Средства коррегирующей терапии (диуретики, кристаллоиды, препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин).
Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота, викасол, контрикал и др).
Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, группа В, препараты никотиновой кислоты (кордиамин, никотинамид), витамины А и Е — по показаниям, при отсутствии синдрома холестаза).
Регенерирующая терапия — урсофальк, препараты солянки холмовой (лохеин, сплатохолм).
Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), по показаниям.
Осложнения и исходы
Хронических форм заболевания нет, в большинстве случаев происходит полное выздоровление. В 5% случаев формируется постнекротический фиброз. Летальность составляет в среднем 1-5%.
Наиболее опасен ВГЕ во II и III триместрах беременности. При этом во многих случаях течение желтушного периода скоротечно, с исходом в острую печеночную энцефалопатию. Фазы острой печеночной энцефалопатии быстро сменяют друг друга, и больные впадают в глубокую кому. Сильно выражен геморрагический синдром. Смерть плода наступает до рождения. В этой категории больных летальность колеблется в пределах 10-20%, а в некоторых случаях может достигать 40-50%.
Профилактика
Основными мероприятиями при гепатите Е являются санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя. В целях профилактики гепатита Е большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, которая направлена на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов (каналов, рек) для питья, мытья овощей, фруктов. Лицам, выезжающим в эндемичные страны, рекомендуется не употреблять воду из случайных источников, не есть продукты, не прошедшие термическую обработку и т. д. Необходимо соблюдение ветеринарно-санитарных мероприятий: проведение профилактической дезинфекции на свиноводческих фермах перед переводом молодняка в помещения для постоянного пребывания, соблюдения поточности технологического процесса на предприятиях мясоперерабатывающей промышленности, особенно в убойных цехах и цехах первичной обработки туш. Вакцина проходит клинические испытания.
1. История и распространенность гепатита Е. Эпидемиология гепатита Е в РФ на современном этапе.
Расскажите о достижениях медицинской науки в изучении вирусного гепатита Е.
Объясните основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при вирусном гепатите Е.
Какие особенности преджелтушного периода имеет вирусный гепатит Е. Опишите клиническую картину заболевания, современную классификацию?
Какие лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза вирусного гепатита Е.
Указать сроки выделения вируса от больного гепатитом Е, появления специфических антител.
Дифференциальная диагностика гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи.
Расскажите о принципах лечения больных с острым гепатитом Е.
Укажите правила выписки пациентов с острыми гепатитами и диспансерное наблюдение за ними.
Каковы исходы острых вирусных гепатитов А и Е.
Каковы противоэпидемические мероприятия при острых гепатитах А, Е.
Опишите профилактические меры в отношении вирусного гепатита Е, вакцинация против гепатита Е.
1. ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ГЕПАТИТЕ Е:
А) водный
Б) парентеральный
В) половой
Г) через укус комара
Д) от матери плоду
ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА Е ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
А) детей
Б) молодых
В) пожилых
Г) беременных
Д) лиц с отягощенным преморбидным фоном
ДЛЯ ГЕПАТИТА Е ХАРАКТЕРНО:
А) тяжелое течение у пожилых
Б) тяжелое течение у беременных женщин
В) длительное носительство вируса у детей
Г) хроническое течение
Д) связь с гемотрансфузиями
ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) прогрессивное нарастание желтухи
Б) тахикардия
В) изменение цвета мочи
Г) энцефалопатия
Д) увеличение размеров печени
ПРИЗНАКАМИ ЦИТОЛИЗА ЯВЛЯЮТСЯ:
А) повышение билирубина и щелочной фосфатазы
Б) снижение протромбинового индекса и повышение АлАТ
В) повышение тимоловой и снижение сулемовой проб
Г) повышение билирубина и гамма-глобулинов
Д) повышение бета-липопротеидов и холестерина
ПРИЗНАКАМИ ХОЛЕСТАЗА ЯВЛЯЮТСЯ:
А) увеличение АлАТ и снижение холестерина крови
Б) повышение холестерина крови и бета-липопротеидов
В) повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы
Г) снижение протромбинового индекса
Д) повышение билирубина и АлАТ
Какие клинические формы гепатита А относятся к:
типичным
атипичным
А) желтушные
Б) латентная
В) инапарантная
Г) безжелтушная
Д) стертая
8. Какие из перечисленных признаков характерны для:
1) гепатита А
2) гепатита Е
А) острое начало
Б) основной путь передачи - водный
В) основной путь передачи – контактно-бытовой
Г) постепенное начало
Д) с появлением желтухи интоксикация ослабевает
Е) с появлением желтухи интоксикация не снижается
Эпидемиологические особенности:
Гепатита Е
Гепатита А
А) инкубационный период 15 - 45 дней
Б) основной путь передачи - водный
В) осеннее – зимняя сезонность
Г) инкубационный период 30-40 дней (может достигать 65 дней)
Д) основной путь передачи – контактно-бытовой
Дифференциальная диагностика гепатита А проводится со следующими заболеваниями:
в преджелтушном периоде
в желтушном периоде
А)энтеровирусная инфекция
Б) атрезия желчных протоков
В) ОРВИ
Г) инфекционный мононуклеоз
Д) острый панкреатит
Эталоны ответов: 1) А; 2) Г; 3) Б; 4) Г; 5) Б; 6) Б; 7) 1 - А, 2 - Б,В,Г,Д 8) 1 - А,В,Д, 2 - Б, Г, Е ;; 9) 1 – Б, В,Г 2 – А,Д,В 10) 1 - В, Д, 2 – А,Б,Г .
Больной А., 12 лет. Считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 6 дней больной жаловался на слабость, пониженный аппетит, боль в эпигастрии и правом боку, рвоту (1 раз), кашицеобразный стул. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел.
Из анамнеза: госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “желтухой” одноклассника..
Объективно: состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 68 уд./мин. АД = 110/70 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень – на + 1,5 см из-под края ребра по правой СКЛ, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого – отр. с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.
ОАК: Hb = 135 г/л, эр. = 4,5 х 1012/л, ЦП = 1,0, тро. = 250 х 109/л, лей. = 3,4 х 109/л, пал. = 3%, сег. = 37%, эоз. = 1%, лим. = 42%, мон. = 17%, СОЭ = 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 24 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 4 мкмоль/л), АлАТ = 500 ЕД/л, АсАТ = 300 ЕД/л, тимоловая проба = 16 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 170 ЕД/л, ГГТП = 50 ЕД/л.
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Как подтвердить этиологию заболевания?
2. Как произошло заражение?
3. Какие клинические формы заболевания еще выделяют?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Назовите критерии выписки.
Эталон № 1
1. Клинический диагноз «Острый гепатит А, безжелтушная форма, легкой степени тяжести». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»), клиники (острое начало, продромальный период – по диспепсическому типу, синдромы: болевой, гепатомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления). Этиологию заболевания можно подтвердить обнаружением в крови маркеров гепатита А – анти-НАV IgM (ИФА), HAV RNA (ПЦР).
2. Заражение гепатитом А произошло контактно-бытовым путем (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»).
3. Помимо желтушной формы при гепатите А также выделяют инаппарантную, субклиническую, безжелтушную (как в данном случае), стертую и фульминантную.
4. Дифференциальный диагноз надо проводить с безжелтушными формами других острых вирусных гепатитов (В, С, D, Е), а также с ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, ПТИ) в связи с диспепсическим характером начального периода болезни в данном случае.
5. В данном случае можно ограничиться базисной терапией (режим – постельный, стол №5, обильное питье – до 2-2,5 л/сут.). Лечение на дому возможно ввиду легкой тяжести заболевания при условии соблюдения противоэпидемического режима.
6. Выписка – по клиническим показаниям (отсутствие жалоб, объективных и лабораторных сдвигов); допускается выписка при следующих состояниях: изолированные жалобы (астения, диспепсия) либо изолированная гепатомегалия (+ 1-2 см), либо изолированная гипербилирубинемия (не > 35 мкмоль/л), либо изолированный цитолиз (до 2-3 норм по АлАТ).
Задача № 2
Машиной «скорой помощи» в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной К., 15 лет, на 6-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту и разжиженный стул.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3,0 см, болезненная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Моча темная.
Из эпидемического анамнеза: больной отдыхал в Узбекистане, пил сырую воду, ел фрукты.
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Можно ли заподозрить данное заболевание на основании эпидемиологического анамнеза?
3. Каков путь заражения?
4. Какие методы лабораторных исследований необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Обозначьте сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Острый вирусный гепатит Е желтушная форма. Обоснование: прибыл из эндемичного по гепатиту Е района, в продромальном периоде - тошнота, рвота, диарея; при осмотре: желтуха, гепатомегалия.
2. Узбекистан эндемичен по вирусному гепатиту Е.
3. Водный путь передачи инфекции.
4. Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, маркерная диагностика (ИФА), ПЦР.
5. Диспансерное наблюдение в течение 3-6 месяцев.