучшение ситуации.
Содержание: возможна необходимость дать страдающему от одиночества и невнимания пациенту возможность выговориться в ходе беседы, «излить чувства». Необходимо выслушивать их без сомнения и критики, с применением навыков активного слушания, и в ходе рассказа собирать анамнез и необходимую для дальнейшей работы информацию, к примеру, о склонностях и интересах личности, личностных особенностях, значимых лицах, наличии/отсутствии религиозных факторов, зависимости от общественного мнения, озабоченности собственным здоровьем и видом и т.д. – в дальнейшем возможна актуализация полученной информации в качестве антисуицидальных факторов. Важно выяснить степень ясности сформированного пациентом суицидального плана. При застопорении изложения испытуемого возможно аккуратное, без настаивания, задавание наводящих вопросов.
Диагностика: в ходе первой сессии необходимо выяснение типа суицида (истинного, демонстративного, аффективного), выделение факторов суицидального риска пациента, в том числе факторов текущего состояния (наличия фантазий о смерти, высказываний, депрессии, степени боли и безнадежности, чувств вины, обиды, страха, субъективной тяжести стрессора, наличия/отсутствия поддержки, состояния отношений с близкими людьми (факт недавних потерь/кризисов), склонности к алкоголизму или наркомании, степени готовности пациента принять помощь). Необходимо получение информации о мотивах суицида, оценка риска суицида, реакций на стресс, оценка уязвимости пациента, анализ его внутренних и внешних ресурсов, степени адекватности восприятия окружающей реальности.
Возможен выбор из ряда тестовых и проективных методик, таких как:
Шкала безнадежности (А.Бек)
Опросник суицидального риска А. Г. Шмелёва (модификация Т. Н. Разуваевой)
Методика «Карта риска суицида» (Л.Б. Шнейдер)
Патохарактерологический опросник ПДО (Личко)
Проективная методика «Птица» (Абакарова)
Проективная методика «Несуществующее животное»
Цветовой тест Люшера
Методика «Опросник суицидального риска» А.Г. Шмелев
Методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д.Рассела и М.Фергюсона
В ходе первой встречи необходимо определение основной проблемы, раскрытие суицидоопасного переживания. Необходимо предложение конструктивных подходов и побуждение испытуемого к поиску альтернативных решений ситуации, реалистичных и направленных на укрепление сил и возможностей. В первые встречи важно не давать большого количества советов. Если позволяет время, возможно апеллирование к антисуицидальным факторам, достижениям личности в значимых сферах.
Указывается, что возможно заключение «договора» с пациентом, где совместно формулируется основной запрос, цели и задачи терапии, план по преодолению кризисной ситуации, при необходимости оговаривается сотрудничество с близкими клиента, разделяется ответственность за результат. С пациентом заключают договоренность о том, что в течение определенного времени он не будет предпринимать суицидальных попыток.
В завершение сессии необходимо вселение уверенности в том, что клиент справится со своим состоянием.
Цель встречи: анализ значения стрессора для пациента и антисуицидальных барьеров, снятие ощущение безысходности ситуации.
Содержание: данный этап направлен на овладение ситуацией, формирование и структурирование в сознании пациента картины психотравмирующей ситуации, преодоление исключительности ситуации. Возможно выявление неадаптивных установок личности, способы типичного и неадаптивного реагирования на стрессоры, мысли и представления, вызывающие у пациента чувство безнадёжности. Возможна коррекция этих неадаптивных установок и для начала временная замена их на терапевтические, стремящиеся снизить негативные чувства пациента и повысить собственную уверенность в том, что проблемы разрешимы.
Важно разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения, противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. На протяжении дальнейшей работы возможно исследование воспоминаний суицидента.
Здесь же возможен анализ антисуицидальных факторов и поиск личностных ресурсов, то есть сильных сторон человека, служащих основой его жизнестойкости. За счет внутренних ресурсов (инстинкта самосохранения, уровня развития интеллекта, коммуникативного потенциала, позитивного опыта решения проблем, каких-либо ценных аспектов самости, либо прибегания к обсуждению значимых других, значимой деятельности или делам, в осуществлении которых необходим именно пациент и т.д.) возможно вселение в суицидента уверенности в разрешении ситуации.
Необходимо рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, побуждение пациента к поиску и анализу своих отношений с собой и окружающим миром и к возможным способам эти отношения пересмотреть. Обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы являются важными на данном этапе.
На данном этапе важно выбрать психотерапевтические приемы работы с суицидентом. Возможны элементы гештальт-подхода, телесно-ориентированной терапии, арт-терапии, психодрамы, применение техник релаксации, сказкотерапии и др.
Домашние задания даются по ситуации и в зависимости от ресурсов и состояния личности. Возможно ведение дневника.
Цель встречи: актуализация антисуицидальных барьеров и работа с ценностными и смысловыми ориентациями пациента, продолжение работы с установками пациента.
Содержание: в ходе беседы необходимо формирование способности к самостоятельному выбору и целедостижению. Анализ и обсуждение смысловых ориентаций. Возможна работа с самооценкой, развитие адекватной позитивной самооценки, коррекция личностных недостатков, формирование опыта позитивного отношения к себе.
Важно удостовериться в осознании человеком своих поступков, их причин и следствий. Возможна коррекция плана сессий в соответствии с совместно определенным типом суицидального поведения. Так, при импульсивном парасуицидальном поведении необходимо формирование навыков регуляции эмоций, повышение толерантности к негативным переживаниям, снижение импульсивности и повышение способности к произвольному контролю поведенческих реакций. При истинном суицидальном поведении – изменение суицидогенных установок и неадаптивного атрибутивного стиля, развитие способности к решению проблем и преодоление безнадежности.
Возможно применение методов проработки травматичных событий детства с помощью методов психотерапевтических подходов, например, гештальт-терапии (например, «Двух стульев» - «Вы сидите напротив пустого стула и представляете на нём объект или человека, которые имеют для вас огромное значение (проблему) и начинаете с ним разговаривать. По ходу действия, начинают всплывать все те вопросы, которые вы так хотели задать тому, с кем часто и поговорить невозможно. Затем вам предлагается пересесть на этот стул и вжиться в роль того человека или объекта с которым вы только что общались – и вы начинаете диалог с самим собой»).
Возможно составление режима дня пациента и включение в него пробежки или иных физических занятий, способных погасить агрессивность, упражнения на релаксацию, посещение друзей.
Возможно нахождение «корней» травмирующей ситуации в событиях детства или иного другого периода жизни пациента, которые необходимо будет проработать и отреагировать в ходе встречи.
Цель встречи: работа с эмоциональными состояниями, с состоянием стресса, обучение пациента навыкам овладения своими чувствами, навыкам рефлексии эмоциональных состояний.
Содержание: в ходе сессии возможно применение приемов различных психотерапевтических систем и обучение им испытуемого. Для работы с эмоциями и коррекции импульсивного суицидального поведения необходимы навыки регуляции, успокоения, стрессоустойчивости, которых можно достигнуть с помощью дыхательных техник, практик телесно-ориентированной терапии и, например, фронтально-акцепитальной коррекции (лобно-затылочное упражнение). Ряд упражнений приведены ниже.
«Лобно-затылочная коррекция» (фронтально-акцепитальная коррекция). Одна ладонь кладется на затылок, другая – на лоб. Можно закрыть глаза и подумать о любой негативной ситуации. Глубокий вдох-выдох. Мысленно представить себе ситуацию еще раз, но только в положительном аспекте, обдумать и осознать то, как можно было бы данную проблему разрешить. После появления образной «пульсации» между затылочной и лобной частью самокоррекция завершается глубоким вдохом-выдохом. Упражнение выполняется от 30 секунд до 10 минут.
«Молния». Провести рукой вдоль переднего срединного меридиана от нижней губы к лобковой кости, затем в обратном направлении (расстегивая и застегивая молнию). Затем провести рукой вдоль заднего срединного меридиана от верхней губы к копчику и в обратном направлении (расстегивая и застегивая молнию сзади). Движения проводить вверх-вниз несколько раз. Всегда заканчивать движением вверх.
«Ахилл». Легко ущипнуть одноименными руками оба ахиллова сухожилия, затем подколенные сухожилия мягко погладить несколько раз, сбрасывая в стороны и наружу.
«Уши». Мягко расправить и растянуть одноименной рукой внешний край каждого уха в направлении вверх наружу от верхней части к мочке уха 5 раз. Помассировать участок от сосцевидного отростка за ухом по направлению вниз к ключице – 5 раз.
«Постукивание». Сделать массаж в области вилочковой железы в форме легкого постукивания 10-20 раз круговыми движениями слева направо.
Используемые методы будут разниться в зависимости от человека – так, для некоторых пациентов «банальные» советы о глубоком дыхании и необходимости медитаций покажутся малополезными, и они не будут их выполнять. Поэтому следует прибегнуть к более «нестандартным» методам, которые не «на слуху», по типу фронтально-акцепитальной коррекции.
В ходе беседы возможно продолжение определения причин импульсивного или истинного суицидального поведения.
Цель встречи: работа с самоопределением и жизненными целями, развитие способности видеть перспективу своей будущей жизни, определение мотивов своей жизни.
Содержание: необходимо обсуждение возможных стрессогенных ситуаций и способов их разрешения, обучение суицидента данным способам. Возможно прививание навыков здоровой саморегуляции (с помощью, например, проведения и обучения «медитации осознанности» для понимания и притупления сильных аффективных состояний) и способов совладания с гневом, обидой, фрустрацией (бить подушки, топать ногами, танцевать, рвать бумагу и т.д.). При наличии телесных зажимов терапевт может проработать и их; можно обратиться, например, к гипнотическим методам. Возможно применение аффирмаций и «саблиминалов» - созданием аудиодорожек с аффирмациями к бессознательному. В общем, необходимо показать суициденту огромный выбор способов, благодаря которым можно отрегулировать свое состояние.
Далее необходима работа с самоопределением и жизненными целями, анализ деятельности и интересов личности, склонностей и способностей, определение мотивов и целей, ради которых стоит жить. Это возможно с помощью актуализации антисуицидальных барьеров и методов в ряде терапевтических подходов. Также в середине коррекционной работы важно отметить наличие прогресса – так, острое состояние должно быть снято, и работа должна быть направлена на восстановление адаптации и социальных навыков. Возможно подключение групповой терапии.
Цель встречи: работа с самоконтролем и микросоциальными взаимодействиями.
Содержание: возможно включение тренингов на освоение определенных техник коммуникации и разрешение проблем, чтобы в случае возникновения стрессовых ситуаций в распоряжении пациента были адекватные стратегии преодоления проблем, исключающие самоповреждения и суицидальные действия. Это могут быть тренинги эмоциональной регуляции для преодоления озлобленности и агрессивности (о чем упоминалось в прошлых сессиях), прививание навыков когнитивного контроля, контроль за поведением путем эффективной коммуникации, разрешения проблем и тренировкой чувства уверенности в себе. Импульсивность стоит заменить отрефлексированными действиями путем обучения пациента выдерживать эмоциональный стресс вместо того, чтобы ограждать его от кризисов.
К реабилитации возможно в некоторых случаях привлекать семью и друзей для исключения социальной изолированности и профилактики рецидивов.
Для включения пациента в систему микросоциальных связей и повышения коммуникативной адаптации применяется и групповая терапия. Она способна удовлетворить потребность в социальной коммуникации и сформировать способность к сдерживанию собственных потребностей
Цель встречи: определение эффективности коррекционной работы и наметка дальнейших действий.
Содержание: по прошествии большей части сеансов необходимо проведение повторной диагностики с целью проверки динамики и коррекции дальнейшего плана действий. После диагностики возможно получение обратной связи от пациента о его состоянии, отношениях с собой и миром, и проведение беседы о волнующих пациента событиях с соблюдением принципов терапевтической беседы.
Возможна актуализация уникальности личности суицидента и раскрытия у него понимания своей значимости и неповторимости, совместное с терапевтом осознание и осмысление глубины внутреннего мира и возможных свершений.
Предполагаемым результатом проведенных сессий является снятие острых суицидальных симптомов, сформированная адекватная самооценка, овладение навыками самоконтроля и регуляции и возвращение в привычную систему микросоциальных связей, а также ценностное отношение к жизни и здоровью, ориентация в собственной системе ценностей.
Цель встречи: продолжение коррекции суицидального поведения через обучение овладению навыками саморегуляции и самообладания, стабилизацию социальной адаптации.
Содержание: продолжается использование (при необходимости) предыдущих методик, а также подключаются различные психотерапевтические практики саморегуляции, самоуспокоения и расслабления. Терапевт выбирает их в зависимости от особенностей и структуры личности, а также особенностей проведенной работы. Суициденту разъясняется, что он самостоятельно способен влиять на свои эмоции и состояния через простейшие методы расслабления, такие как занятия любимыми делами, ароматерапия, танцы, пробежки, рукоделие, так и через более сложные: нервно-мышечную релаксацию, идеомоторную тренировку, аутогенную тренировку, сенсорную репродукцию образов. Может быть приведен следующий план сброса напряжения:
Сядьте удобно, если есть возможность, закройте глаза.
Дышите глубоко и медленно.
Пройдитесь внутренним взором по всему вашему телу, начиная от макушки до кончиков пальцев ног (либо в обратной последовательности) и найдите места наибольшего напряжения (часто это бывают рот, губы, челюсти, шея, затылок, плечи, живот).
Постарайтесь еще сильнее напрячь места зажимов (до дрожания мышц), делайте это на вдохе.
Прочувствуйте это напряжение.
Резко сбросьте напряжение — делайте это на выдохе.
Сделайте так несколько раз.
Важно продолжение работы с ценностями суицидента, с раскрытием его потенциала и укреплением антисуицидального барьера.