Размеры и форма. У всех пациентов с сочетанной локализацией жировых подвесок на медиастинальной плевре и в переднем плевральном синусе наблюдались очаги различного размера и формы, что зависело от их расположения. Представленная ниже закономерность сохранялась и при изолированной локализации жировых элементов в этих местах плевральной полости. Жировые подвески на медиастинальной плевре по контуру сердца, как правило, имели округлую, овальную или треугольную форму и примерно одинаковые размеры - 10-15 мм в диаметре (рис. 2а). С увеличением размеров до 20-25 мм их форма становилась более вытянутой, эхоструктура приобретала выраженную дольчатость, увеличивалась передаточная смещаемость при сердцебиении. Жировые подвески в переднем плевральном синусе длиной до 5 см имели вертикально ориентированную вытянутую овальную или грушевидную форму с узким основанием в глубине синуса и краниальным расширением за его пределами (рис. 2б). Единичные жировые подвески большей длины (до 7-8 см при толщине до 1-1,5 см) приобретали характерную булавовидную или лентовидную форму, распространялись из плеврального синуса вверх и плавно смещались при дыхании. Подобную картину мы наблюдали у 12 пациентов, и она не вызвала диагностических трудностей. Метастазы имели округлую или уплощенную форму с широким основанием (рис. 3).
Количество. Жировые подвески на медиастинальной плевре в подавляющем большинстве были множественными, расположенными вплотную друг к другу, местами сливавшимися в единую структуру неравномерной толщины с выраженной передаточной смещаемостью при сердцебиении. Только у одного пациента отмечена единичная крупная жировая подвеска на боковой поверхности левого желудочка. Жировые подвески, исходившие из глубины переднего плеврального синуса, чаще были единичными (у 22 больных), реже - множественными (11 больных), и тогда они располагались по отдельности или в виде скоплений на разном уровне по переднему скату диафрагмы. Метастазы всегда были множественными, хаотично распределенными на разных листках плевры.
Рис. 2. Эхограммы жировых подвесок на медиастинальной плевре по контуру левых отделов сердца (а) и в правом переднем реберно-диафрагмальном синусе (б): жировые подвески (1), плевральный выпот (2), левый желудочек (3), печень (4), легкое (5), диафрагма (6)
Рис. 3. Эхограммы метастазов на диафрагмальной и висцеральной плевре (а) и в правом переднем реберно-диафрагмальном синусе (б): метастаз (1), выпот (2), печень (3)
Выводы
УЗИ грудной клетки является доступным высокоинформативным радиологически безопасным методом дифференциальной диагностики жировых подвесок и метастазов на плевре. Для жировых подвесок характерны локализация в переднем плевральном синусе и/или на медиастинальной плевре по контуру сердца, выраженная передаточная смещаемость при дыхании или сердцебиении, дольчатая среднеэхогенная структура и вытянутая форма с узким основанием, особенно при локализации в переднем ребернодиафрагмальном синусе плевры. Для метастазов характерны различная локализация на двух и более листках плевры, чаще на костальной и диафрагмальной, жесткая фиксация на плевре без передаточной смещаемости, однородная гипоэхогенная структура, округлая или уплощенная форма с широким основанием. Разработанный нами симптомокомплекс позволит избежать диагностических ошибок, особенно гипердиагностики метастазов, и правильно и своевременно определять генез очаговых образований на плевре.
Список литературы
Mathis G. Chest Sonography. Springer-Verlag: Berlin Heidelberg. NewYork, 2008. 242 р.
Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика опухолей лёгких. М.: Издательский дом Видар-М, 2014. 144 с.
Dietrich C.F., Hirche T.O., Schreiber D., Wagner T.O.F. Ultrasonography of Pleura and Lung. Ultraschall in Med. 2003. V. 24. P.. 303-311.
ReiBig A., Gorg C., Mathis G. Transthorakale Sonographie bei der Diagnostik pulmonaler Erkrankungen: ein systematischer Zugang. Ultraschall in Med. 2009. V. 30. P. 438-458.
ReuB J. Sonographie der Pleura. Ultraschall in Med. 2010. V. 31. P. 8-25.
Abouzgheib W., Bartter T., Dagher H. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest. 2009. V. 135. P. 999-1001.
Cardinale L., Ardissone F., Garetto I. Imaging of benign solitary fibrous tumor of the pleura: a pictorial essay. Rare Tumors. 2010. V. 2. № 1. P. 1-4.
Gorg C., Bert T., Gorg K. Contrast enhanced sonography for differential diagnosis of pleurisy and focal pleural lesions of unknown cause. Chest. 2005. V. 128. P. 3894-3899.
Beckh S., Blank W., Kubale R., Mathis G., ReiBig A., ReuB J. Untersuchungsstandart fur die transthorakale Sonographie. Ultraschall in Med. 2006. V. 27. P. 287-288.
Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., Сафонова Т.Д. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте // Патент РФ на изобретение № 2626684. Патентообладатель ГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России. 2017. Бюл. № 22.
Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., Сафонова Т.Д. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований на медиастинальной плевре при плевральном выпоте // Патент РФ на изобретение № 2626685. Патентообладатель ГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России. 2017. Бюл. № 22.