тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка.
При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.
Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.
16. Проекция различных отделов толстой кишки на брюшную стенку.
Сигмовидная кишка – левая подвздошная впадина на границе средней и наружной третей линии соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кишки.
Слепая кишка – правая подвздошная впадина на границе средней и наружной третей линии соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кишки.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки – правый и левый фланки. Поперечная ободочная кишка – ниже границы желудка на 2-3см.
17. Анатомо-физиологические особенности толстого кишечника, учитываемые при пальпации.
Приступая к глубокой пальпации, нужно всегда помнить об анатомических соотношениях брюшной полости, о форме, физических свойствах органов, их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции больного, состояния упитанности, расслабления брюшной мускулатуры.
18.Последовательность пальпации отдельных частей толстого кишечника.
Наиболее приемлема такая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка
сотростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.
19.Методика глубокой пальпации толстого кишечника, четыре момента глубокой пальпации.
Первый момент - установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа.
Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи.
Третий момент - погружение руки вглубь живота. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при каждом выдохе, и доходя до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.
Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка.
В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо сверху вниз (S-образная кишка слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Движения пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
20.Свойства толстого кишечника, определяемые при пальпации.
Пропальпировав кишку, определяют ее локализацию, подвижность, консистенцию,
диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчание при пальпации, болезненность; все эти признаки позволяют судить о наличии или отсутствии патологического процесса.
Патологические изменения, выявляемые при пальпации толстого кишечника:
ограничение подвижности, изменение диаметра, бугристая поверхность, наличие урчания, болезненность.
Причины, затрудняющие проведение глубокой пальпации: выраженный болевой синдром, беременность, асцит, метеоризм.
21. Аускультация.
Кишечная перистальтика.
Шум трения брюшины - у больных с фибринозным перитонитом.
УИРС (задание для самостоятельной работы):
1.Перечислить органы, поражение которых может быть источником возникновения болей в подложечной области.
2.Перечислить основные характеристики болей в подложечной области.
3.Перечислить основные причины возникновения рвоты.
4.Схематично изобразить брюшную стенку и проекцию на ней топографических линий живота.
5.Перечислить возможные причины возникновения болей при заболевании кишечника.
6.Перечислить порядок пальпации различных отделов толстого кишечника и большой кривизны желудка.
7.Перечислить пальпаторные свойства, выявляемые при описании каждого отдела толстого кишечника.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1. Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.
А) Назовите данный симптом.
Б) Перечислите причины его возникновения.
В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.
Задача 2. Больной страдает желудочной диспепсией. А) Перечислите её симптомы.
Б) Дайте их латинское название.
Задача 3. Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка.
А) Объясните, с чем связана изжога.
Б) Укажите, какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах.
Задача 4. У больного отмечается обильная рвота мало изменённой пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений.
А) Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом?
Б) Уточните, в какое время (по отношению к приёму пищи) наступает рвота. В) Дайте определение ранней и поздней рвоте.
Г) Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.