5. Методы визуальной диагностики

Для диагностики ДЛСС используются стандартная рентгенография, стресс-рентгенография, миелография, эпидурография, дискография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). По мере распространения и доступности, КТ и МРТ становятся стандартными методами диагностики ДЛСС, при этом отпадает необходимость применения инвазивных процедур с использованием контрастных веществ, но многие ветеринарные врачи до сих пор полагаются на данные обычной рентгенографии, основные аспекты которой рассматриваются ниже.

Р ентгенография Наиболее информативной для диагностики ДЛСС является рентгенография в боковой проекции [4,5]. Как правило, отмечаются склероз концевых пластин позвонков, уменьшение ширины МПД, удлинение крестцовой дужки в области каудальной апертуры L7, образование ступеньки с вентральным подвывихом позвонка S1, феномен вакуума, обусловленный накоплением азота в области МПД при его разрыве, и вентральный спондилёз (рис. 4-A) [2]. Отмечаются также аномалии позвонков L7 или S1, промежуточные позвонки или добавочный (восьмой) поясничный позвонок [10]. Обзорная рентгенография может быть полезна для исключения дискоспондилита (рис. 4-Б), травмы (рис. 4-Г) и новообразования с вовлечением костной ткани.  

Миелография Информативность миелографии при ДЛСС остаётся под вопросом, так как её результат зависит от степени расширения дурального мешка (имеющего в своем составе субарахноидальное пространство) в пояснично-крестцовой области. Тем не менее, миелография используется в качестве метода диагностики ДЛСС, однако данный метод нельзя назвать надёжным, так как на основании результатов нормальной миелографии невозможно исключить ДЛСС [48].

Эпидурография Данный метод технически проще, его надёжность выше и побочные эффекты менее выражены по сравнению с миелографией. Контрастное вещество вводится в эпидуральное пространство в пояснично-крестцовой или крестцово-хвостовой области. На снимке видно сужение, девиацию или обструкцию эпидуральной области (контрастной линии). Чувствительность метода можно повысить исследованием с функциональной нагрузкой (сгибание/разгибание) [6] (рис. 5-A, Б).

Дискография В настоящее время считается устаревшим методом, так как прокол диска может запустить дегенеративные процессы. До сих пор прокол МПД чаще всего используется в экспериментальных исследованиях его дегенерации Компьютерная томография Хотя КТ основана на рентгеновском излучении и лучше подходит для визуализации скелета, чем мягких тканей, она позволяет получить намного более высокое контрастное разрешение для мягких тканей, чем обычная рентгенография [5]. Основное преимущество КТ заключается в возможности рассматривать анатомические структуры в любой плоскости (сагиттальной, дорсальной или косой), благодаря реконструкции изображений, полученных с поперечных срезов; возможна также трёхмерная реконструкция. При ДЛСС изображения, полученные при помощи КТ, аналогичны рентгенограммам, но они позволяют рассмотреть мягкие ткани, в том числе нервы, образующие конский хвост, утолщение корешков (позвонок L7 или S1), грыжу по типу Хансен-2, а также гипертрофию связок (жёлтой связки или продольной дорсальной связки) и капсулы суставных поверхностей позвонков (рис. 6). Изображения в поперечной плоскости позволяют оценить состояние межпозвонковых отверстий. Преимущество КТ по сравнению с МРТ заключается в том, что КТ позволяет идентифицировать кальцификацию тканей, например остеофиты и спондилёзные мостики между позвонками, а также отложения кальция в пульпозных ядрах МПД, но чувствительность КТ ниже чем МРТ в плане визуализации мягких т каней, расположенных в спинномозговом канале [2]

Магнитно-резонансная томография МРТ позволяет получить более детальное изображение мягких тканей, расположенных вокруг и внутри спинномозгового канала, а также подробную информацию о дегенеративных процессах, протекающих в МПД. МРТ выявляет с высокой степенью точности грыжи Хансена 1 и 2 типа, а также пролиферативные процессы в жёлтой связке, капсулах межпозвонковых суставов и дорсальной связке. По сравнению с КТ, МРТ обеспечивает более детальное изображение корешков нервов, их смещения или ущемления и потерю эпидуральной жировой ткани (рис. 7). На T1-взвешенных срезах жировая ткань даёт высокую интенсивность сигнала и на снимке окрашена в яркий белый цвет. МПД дают постоянную среднюю интенсивность сигнала, чуть выше сигнала от спинного мозга, корешков нервов и костного мозга (рис. 7). На сагиттальных T2-взвешеных срезах вода даёт сигнал высокой интенсивности и на изображении окрашена в яркий белый цвет. Из-за высокого содержания воды в пульпозном ядре на T2-взвешеных срезах МПД имеют яркий белый цвет. Дегенерация МПД характеризуется отсутствием воды в пульпозном ядре и, соответственно, снижением интенсивности сигнала [6] (рис. 7 и 8). Парасагиттальные и поперечные изображения позволяют оценить степень стеноза межпозвонковых отверстий в области L7-S1[9]. У собак с ДЛСС отмечена высокая степень соответствия результатов анализа изображений, полученных при помощи КТ и МРТ, при этом степень соответствия между результатами КТ и МРТ, с одной стороны, и хирургической картиной з аболевания, с другой, несколько ниже [7].

Вспомогательные диагностические методы В исследованиях, связанных с диагностикой ДЛСС, используются электродиагностические методы, такие как электромиография (ЭМГ) [62,63], соматосенсорные вызванные потенциалы [41], а также анализ походки при помощи сенсорной платформы [2,64] и кинематический анализ походки. Эти методы позволяют получить дополнительную информацию, но они бесполезны в плане определения величины и области локализации компрессии нерва и имеют скорее академическую, а не практическую ценность.

5. Дифференциальный диагноз

Наиболее важными аспектами дифференциальной диагностики ДЛСС является исключение других факторов, обусловливающих компрессию конского хвоста, таких как новообразования в области позвоночного столба, травма (перелом/вывих) и дискоспондилит [8]. Результатом спинальной травмы может быть перелом или смещение позвонков (рис. 4-В), а при дискоспондилите (рис. 4-Б) отмечается типичный остеолиз концевой пластины позвонка и остеосклероз, которые можно идентифицировать на обзорных рентгенограммах. МРТ необходима для диагностики новообразований, не затрагивающих костную ткань.

По клиническим признакам другие ортопедические заболевания могут иметь сходство с ДЛСС, наряду с возрастными изменениями и породной предрасположенностью, например разрыв краниальной крестовидной связки, дисплазия тазобедренных суставов, контрактура m. gracilis и m. semitendinosus. Для исключения этих факторов необходимо тщательное ортопедическое обследование. При очевидности неврологических нарушений необходимо исключить дегенеративную миелопатию, заболевание МПД грудного и поясничного отделов, новообразования (например, опухоль оболочки периферического нерва) и выраженный дискоспондилит [27,65].

Диагностика ДПКС затруднена не только по причинам, упомянутым выше, но и потому, что это заболевание развивается преимущественно у немолодых собак, в организме которых довольно часто протекают дегенеративные процессы. Сопутствующие заболевания могут затруднить диагностику и, соответственно, лечение собаки с ДЛСС. Например, если при диагностированном ДЛСС есть подозрение на дегенерирующую миелопатию, целесообразно сначала исключить миелопатию при помощи ДНК-теста, а затем рассмотреть возможность хирургического лечения ДЛСС.

 Выводы

Дегенеративный люмбо-сакральный стеноз (ДЛСС) является наиболее частой причиной боли в пояснично-крестцовой области у собак. ДЛСС характеризуется типичными нейроортопедическими клиническими признаками. В патогенезе данного заболевания важную роль играют дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Современные методы визуализации, такие как КТ и МРТ, в значительной степени способствуют выяснению некоторых аспектов течения заболевания и разработке индивидуальных подходов к его лечению.

 Список литературы

I. Oliver J.E., Jr., Selcer R.R., Simpson S. Cauda equina compression from lumbosacral malarticulation and malformation in the dog. J Am Vet Med Assoc 1978; 173: 207–214.

2. Suwankong N., Meij B.P., Voorhout G., et al. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol 2008; 21: 285–293.

3. Wheeler S.J.. Lumbosacral disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992; 22: 937–950.

4. Koppel E., Rein D. [Lumbosacral instability. The cauda equina compression syndrome in dogs]. Tierarztl Prax. 1992; 20: 637–645.

5. Orendacova J., Cizkova D., Kafka J., et al. Cauda equina syndrome. Prog Neurobiol 2001; 64: 613-637. [6] Tarvin G, Prata RG. Lumbosacral stenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1980; 177: 154–159.

7. Meij B.P., Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 983–1009.

8. da Costa R.C., Moore S.A. Differential diagnosis of spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 755–763.

9. Grevel V. [Lameness of the hindlimbs of the cat]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1989; 102: 253–261.

10. Fletcher T.F., Kitchell R.L. Anatomical studies on the spinal cord segments of the dog. Am J Vet Res 1966; 27: 1759–1767.

18