Материал: 4 - Лечение туберкулеза

Информационная лекция "Лечение туберкулеза"

Принципы леченниятуберкулеза

Основная цель лечения туберкулеза – излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение больного.

Метод лечения туберкулеза называется химиотерапией. Химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени. В основе эффективного лечения туберкулеза лежит неукоснительное соблюдение главных принципов противотуберкулезной терапии.

Основные принципы лечения больных туберкулезом:

Лечение должно быть:

·      Комплексным

·      Комбинированным

·      Оптимально продолжительным

·      Непрерывным

·      Двуфазным

·      Контролируемым

·      С индивидуальным подходом

Комплексное лечение

Сочетание специфического (этиотропного) лечения, неспецифического (гигиенодиетического режима, патогенетического, симптоматического и стимулирующего) ,коллапсотерапевтических методов, хирургических методов.

Комбинированное лечение

· Назначение не менее 4-6 препаратов в начале лечения для больных туберкулезом

· Комбинированная терапия: предотвращает развитие устойчивости МБТ и способствует усиленному действию противотуберкулёзных препаратов (препараты действуют на разные структуры МБТ)

Непрерывное лечение

· Специфическая терапия проводится в течение 6-8 месяцев

· Беспрерывный прием препаратов уменьшает вероятность развития устойчивости МБТ и способствует эффективному лечению

Двуфазность лечения

Интенсивная фаза направлена на угнетение размножения популяции МБТ

·                    Уменьшает и стерилизует зону специфического воспаления.

·                    Лечение проводится ежедневно в стационаре

Поддерживающая фаза воздействуют на оставшиеся МБТ и предупреждают их размножение

Проводится ежедневно или интермитирующим методом амбулаторно

Контролируемое лечение

Цель – обеспечить регулярность приема препаратов

Прием лекарств осуществляется в присутствии медицинского персонала, родственников, социальных работников

Индивидуальный подход

 Основывается на результатах обследования больного и наблюдения за ним в процессе лечения

Учитываются:

• Чувствительность выделенных МБТ к антимикобактериальным препаратам

• Переносимость больным препаратов

• Сопутствующие заболевания

• Возраст, масса тела больного

Классификация противотуберкулезных препаратов

Классификация антимикобактериальных препаратов

В зависимости от активности воздействия на МБТ:

•           I ряда (основные): изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид

•           II ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, гатифлоксацин, спарфлоксациин, моксифлоксацин)

Альтернативный метод группировки противотуберкулезных препаратов

Группа 1 – оральные противотуберкулезные препараты 1 ряда: Изониазид (H), Рифампицин (R), Этамбутол (E),Пиразинамид (Z)

Группа 2 – инъекционные противотуберкулезные препараты: Канамицин (Km), Амикацин (Am), Капреомицин (Cm)

Группа 3 – фторхинолоны: Ципрофлоксацин (Cfx), Офлоксацин (Ofx),Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx), Гатифлоксацин (Gfx)

Группа 4 – оральные бактериостатические противотуберкулезные препараты ІІ ряда: Этионамид (Et), Протионамид (Pt),Циклосерин (Cs), Теризидон (Trz), Парааминосалициловая кислота (PAS), Тиоацетазон (Th)

Группа 5 – противотуберкулезные препараты с неустановленной эффективностью (не рекомендованные ВОЗ для рутинного назначения больным на МРТВ): Клофазимин (Cfz), Амоксоциллин/клавулановая кислота (Amx/Clv), Кларитромицин (Clr), Линезолид (Lzd)

Противотуберкулезные препараты 1 ряда

Изониазид (ГИНК)

• Наиболее активный бактерицидный препарат(1952г)

• Действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне – и внутриклеточно

• Нарушает синтез воска, который входит в состав клеточной стенки и определяет устойчивость МБТ к кислотам

• Снижает синтез эндогенной каталазы, что приводит к прекращению роста и размножения МБТ

• Стимулирует рост грануляционной ткани

• Повышает фагоцитоз

• Способствует рассасыванию очагов и инфильтратов

• Хорошо всасывается в ЖКТ

• Быстро проникает в плевральную полость и казеозные очаги

• Выводится преимущественно почками в течении 24 часов

• Побочное действие - токсическое поражение ЦНС

• Доза-10мг/кг

Рифампицин

• Полусинтетический антибиотик широкого спектра(1963)

• Угнетает активность ДНК-зависимой РНК - полимеразы у чувствительных к нему бактерий

• Оказывает выраженное действие на быстро размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно и внутриклеточно

• Оказывает бактерицидное действие

• При приеме натощак, максимальная концентрация достигается через 2 часа, после приема пищи через 4ч

• Побочные действия - токсический гепатит

• Доза-8-12мг /кг(450-600мг однократно)

• Не совместим с циклосерином

Этамбутол

• Синтетический препарат(1961г)

• Активен только в отношении размножающихся МБТ, расположенных внеклеточно и внутриклеточно

• Оказывает бактериостатическое действие

• Тормозит развитие устойчивости к другим препаратам

• Нарушает липидный обмен и синтез РНК, связывается с ионами магния и меди

• Нарушает структуру рибосом и синтез РНК

• Быстро поглощается МБТ

• Внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде

• Антибактериальный эффект нарастает через 1-2 дня

• Устойчивость развивается относительно медленно

• Побочное действие- действует на зрительный нерв

• Доза -15-20мг/кг

Пиразинамид

• Синтетический препарат(1952г.)

• Высокоспецифический антимикобактериальный препарат.

• Действие наиболее выражено в кислой среде очагов казеозного некроза.

• Эффективен в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ, особенно в течении первых двух месяцев лечения.

• Быстро всасывается ЖКТ и проникает во все ткани и жидкости организма.

• Метаболизм препарата происходит преимущественно в печени

• Побочное действие - гиперурикемия(накопление мочевой кислоты в крови), возможно развитие артралгий.

• Доза-25-30 мг/кг. Утром после приема пищи(1,5-2 гр.)

Категории и схемы лечения

Характеристика и побочное действие противотуберкулезных препаратов 2 ряда

1. Инъекционные. Аминогликозиды (канамицин, амикацин), как и первый представитель этого класса антибиотиков стрептомицин, имеют относительно слабое бактерицидное действие, менее эффективны в кислой среде и внутриклеточно. действие. Основные побочные эффекты – токсическое воздействие на органы слуха и почки. У пожилых людей могут вызывать поражение сердца. Иногда возникают аллергические реакции, в том числе лекарственная лихорадка. Профилактика и лечение: дезинтоксикационная терапия, витамины, десенсибилизирующие, метаболические средства. Противопоказаны при заболевания почек, нарушении слуха, сердечной патологии. Не назначают во время беременности.

Капреомицин не относится к классу аминогликозидов, поэтому не имеет с ними перекрестной резистентности. Однако основные характеристики, побочные действия, показания и противопоказания являются такими же, как и для аминогликозидов. 

2. Фторхинолоны.  Оказывают бактерицидное действие, нарушают процессы синтеза микобактериальной ДНК. Основные побочные действия развиваются со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, плохие сновидения; также могут возникать фототоксичность, тендовагиниты, артропатия, реже - аллергические реакции (сыпь на коже). Относительно быстро развивают перекрестную резистентность между собой. Беременность и кормление грудью являются противопоказаниями к их применению.

3. Етионамид, протионамид: являются производными изоникотиновой кислоты, поэтому по структуре и антимикобактериальным свойствам близки к изониазиду, однако менее активны. Действуют  бактериостатически.  Основные побочные эффекты возникают со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушение функции печени, стоматит, гиперсаливация, металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Тяжелые заболевания печени являются противопоказаниями к назначению этих препаратов.

4. Парааминосалициловая кислота. Действует бактериостатически, нарушает синтез микобактериальной стенки, слабо влияет на МБТ, расположенные внутриклеточно. Бактериостатический эффект препарата развивается только по отношению к микобактериям человеческого типа, практически не влияет на МБТ бычьего типа. Наиболее часто побочные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, понос; возможны также аллергические реакции (крапивница, пурпура, лихорадка, боль в суставах, астматические явления, эозинофилия). Поскольку препарат выводится почками, противопоказанием к его назначению является тяжелая почечная недостаточность.

5. Циклосерин. Оказывает бактериостатическое действие, нарушает синтез клеточной стенки микобактерии. Побочные реакции, в основном,  наблюдаются со стороны нервной системы: головная боль, раздражительность, возбуждение, тревога, нарушение сна, галлюцинации, агрессивность, тремор, спутанность сознания, головокружение. Противопоказаниями являются эпилепсия, депрессия, тревожные состояния или психоз, выраженная почечная недостаточность, злоупотребление спиртными напитками.

6. Тиоацетазон используют очень редко из-за слабой антимикобактериальной активности, перекрестной резистентности с этионамидом и протионамидом, а также из-за развития кожных побочных реакций, которые у ВИЧ-инфицированных лиц протекают в тяжелой форме в виде эксфолиативного дерматита (синдром Стивена-Джонса).

Патогенетическое лечение туберкулеза

Патогенетическое лечение должно отвечать основным целям их применения и оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действие, предупреждать и устранять побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, положительно влиять на процессы заживления и восстановления легочной ткани. Назначение патогенетического лечения улучшает общее состояние больного, нормализует метаболические процессы в пораженных органах и тканях, стимулирует репаративные процессы.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) повышают проницаемость биологических барьеров для лекарств, уменьшают аллергические и токсические реакции на препараты, улучшают их переносимость, ускоряют рассасывание отека, тормозят образование соединительной ткани. Применяют глюкокортикостероиды при высокой активности экссудативного компонента воспаления, например, при экссудативных плевритах, перикардитах, полисерозитах. Возможно их применение и при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, тубменингоэнцефалите.

Показания и противопоказания к глюкокортикостероидной терапии:

Показания:

• Экссудативный плеврит

• Тяжёлые формы туберкулёза(инфильтративная, диссеминированная)

• Туберкулёзный менингит

• Туберкулёз бронха

• Противопоказания:

• Гнойная инфекция

• Беременность

• Язва желудка

• Гипертоническая болезнь

• Декомпенсация сердечной деятельности с НК

• Тромбофлебит

• Тяжелые формы сахарного диабета

• Острый эндокардит 

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол, метандростенолон)  стимулируют клеточный иммунитет, нормализуют белковый обмен. Показаны истощенным больным с тяжелой интоксикацией, нарушениями белкового обмена (гипопротеинемия), анемиями. Применять анаболические стероиды следует совместно с растворами аминокислот для парентерального питания.

Ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол) препятствуют разрушению белков, оказывают противовоспалительное, антиаллергическое действие. Применяют при туберкулезе легких с активными деструктивными процессами в легочной ткани, например при казеозной пневмонии.

Антиоксиданты (тиосульфат натрия, витамин Е) влияют на интенсивность перекисного окисления липидов, за счет чего уменьшается выраженность воспалительной реакции и задерживается избыточное развитие соединительной ткани, улучшают переносимость противотуберкулезных препаратов.

Плазмозамещающие растворы (сорбилакт, реосорбилакт) улучшают реологию крови, оказывают противошоковое, дезинтоксикационное действие, ликвидируют ацидоз. Положительно влияют на иммунитет. Применяют у больных с тяжелой интоксикацией.

Антигистаминные средства (диазолин, алерон, телфаст, кларитин) оказывают антиаллергическое действие на основе блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Применяют при развитии аллергических реакций.

Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон, глутаргин, эссенциале) обладают мембраностабилизирующими свойствами, улучшают метаболизм в  гепатоцитах, стимулируют синтез белков, принимают участие в обмене липидов. Оказывают гепатопротекторное действие. Эссенциале содержит фосфолипиды, регулирующие проницаемость клеточной оболочки. Применяют гепатопротекторы для профилактики и лечения поражений печени, в том числе вызванные приемом противотуберкулезных препаратов.

Режимы лечения

Гигиено- диетический режим

Режим полного (абсолютного покоя) в интенсивной фазе лечения:

• С острым течением процесса

• С тяжелым общим состоянием

• Легочное кровотечение и кровохарканье

• Спонтанный пневмоторакс

• Ранний послеоперационный период

• При тяжелых сопутствующих заболеваниях

Режим относительного покоя (щадящий)

• Постепенный отказ от постельного режима

• Уменьшение времени пребывания в кровати

• Лечебная гимнастика, кратковременные прогулки