III. Сопутствующие ЛС и анамнез
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР)
Названия ЛС |
Äîçû |
Сроки назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, алле ргия, беременность, вредные привычки)
IV. Меры коррекции НПР
Коррекция применения ЛС, вызвавшего НПР (отметить)
A. Отмена ЛС |
B. Снижение дозы ЛС |
C. Без коррекции |
|
|
|
Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применялись)
Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)
V. Другие особенности клиники, лечения, исход
___________________
Дата заполнения
___________________
Подпись врача
Извещение следует направлять в Региональные центры изуч ения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств:
почтовый адрес: |
103051, Москва, Петровский бульвар, 8 |
телефоны: |
(095) 200-27-91; (095) 434-52-44 |
факсы: |
(095) 209-68-58; (095) 434-02-09 |
