Материал: Khirrr

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

1.Эндоскопические и миниинвазивные технологии и перспективные направления в абдоминальной хирургии. Определение понятия. Организация работы. Объем вмешательств. Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. Выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Особенности организации работы: осмотр и манипуляции производят, опосредовано, при помощи видеомонитора, в условиях двухмерного изображения, видимое пространство ограничено, объекты увеличены в несколько раз, положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано, направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки, нет тактильных ощущений, необходимость использования специальной техники. Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций. 2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре. 3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз. 4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически. 5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента. Первая группа ?закрытые? Холецистэктомия, Аппендэктомия, Паховая герниопластика, Ваготомия, Спленэктомия, Адреналэктомия, Резекция толстой кишки. Вторая группа: Ушивание перфоративной язвы, Резекция желудка, Экстирпация прямой кишки при раке. Миниинвазивные техологии- область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры. К малоинвазивным операциям в большинстве случаев относят лапароскопические, эндоскопические и пункционные чрезкожные хирургические операции под контролем УЗИ и КТ, установки стентов в различные сосуды или просвет органов, а так же некоторые другие операции. В последние годы малоинвазивная хирургия развивается по двум основным направлениям — видеоэндоскопическая хирургия и интервенционная радиология — оперативные вмешательства под контролем компьютерной томографии и ангиографии. 2.Заболевания трахеи. Классификация, методы исследования. Пороки развития, диагностика и лечение. Доброкачественные и злокачественные опухоли. Диагностика, лечение. Трахея — непарный трубчатый орган, расположенный ниже гортани и делящийся на главные бронхи, осуществляющий воздухопроводную функцию. Верхний конец трахеи на уровне нижнего края CVI перстнетрахеальной связкой соединяется с перстневидным хрящом гортани. Классификация трахеобронхиальной патологии: 1. Пороки развития: атрезия (агенезия), врожденные стеноз, свищ, киста, дивертикул. 2. Повреждения: ИТ, закрытая травма и ранения, ожоги (ингаляционная травма), ятрогенные повреждения. 3. Функциональные заболевания: экспираторный стеноз (дискенезия трахеи и бронхов). 4. Воспалительные заболевания: трахеиты острые и хронические, специфические и неспецифические. 5. Опухоли: доброкачественные (аденома, папиллома, лейомиома, фиброма и др.) и злокачественные (аденокистозный и плоскоклеточный рак, саркома). 6. Приобретенные стенозы: рубцовые (первичные) и компрессионные (вторичные). 7. Приобретенные дивертикулы. 8. Приобретенные свищи: внутренние (трахеомедиастинальные, трахеопищеводные, трахеоартериальные) и наружные (трахеодермальные). Атрезия (агенезия) трахеи — редкий порок развития, при котором гортань слепо заканчивается, а между легкими имеется «общий бронх», сообщающийся через свищевой ход с просветом пищевода, через который некоторое время осуществляется дыхание. С первых часов жизни ребенка характерны тяжелые дыхательные нарушения. Диагноз верифицируется при срочной ТБС. Новорожденные с атрезией трахеи погибают сразу после рождения. Врожденный стеноз трахеи первичным вследствие сужения просвета трахеи или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными кистами средостения, аномальными сосудами. При первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатая часть, трахея плотная, с деформированными хрящевыми кольцами (ограниченный циркулярный, воронкообразный и распространенный). Диагностика: Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения ребенка. Он усиливается при беспокойстве или кормлении, частые респираторные инфекции. Результаты рентгенографии, РКТ, селективной ангиографии, ТБС, рентгеноконтрастного исследования пищевода. Лечение. При компрессионном стенозе показано устранение основного заболевания, которое обусловило компрессию трахеи. Врожденную внутритрахеальную мембрану удаляют во время видеоторакоскопии (ВТС). При коротком стенозе выполнение ЦиркулярнаяРезекцияТрахеи с наложением анастомоза. При распространенном циркулярном стенозе показана трансторакальная скользящая трахеопластика. Врожденные трахеопищеводные свищи (ТПС) — самый частый порок развития трахеи, который характеризуется наличием патологического сообщения пищевода и трахеи. Диагностика. Характерен симптом Элефанта: при «верхнем» пороке при трансназальной катетеризации воздух с шумом выделяется из носоглотки. При «нижнем» ТПС развивается нарастающая пневмотизация желудка и кишечника. При клапанном: частые пневмонии, кашель во время еды с отхаркиванием пищи. Эзофаго – и трахеоскопия, рентгенконтрастное исследование пищевода. Лечение –оперативное, свищах с атрезией пищевода при диастазе его концов менее 1,5 см выполняют разобщение свища с ушиванием дефекта в трахее и наложением пищеводного анастамоза «конец в конец». Различают дрброкачественные и злокачественные, первичные и вторичные. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи вторичные являются результатом инвазивного роста рака гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, тимуса, лимфатических узлов средостения. Более 50 % доброкачественных опухолей трахеи у детей — папилломы, реже встречаются фибромы, аденомы, гемангиомы. Диагностика: доброкачественные опухоли проявляются сухим кашлем, ощущением ИТ в горле, затруднением дыхания при нагрузке. Возможно внезапное закрытие растущей на ножке опухолью просвета трахеи и развития асфиксии. Проводим эндоскопию бронхов (бронхоскопия), на результатах рентгенэндоскопического и гистологического исследований. ВТБС (видеотрахеобронхоскопия ) позволяет определить локализацию, размеры опухоли, взять биопсию, а РКТ (рентген КТ) — выявить наличие и особенности экстратрахеального роста опухоли. Лечение. Эндоскопическое одно- или многоэтапное удаление доброкачественной опухоли на узкой ножке с помощью электрокоагуляции или лазерной вапоризации эффективно только у 60 % больных. Открытое оперативное удаление доброкачественных опухолей в объеме клиновидной, окончатой или циркулярной резекции трахеи показано при наличии у них широкого основания вследствие угрозы развития неконтролируемого кровотечения или перфорации при эндоскопическом вмешательстве. Эндоскопическое удаление злокачественных опухолей носит паллиативный характер и всегда сопровождается рецидивом, но оно является оптимальным для устранения угрозы асфиксии. Лазерная фотодеструкция с эндостентированием проводится при неоперабельной первичной или вторичной опухоли и рационально при подготовке больного к радикальной операции — ЦиркулярнаяРезекцияТрахеи. При локализации опухоли в пределах одного сегмента проводится ЦРТ шейного или грудного отделов до 6 см с формированием межтрахеального анастомоза. 3.Травматические повреждения трахеи, диагностика. Лечение. Рубцовые стенозы трахеи. Причины. Клиника, диагностика, современные методы лечения. Классификация трахеобронхиальных травм: 1. По этиологии: закрытые, открытые (колотые, колото-резаные и огнестрельные), ятрогенные (инструментальные, интраоперационные). 2. По локализации: в шейном, верхне-, среднегрудном и надбифуркационном отделах. 3. По степени повреждения стенки: полные (краевые, продольные, поперечные) и неполные (только слизистой или адвентиции) разрывы, проникающие и непроникающие ранения. 4. Осложнения: асфиксия, гемофтиз, гемоптоэ, «газовый» синдром, трахеит, медиастенит и др. Диагностика. Пострадавшие жалуются на боль, усиливающуюся при глотании. Припухлость шеи может быть значительной за счет гематомы с развитием нарушения дыхания вплоть до стридора. При полном разрыве или проникающем ранении трахеи в шейном отделе возникает кровохаркание (гемофтиз) и (или) кровотечение в дыхательные пути (гемоптоэ), что сопровождается кашлем с выделением крови, клокочущим дыханием, иногда афонией, и может привести к механической асфиксии на месте происшествия или при транспортировке. Характерно развитие подкожной эмфиземы на шее, гематомы и эмфиземы средостения, пневмоторакса. Диагноз основывается на результатах ФТБС (бронхоскопия) и рентгенологического обследования, или при наружном осмотре «из цервикальной раны при дыхании выделяется пенистая кровь» Лечение: хирургическое - ушивание разрыва трахеи. Доступ определяется локализацией разрыва, после его ушивания следует дренировать средостение через разрез над яремной вырезкой. Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы. Первичная хирургическая обработка раны шеи с ларинго- или трахеорафией, трахеостомия, дренирование плевральной полости и средостения, торакотомия или цервикостернотомия с ушиванием дефектов трахеи, бронхов или циркулярного анастомоза. При обширном ранении шейной части трахеи для обеспечения адекватного дыхания и предупреждения аспирации крови допустимо ввести интубационную трубку в трахею через раневой канал. Рубцовые стенозы трахеи - это патологический процесс, в результате которого нормальные стенки трахеи замещаются на грубую рубцовую ткань, которая суживает просвет дыхательного пути и вызывает нарушение дыхания и одышку. Причины. Пусковым механизмом образования рубцового стеноза трахея является повреждение стенки трахеи. Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия. Клиника. - Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель). - Изменение голоса (осиплость). - Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела. - Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома). Диагностика. Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия. Лечение. Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением. Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование. Можно сделать эндопротезирование, продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза. (противопоказание –трахеомаляция, разрушение трахеи). Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. 4.Спонтанный пневмоторакс. Причины, клиника, диагностика. Лечение. Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями (без нарушения герметичности грудной клетки). Причины. Наиболее частая причина – буллезная эмфизема (БЭ) –вздутие участков легочной ткани с образованием субплевральных пузырей. Причина БЭ – ограниченные воспалительные процессы с нарушением проходимости мелких бронхов. Клниика. В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель, одышка, тахикардия. Диагностика. При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса. Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса. Основными рентгенологическими симптомами СП являются: • отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; • визуализация очерченного края коллабированного легкого; При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы: • тень коллабированного (сдувшееся) легкого; • симптом глубоких борозд (у лежащих больных); • смещение средостения; • изменение положения диафрагмы. Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. Лечение. Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования. Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией ( при малом ненапряженносм, протекаюим без ДН). Плевральная пункция Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев. Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет. Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии. Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной. Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления. При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения. Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии. Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Химический плевродез называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества (тальк), приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. (только при невозможности сделать радикальную операцию.) В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками. При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией. Хир. Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва. (торакотомия – нуждается 5-10% больных): а) ушивание дефектов легочной ткани; б) разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей; в) декортикация легкого и плеврэктомия; г) резекция легкого. 5.Абсцесс и гангрена легкого. Определение понятий. Классификация. Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации. Классификация абсцессов легкого: 1) По характеру течению (и в какой-то мере по временным критериям): - острый; - деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением; - хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии. 2) По клинико-морфологической форме: - острый абсцесс без секвестрации, - острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс») 3) По этиологии: - деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой; - деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой; - деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой; - деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т.д.). 4) По механизму инфицирования: - бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные) - гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические); - травматические; - из пограничных тканей и органов, т.е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный) 5) По распространенности процесса: - одиночные, - множественные, в том числе одно- и двусторонние. 6) По расположению: - периферические, - центральные. 7) По тяжести течения: - легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности; - средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент); - тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией; - крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности. 8) По наличию осложнений: - неосложненные, - осложненные. К осложнениям следует относить: - пиоторакс (эмпиему); - пиопневмоторакс; - пневмоторакс; - флегмону грудной стенки; - плевроторакальный свищ; - аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое; - пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны; - легочное кровотечение; - бактериемический шок; - респираторный дистресс-синдром; - сепсис, септикопиемия; - прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе; - прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром; - синдром полиорганной недостаточности.

Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза. Классификация гангрены легкого: 1) По распространенности: - лобарная; - субтотальная; - тотальная. 2) Односторонняя и двусторонняя. 6.Острый абсцесс легкого. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативные методы лечения. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Осложнения. Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации. Клиника. Жалобы:  повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;  снижение аппетита;  снижение массы тела;  боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием). Физикальное обследование: 1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:  болезненные непродуктивные кашли;  возможно кровохарканье в виде прожилок. При перкуссии над областью абсцесса определяется притупление звука. Аускультативно в этот период отмечается грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. При абсцессах субплевральной локализации прослушивается грубый шум трения плевры. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, иногда гнойная, но без запаха. 2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:  выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом. NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объема полости. Перкуторно часто удается выявить «тимпанит» на фоне притупления легочного звука, «шум треснувшего горшка» и другие полостные явления. При аускультации удается обнаружить участки «бронхиального дыхания», «шум падающей капли». Всегда прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Дианостика. 1 фаза. Исследование крови выявляет лейкоцитоз до 10000- 20000, резкий сдвиг нейтрофиллов влево, появление токсической зернистости нейтрофиллов. СОЭ обычно ускорена до 40- 50 мм в час. Иногда наблюдается небольшое сгущение крови. Исследования мочи могут дать указание на наличие легкого токсического нефрита.  биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;  бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лѐгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%).  Ретнген: - наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);  фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). 2 фаза. уменьшается количество лейкоцитов в крови, несколько замедляется СОЭ.  Рентген: – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.  фибробронхоскопия –после прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»). Диф. диагностика.

Лечение. Консервированное. Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3(цефтриаксон\цефотаксим) поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы. Или Гентамицин (аминогликозид), левофлоксацин (фторхинолоны), меропенем (карбопенмы), флуконазол (грибки). Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. При интоксикации: натрия хлорид, глюкоза. При гипопротеинемии: альбумин, протеин. Оксигенотерапия. Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.), Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.). Хирургическое. Санация трахеобронхиального дерева с последующим направленным эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза). Манипуляция осуществляется ежедневно, а после улучшения состояния – 1 раз в 3-4 дня. - Трансбронхиальное дренирование полости абсцесса (или установка катетера в дренирующий бронх) с помощью бронхоскопа и (или) под контролем рентгенотелевизионного экрана с последующей санацией бронхиального дерева и полости абсцесса, введением антисептиков, протеолитических ферментов и проч. - Трансторакальное дренирование полости абсцесса, направленное на свободную эвакуацию гноя и некротизированных тканей (по Мональди). Применяется у пациентов с «блокированными абсцессами» (не дренирующимися через бронхиальное дерево). Резекция легкого. Лобэктомия, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия. Применяется при развитии осложнений (легочное кровотечение), а также в случае «блокированного абсцесса» с развитием сепсиса. Показания к операции. Санация, показания: диффузно-гнойный эндобронхит, трансформация острого абсцесса в хронический. Противопоказания: легочное кровотечение, поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного. Резекция легкого, показания: • легочное кровотечение; • пиопневмоторакс; • гангрены легкого. Противопоказания: • низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного Осложнения. К осложнениям следует относить: - пиоторакс (эмпиему); - пиопневмоторакс; - пневмоторакс; - флегмону грудной стенки; - плевроторакальный свищ; - аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое; - пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны; - легочное кровотечение; - бактериемический шок; - респираторный дистресс-синдром; - сепсис, септикопиемия; - прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе; - прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром; - синдром полиорганной недостаточности. 7.Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика. Лечение. К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко. Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы. 1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса: а) диаметр полости в легком более 6 см; б) наличие секвестров в полости; в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх); г) локализация абсцесса в нижней доле; д) вялая реакция организма на воспалительный процесс. 2. Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия; б) недостаточное дренирование абсцесса; в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом. Клиника. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов. При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах. При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают. Диагностика. Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие в ней содержимого. Абсцесс легкого можно считать хроническим лишь после того, как сформируется характерная двухслойная стенка остаточной полости, определяемая рентгенологически и томографически. Гипераммониемия и гиперкреатининемия свидетельствуют о тяжелом, запущенном хроническом гнойном процессе, формировании хронической почечной недостаточности вследствие амилоидоза почек (например, при бронхоэктатической болезни). Лечение. Консервированное. Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3(цефтриаксон\цефотаксим) поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы. Или Гентамицин (аминогликозид), левофлоксацин (фторхинолоны), меропенем (карбопенмы), флуконазол (грибки). Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. При интоксикации: натрия хлорид, глюкоза. При гипопротеинемии: альбумин, протеин. Оксигенотерапия. Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.), Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.). У больных с выраженным кровохарканьем или легочным кровотечением целесообразно провести бронхиальную артериографию и эмболизацию расширенных сосудов в области очага поражения. Хронический абсцесс является несомненным показанием к радикальному оперативному вмешательству. Вмешательство следует проводить в фазе ремиссии, а при наличии затяжного обострения – после интенсивного консервативного лечения, максимально купирующего инфекционный процесс. Операция при хроническом абсцессе чаще всего состоит в лобэктомии или билобэктомии, однако в ряде случаев из-за одновременного поражения верхней и нижней долей (чаще всего в области II-VI сегментов) или же наличия распространенных вторичных бронхоэктазий приходится удалять все легкое. При сопутствующей хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии или плевропульмонэктомии. 8.Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Результаты. Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза. Причины. полимикробная инфекция в виде анаэробно-аэробных ассоциаций: I. Анаэробы: - Бактероиды (B. Fragilis B. Melaninogenicus), - Фузобактерии (F. Nucleatum, F. Necropharum), - Анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), II. Аэробы: - Клостридии (Сl. Pneumoniae), - Протей, - Синегнойная палочка (Ps. аureginosa), - Стафилококки ( Staph. aureus, Staph. epidermidis) - Стрептококки (Strep. pyogenes, Strep. viridans et al.) - Энтерококки ( E. avium, E. faetcalis et al.) - Кишечная палочка (Escherichia coli) - Грибы рода Кандида. Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка. Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, синуситы, фарингиты и др. Клиника. Характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое. Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии ихорозно-геморрагического плеврита. Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой - пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более. Диагностика. При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание (высокочастотное, громкое и хорошо резонирует). Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости. Анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам. Бронхоскопия. При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью. Анализа крови. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия). Диф. диагноз. Иногда при анаэробных гангренозных процессах еще до появления обильной мокроты ощущается зловонный запах изо рта. Типично относительно раннее появление обильной зловонной мокроты сероватого цвета, иногда содержащее обрывки легочной ткани, несоответствие обширности поражения легочной ткани умеренным нарушениям общего состояния. При абсцессе с секвестрацией такой частью обычно являются несколько сегментов или доля. Гангрена легкого, как правило, развивается после воспаления, распространяющегося на целую долю, и довольно часто на все легкое, т.е. для гангрены характерно изначально субтотальное или тотальное поражение. При компьютерной томографии для гангрены характерны на фоне инфильтрата обширные, неправильной формы множественные просветления с уровнями жидкости или без них. Четкого отграничения этих полостей от относительно нормальной ткани нет, что нередко приводит к заключению о наличии полисегментарной деструктивной (абсцедирующей) пневмонии. При компьютерной томографии у пациентов с абсцессом с секвестрацией на фоне сохраняющейся обширной инфильтрации выявляется крупная полость (или несколько мелких сливающихся полостей) неправильной формы, с высоко расположенным уровнем жидкости, что может указывать на недостаточное дренирование, или с наличием свободно лежащих или пристеночно фиксированных секвестров. Лечение. Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками. Комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость). Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать резекцию легких в объеме одной-двух долей или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии). Исходы. Гангрена характеризуется летальностью 40% и более. У многих больных возникают показания к вынужденным неотложным вмешательствам, связанным с крайне высоким риском. Лишь у небольшой части больных гангрена трансформируется в абсцесс с секвестарцией, а затем в хронический абсцесс или пневмофиброз (фиброателектаз). Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход. 9.Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация по формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез. Клиника Диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное, заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов (бронхоэктазами), сопровождающимися их функциональной неполноценностью, нарушением дренажной функции и хроническим гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве, перибронхиальном пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого. Классификация. . Классификация бронхоэктатической болезни: 1) По этиологии бронхоэктазов: - врожденные (в сочетании с другими пороками развития: синдром Зиверта-Картагенера – бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом; - приобретенные (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония, бронхит, синуит, туберкулез, травма, аспирация). 2) Этиопатогенетическая классификация : - постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей); - обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей); - ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термические повреждения); - аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационные пневмонии, санационные процедуры); - генетически детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Юинга); - врожденные аномалии – дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость); - первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные расстройства, дисфункция нейтрофилов); - дефицит или аномалии α1-антитрипсина; - хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (идиопатический легочный фиброз, коллагенозы, саркоидоз); - идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит); 3) По распространенности: - локализованные (односторонне поражение); - диффузные (двустороннее поражение). 5) По наличию ателектаза легкого: - без ателектаза; - с ателектазом. 6) Стадии заболевания: - I (начальная); - II (нагноения бронхоэктазов); - III (деструкции). 7) По клиническому течению: - фаза обострения; Этиология. В подавляющем большинстве наблюдений БЭ относится к приобретенным заболеваниям и обусловлена процессами, сопровождающимися локальным нарушением проходимости бронхов вплоть до ателектаза сегментов или доли: пневмонией, бронхитами, корью, коклюшем, гриппом, туберкулезным бронхоаденитом, опухолями. Появлению бронхоэктазов способствуют врожденная или приобретенная слабость структурных компонентов стенки бронхов, расстройство ее моторики, муковисцидоз и кистозный фиброз поджелудочной железы. Патогенез. Клиника. Кашель с гнойной трехслойной мокротой (до 50 мл,при обострении 300-500 мл), Ежедневная продукция слизистогнойной вязкой мокроты, Кашель на протяжении нескольких месяцев и даже лет, риносинусит, одышка, кровохарканье, плеврическая боль. Начальная стадия. Обусловлена несформированными бронхоэктазами и проявляется клиникой бронхита (непостоянный кашель со слизистогнойной мокротой). При компьютерной томографии выявляются цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. Стадия нагноения бронхоэктазов. Обусловлена появлением гноя в бронхах. В фазу обострения заболевания проявляется фактически клиникой острого легочного нагноения. Может быть подразделена на 2 периода: а) заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний; б) заболевание протекает с выраженными симптомами бронхоэктатической болезни: постоянный кашель, с выделением гнойной мокроты до 200 мл/сут, нередко с кровохарканьем; обострения в виде бронхопневмоний 2-3 раза в год; гнойная интоксикация; дыхательная недостаточность; в легких выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов («скрип несмазанной телеги»); Стадия деструкции. Связана с переходом нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза. Может быть подразделена на 2 периода: а) тяжелое течение заболевания с выраженной гнойной интоксикацией: гнойная мокрота до 500-600 мл/сут; часто кровохарканье (у 10-30% больных) и легочные кровотечения (у 10% больных); частично обратимые нарушения функции печени и почек; при компьютерной томографии множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого; Диагностика. а) В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличением СОЭ. При осмотре у больных бронхоэктатической болезнью на руках, реже на ногах обнаруживают пальцы в виде «барабанных папочек». Перкуторно находят умеренный тимпанит, обусловленный наличием сопутствующей эмфиземы легких. Дыхание над пораженным участком легкого жесткое, с бронхиальным оттенком, реже ослабленное с разнокалиберными звучными влажными хрипами преимущественно в нижних отделах легких. В ходе рентгенологического исследования в пораженном участке легкого находят тяжистый легочной рисунок, обусловленный сопутствующим бронхоэктатической болезни перибронхитом. На его фоне обнаруживаются ячеистые просветления и кольцевидные тени, соответствующие расширенным бронхам, а также видны зоны уплотнения легочной ткани. При мешотчатых и веретенообразных бронхоэктазах на бронхограммах выявляется характерная картина множественных полуокруглых теней, как правило, с верхними горизонтальными уровнями жидкости. Это картина т.н птичьих гнезд. Они обрисовываются в виде гроздевидных гнездных скоплений. ральной полости в случае наличия плевральных осложнений. Фибробронхоскопия. Позволяет определить локализацию дренирующего бронха, следить за его состоянием в ходе заболевания и осуществлять ряд лечебных мер. Необходима для забора содержимого бронхов (мокрота, гной из полости абсцесса, бронхо-альвеолярная промывная вода) на цитологическое, бактериологическое исследование, на выявление кислотоустойчивых микобактерий, чувствительность выделенной флоры к антибиотикам, взятие биопсии ткани, обтурирующей просвет бронха. При КТ бронхоэктазы видны наподобие множественных образований разной величины, окруженных высокоплотным ободком и расположенных по ходу бронхов. Иногда полости содержат жидкость и газ. Область локализации бронхоэктазов имеет треугольную форму и ориентирована острым краем к корню легкого. Прилегающие к бронхоэктазам участки легочной ткани обеднены. Степень нарушения дыхательной функции устанавливается с помощью спирографии (рестриктивный тип при неосложненном течении и обструктивный — при сопутствующем бронхите). Диф.диагноз. Инородное тело в дыхательных путях: косточки, мелкие рыбные и птичьи кости, растительные вещества - рентгенография и бронхоскопия. Опухоль: ларингеальный папиломатоз, аденома дыхательных путей, эндобронхиальная тератома и др. Лимфаденопатия корней легких: туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз - КТ, бронхоскопия, диаскин тест Бронхомаляция, кисты бронхов, дефицит образования хрящевой ткани (Williams- Campbell), трахеобронхомегалия (Mounier- Kuhn), трахеоэозофагальная фистула. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карциномы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких. Показания к хир. Лечению. Настойчивые показания к хирургическому лечению возникают при наличии указаний в анамнезе и на момент госпитализации: - рецидивирующего кровохарканья; - легочного кровотечения; - пневмоторакса; - частых обострений заболевания и коротких ремиссиях (невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2-3 лет); - цирроза легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах. В большинстве случаев операция носит плановый характер. Объем операции: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. При ограниченных двусторонних поражениях возможно последовательное (с интервалом в 3-4 месяца) выполнение двусторонних резекций легких. Первым этапом выполняется операция на стороне наибольшего поражения. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычковых сегментов (слева) и средней доли (справа). 10.Острый гнойный плеврит. Определение. Классификация Клиника. Диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания к дренированию плевральной полости. Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) - скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани. Классификация. По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют: А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные. Клиникоморфологические стадии заболевания: экссудативную, фибринозно-гнойную, стадия организации. По возбудителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.; По этиологическому факторы различают: - пара- и метапневмоническую; - вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь); - посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс); - послеоперационная; - вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки). По расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные) вследствие образования шварт; По объему поражения плевральной полости: - тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется); - субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого); - отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой(без свища); б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом(со свищем). По клиническому течению: − протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких; − протекающие с умеренной интоксикацией; − «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного. Клиника. Клиника острой эмпиемы характеризуется внезапным началом со следующим симптомокомплексом: ознобы, гектическая или стойко высокая температура, резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще), нарастающая одышка, цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость. Отмечаются резкие колючие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении, что вынуждает больных принять вынужденное положение (полусидячее с упором рук сзади), избегать лишних движений. Дыхание учащенное и поверхностное, сухой отрывистый кашель, усиливающий боли в груди. Иногда могут быть боли в лопатке, верхней половине живота. исхудание;  потеря аппетита;  слабость; частый сухой, навязчивый, мучительный кашель, в некоторых же случаях (при наличии бронхоплеврального свища) отмечается выделение мокроты или гноя; Диагностика. При осмотре: вынужденное положение больного в постели (или лежит на больном боку, опасаясь повернуться, или, при одышке, находится в полусидячем положении, упираясь руками в постель), отставание грудной клетки пораженной стороны при дыхании; асимметрия грудной клетки за счет увеличения ее с больной стороны; расширение и сглаживание, иногда выбухание межреберных промежутков, особенно в нижних отделах. Голосовое дрожание в области скопления гноя отсутствует или ослаблено. Аускультация: дыхание в месте поражения отсутствуют или резко ослаблено ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;  биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;  общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия. Важное значение имеет пункция плевры, плевральная пункция в 7-8 межреберье которая позволяет выявить характер экссудата, подвергнуть его цитологическому и бактериологическому исследованию. При лабораторном исследовании жидкости из плевральной полости если белка 3%, то экссудат; удельный вес 1014 – экссудат. Лейкоцитоз (обычно выше, чем в периферической крови) с преобладанием нейтрофиллеза – до 90% (экссудат). обзорная рентгенография органов грудной клетки: при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями; КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объѐм планируемого оперативного вмешательства; при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева; бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения; Лечение. Консервативное. Консервативное лечение должно включать ретаболил(произв тестостерона) (50мг), антигистаминные препараты, витамины (макродезы, вит.С до 1,0-1,5 граммов). Парентральрое питание из расчета 30 ккал/кг в сутки. Если инфекция стафилокковая, то показаны активная иммунизация (анатоксин по 0,5мл через 2-3 дня трехкратно) и пассивная – гипериммунная антистафилокковая плазма (200,0 в\в с интервалом в три дня). Показана оксигенотерапия, при нарушении дыхания – трахеостомия, повторные лечебные бронхоскопии, белковые препараты – плазма, альбумин, гидролизаты, аминопептиды, дезинтоксикационная терапия, включая форсированный диурез (манитол 10-20мг). В 60-70% можно лечить пункциями и добиться успеха. Хирургическое. Удаление гноя и санация плевральной полости может быть достигнута двумя способами – пункциями плевральной полости и «закрытым» дренированием (торакоцентез). При пункционном способе санации полости необходимо: - полностью аспирировать содержимое полости при каждой пункции; - промывать полость раствором антисептика до чистого промывного раствора. - после промывания полости создать в ней максимальное разрежение; - вводить в полость перед извлечением иглы суточную дозу эффективного антибиотика. - при наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующего аспирации, состав раствора, «оставляемого» в полости дополняется фибринолитическим препаратом. Показания к дреннированию. 1. Пневмоторакс: 1) первичный самостоятельный, симптомы которого удерживаются 24–72 ч после аспирации воздуха шприцем через канюлю; 2) самостоятельный вторичный или ятрогенный, за исключением больных с небольшим количеством воздуха в плевральной полости — без одышки; 3) напряженный; 4) двухсторонний; 5) с кровотечением; 6) при механической вентиляции; 7) посттравматический с нарушением целостности грудной клетки. 2. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс): 1) вследствие новообразования 2) экссудативный плеврит и эмпиема плевры; 3) хилоторакс; 4) гемоторакс; 5) послеоперационный гидроторакс, напр. после торакотомии, резекции пищевода, кардиохирургической операции. 11.Хроническая эмпиема плевры. Определение понятия. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую. Клиника. Диагностика. Лечение. Хроническая эмпиема плевры – это всегда неизлеченная острая эмпиема плевры. Гнойное воспаление плевральных листков, существующее более 2-3 мес. Причины перехода. Самой частой причиной перехода острого гнойного процесса в хронический является постоянное инфицирование плевральной полости при наличии сообщения ее с очагом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и ребрах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей – бронхоплевральных, плевролегочных. Клиника. При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. Диагностика. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;  биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;  общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия. Поэтому наиболее достоверными критериями сформировавшейся хронической эмпиемы (по данным компьютерной томографии) являются: а) ригидная (анатомически необратимая) толстостенная остаточная полость, в той или иной степени коллабирующая легкое, с бронхиальными свищами или без них; б) морфологические изменения в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого) и тканях грудной стенки. Рентген. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями; КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объѐм планируемого оперативного вмешательства; при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева; бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения; Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого. При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. Иногда больным с хронической эмпиемой приходится прибегать к паллиативной операции – торакостомии с открытой плевральной полостью. Данное вмешательство выполняется пациентам с хронической эмпиемой плевры после лобэктомии и пневмонэктомии при бесперспективности травматичной радикальной операции (ликвидация свища, торакопластика, торакомиопластика) при рецидиве опухоли, крайне низких показателях функции легких, сердца и почек и в качестве паллиативного мероприятия, облегчающего уход за полостью. 12.Хирургия рака легкого. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5- летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%. Рак легких более чем в 95% наблюдений развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и периферические (исходящие из более мелких бронхов). Хирургическое лечение больных злокачественной опухолью легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани. В процессе операции справа – широко открывается правый отдел средостения, чему помогает перевязка дуги непарной вены, обнажается правая и передняя поверхности трахеи (в том числе в области бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный брахиоцефалический ствол аорты, левой – правая полуокружность восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить основной ствол н. вагус. Обязательно удаляется клетчатка переднего средостения с визуализацией проксимального отдела левой брахиоцефалической вены. Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных лимфоузлов, обнажение верхней полуокружности аорты и удалением клетчатки по ходу начальных отделов общей сонной и подключичной артерий. Обязательна перевязка (пересечение) Баталовой связки, что позволяет удалить претрахеальные лимфоузлы, выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. В объем этой операции входит широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего средостении с визуализацией на протяжении левой брахиоцефалической вены. Независимо от стороны операции удаляются бифуркационные, параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки соответствующих сторон. По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами срочного (интраоперационного) и планового морфологического исследований тканей по краю резекции. Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R1) выявлении опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R2) определяемой опухоли в оставшейся части легкого, на органах и структурах средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов. 13.Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Показания к операции. http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/opukholi_sredostenia_i_serdca_pr2018.pdf Опухоли средостения – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам. Классификация. Классификация опухолей и кист средостения 1. Опухоли вилочковой железы (до 10-20%); 2 Нейрогенные опухоли (15-25%); 3. Герминогенные опухоли (15-25%); 4 Лимфоидные опухоли (см. лимфомы) (до 20%); 5. Мезенхимальные опухоли (5-6%); 6. Мезотелиома плевры; 7. Неклассифицируемые опухоли; 8. Другие первичные опухоли и опухолеподобные состояния: а. болезнь Кастельмана (гигантская гиперплазия лимфоузла); б. экстрамедуллярный гемопоэз; в. кисты (5-10%); г. другие неопухолевые заболевания тимуса: 1. эктопия тимуса; 2. гиперплазия тимуса; 3. гистиоцитоз; 4. гранулематоз; 9. Метастатические опухоли.

Т –первичная опухоль; ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ТО – нет доказательств первичной опухоли; Т1 – Опухоль полностью инкапсулирована; Т2 – Опухоль переходит на перикапсулярную ткань; Т3 – Опухоль переходит на соседние структуры такие как:  перикард;  медиастинальная плевра;  грудная стенка;  легкие;  магистральные сосуды. Т4-Опухоль с плевральной или перикардиальной диссеминацией; N-региональные л/узлы: NХ- недостаточно данных для оценки л/узлов; NО-нет региональных метастазов; N1-Метастазы в передние медиастинальные л/узлы; N2- Метастазы в другие внутри грудные л/узлы исключая передние медиастинальные л/узлы; N3 Метастазы в лестничные и надключичные л/узлы. Клиника. В начальных стадиях опухоли средостения протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. У 1/3 больных клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения размера опухоли, давления, смещения и прорастания в соседние структуры и органы развиваются медиастинальные синдромы. одышка, головные боли, синюшность губ, расширенные вены и отечность лица и шеи; -истощение, утомляемость, мышечная слабость; -нарушение сердечного ритма, его замедление или учащение; -повышение температуры тела до 37 оС; -плеврит; -кашель; -боль в грудной клетке и суставах; -кровохарканье; -значительная потеря массы тела – до 15 кг. Диагностика. Физикальное обследование:  ассиметричность грудной клетки;  синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);  цианоз или полнокровие лица (плетора);  тахипное. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях. Рентгенологическое исследование; Неврогенная опухоль - от 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании. Лимфомы - Неравномерное расширение тени средостения с полициклическими контурами, свидетельствующее о наличие конгломератов увеличенных медиастинальных лимфоузлов. Опухоли тимуса - доброкачественная опухоль вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее. Целомическая киста перикарда - от 3 до 20 см. Форма полукруглая или полуовальная. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе. Трепанобиопсия из опухоли средостения. При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек. Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов. Доброкачественные опухоли средостения медленно увеличивается и раздвигает окружающие ткани и органы, но не прорастая внутрь. Кисты представляют собой тонкостенные, округлые образования с жидким содержимым. Различают бронхиальные, перикардиальные. Информативным методом исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет определить его размеры, оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями. КТ. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения. Выполнение МРТ позволяет дифференцировать сосудистые структуры средостения (в том числе сосудистые аномалии) от опухолевого поражения без применения дополнительных методик. осмотр трахеобронхиального дерева — даёт возможность выявить прорастание и обструкцию (сдавление, смещение) трахеи и бронхов. При наличии экзофитного компонента появляется возможность произвести биопсию тканей для цитологической верификации диагноза. При отсутствии прорастания стенки трахеи или бронха, но наличии деформаций, возможна трансбронхиальная (трахеальная) пункционная биопсия. Главная задача ультразвуковой диагностики при злокачественных опухолях средостения – выявление лимфогенных и гематогенных отдаленных метастазов в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлах надключичной, шейной и аксиллярных областей. Показания к операции.

Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения независимо от наличия клиники, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия. Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению:  выраженный синдром сдавления верхней полой вены II-Ш степени (расширения вен шеи, лица, грудной стенки, цианоз, венозное давление свыше 200 мм. рт. ст.);  метастазы в отдаленных органах, исключая надключичные и подмышечные лимфатические узлы;  рентгенологический и эндоскопический выявляемое прорастание опухолью пищевода (необходимо оценить возможность его резекции);  рентгенологические и эндоскопические симптомы прорастания трахеи и главных бронхов; Диф.диагностика.

14.Медиастинит. Этиология, клиника. Диагностика, лечение. Медиастенит – асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Этиология. Основными причинами острого медиастинита являются: перфорация пищевода и срединная стернотомия. При ранениях средостения без/с повреждения его органов. При ранениях средостения сочетанных с ранением легкого и плевры. Причинами медиастинита могут быть: осложнения воспалительных заболеваний легких, плевра, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца. Первичные медиастиниты возникают вследствие травмы и экзогенного инфицирования при открытых огнестрельных травмах средостения, при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании, кардиодиллятации, нередко травмирование происходит инородными телами пищевода, трахеи, ожогами, перфорацией дивертикулов, изъязвлением опухолей, спонтанным разрывом. Первичным источником инфекции могут быть флегмоны верхних и нижних коненчностей, отморожения, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс, флегмонозный паротит, гнойный лимфаденит, сепсис. Вторичные контактные метастатические с выясненным/невыясненным источником инфекции. Клиника. Больные предъявляют жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания. Больные, как правило, стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. Клиника переднего медиастинита. Пульсирующая боль за грудиной, усиление болей при поколачивании по грудине, усиление болей при откидывании головы назад (симптом Герке), пастозность тканей в области яремной вырезки появляется крепитация. Втягивание яремной вырезки при вдохе (симптом Равич-Щербо). Синдром сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен груди, шеи). Расширение границ, притупление в области грудины. Задний медиастинит. Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область, усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера), пастозность в области грудных позвонков, припухлость над ключицей, появление крепитации, ригидность длинных мышц (паравертебральных симптом Штейнбдега), выпот в плевре, перикарде («сочувствующий плеврит»). Диагностика. общий анализ крови: гиперлейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. биохимический анализ крови: наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена. общий анализ мочи: характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия. бактериологический анализ: посев гноя для определения патогенной микрофлоры флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Рентгенологическая картина – расширение тени средостения с уровнями жидкости, либо наличие воздуха в медиастинуме ввиде пузырьков. Убедительным признаком повреждения стенки пищевода, несостоятельности пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных соустий служит затекание контрастного вещества за контуры органов при проведении рентгенологического обследования. Лечение. Лечение медиастинита, обусловленного перфорацией пищевода, проводят с помощью парентерального введения антибиотиков, активных в отношении микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта (например, клиндамицин в дозе 450 мг внутривенно каждые 6 часов + цефтриаксон в дозе 2 г 1 раз в сутки в течение не менее 2 недель). При тяжелом медиастините с плевральным выпотом или пневмотораксом проводится экстренная хирургическая ревизия средостения с первичным ушиванием пищевода и дренированием плевральной полости и средостения. 1) надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому выполняется при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют. 2) Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхне-боковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют гнойную полость. 3) Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову рекомендуется при ограниченных задних медиастинитах. Ход операции: больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа. 4) Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных применяется при задних нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется. В клиниах оснащенных видеоскопическими стойками может применяться малоинвазивная техника операции, так называемая видеоассистированная миниторакотормия, медиастинотомия, дренирование. 15.Закрытые и открытые травмы груди (ножевые и огнестрельные). Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки. Повреждения груди делятся на: Изолированные – повреждение органа в пределах одной анатомической области. Множественные – повреждение нескольких органов в пределах одной анатомической области. Сочетанные – повреждение нескольких органов в разных анатомических областях. Комбинированные – повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов. Проникающие ранения груди бывают: Колото-резаные:  слепые, сквозные;  односторонние, двусторонние;  одиночные, множественные;  с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом. Огнестрельные:  слепые, сквозные;  односторонние, двусторонние;  одиночные, множественные;  с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом. Классификация открытых повреждений груди. По сторонности повреждения: односторонние и двухсторонние. По виду ранящего оружия: колото-резаные и огнестрельные. По характеру раневого канала: слепые и сквозные. По характеру раны: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры. Классификация закрытой травмы груди 1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц). 2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки). 3. Без повреждения внутренних органов. 4. С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения). Клиника. Травма груди: Общие симптомы: • признаки шока; • симптомы кровотечения; • признаки нарушения дыхания и кровообращения. бледность и/или цианоз кожных покровов; одышка и затрудненное дыхание; Местные симптомы: • боль; • наличие и характер раны; • наружное кровотечение; • признаки перелома костей грудной клетки; • данные перкуссии и аускультации. Специфические симптомы: • Пневмоторакс; • Гемоторакс; • подкожная эмфизема; • эмфизема средостения; • ателектаз легкого; • кровохарканье. Перелом ребра (ребер), грудины:  боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки;  ощущение удушья;  загрудинные боли;  стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца. Перелом ребер:  локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);  ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;  деформация контуров грудной клетки;  парадоксальное дыхание «реберного клапана»;  локальная болезненность при пальпации;  усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);  костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;  перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;  аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;  подкожная эмфизема;  эмфизема средостения;  тахипноэ, поверхностное дыхание;  тахикардия и снижение АД;  бледность и/или цианоз кожных покровов. Травма сердца:  наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки.  кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы.  чувство страха смерти и тоска.  затруднение дыхания различной степени выраженности.  тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин.).  пальпаторно* - ослабленный или отсутствующий сердечный толчок.  перкуторно* - расширение границ сердца.  аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца.  патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.  тахикардия.  низкое АД.  ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий - изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей - признаки блокады. Для тампонады полости перикарда характерны:  триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;  набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;  парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);  расширение границ сердечной тупости в поперечнике;  систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;  снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.  диастолическое давление крайне низкое или не определяется;  ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации. Ушиб легкого. Ушибы легкого возникают в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань. Пострадавшие жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с частотой дыхания до 40 в минуту. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Ушиб сердца. Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и огнестрельных и минно-взрывных ранений. характер повреждения грудной клетки, аритмия пульса, центральное венозное давление, электрокардиографические признаки нарушения ритма, подъем сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях. Ранения крупных кровеносных сосудов груди. Ранения крупных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов и др.), как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на месте происшествия. В клиническом течении ранений крупных сосудов груди превалируют симптомы острой массивной кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения и (или) тотальный гемоторакс. Раны пищевода либо выявляются как находка при неотложных и срочных торакотомиях в ходе устранения повреждений других органов груди, либо, что, к сожалению, происходит чаще – в более поздние сроки при развитии инфекционных осложнений: медиастинита (отмечается резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появляется эмфизема шеи) или плеврита (чаще левостороннего). Диагностика. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами. В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются фибробронхоскопия (видны кровоизлияния в стенку бронхов), ультрозауковое исследование (УЗИ) и КТ груди. Раны пищевода. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для ушивания раны пищевода и дренирования средостения. При проведении КТ выявляются признаки плеврита (чаще слева) и/или медиастинита: пузырьки газа и жидкость в клетчатке средостения, ее отечность. Лечение.  наложение асептической защитной повязки;  наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;  укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;  дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан;  дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;  внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;  обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;  интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности; Показания к хир. Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и отсроченные. Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. 16.Синдром дисфагии. Этиология. Классификация. Клиника. Методы диагностики. Принципы хирургического лечения. Термин «дисфагия» означает либо трудность, которую человек может испытывать во время первичных фаз глотания, либо ощущение того, что пища или жидкость каким-то образом блокируются во время прохождения от рта до желудка (обычно описываемое как «пищеводная дисфагия»). Таким образом, дисфагия – это ощущение препятствия для нормального прохождения проглоченного материала. Этиология. Ротоглоточную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья пищевода. Среднюю дисфагию вызывают заболевания органов заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань и др.). Нижнюю дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, увеличение размеров печени и селезёнки. Пищеводную дисфагию также разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю. Высокую пищеводную дисфагию вызывают спазмы устья пищевода, выпячивания стенки пищевода (дивертикулы), инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани и др. Среднюю пищеводную дисфагию вызывают как функциональные нервно-мьшечные расстройства (диффузный спазм пищевода), так и органические поражения (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Нижнюю пищеводную дисфагию вызывают нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера (халазия и ахалазия), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др. Классификация. 1. По давности возникновения симптомов: - острая, - хроническая. 2. По уровню локализации: - ротоглоточная, - пищеводная. 3. По характеру течения: - постоянная, - интермиттирующая, - прогрессирующая. По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. 1 степень - характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи, болью по ходу продвижения пищевого комка; 2 степень - отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степень - прохождение только жидкой пищи; 4 степени - невозможно даже проглатывание слюны и воды. Клиника. Сопутствующие симптомы ротоглоточной дисфагии: - носовая регургитация; - кашель; - «носовая» речь; - ослабленный кашлевой рефлекс; - приступ удушья; - дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию). Диагностические критерии пищеводной дисфагии: - ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу, - чувство «застревания» пищи/жидкости, - необходимость запивать пищу, - боль по ходу пищевода при глотании, - срыгивание, - потеря веса. Диагностика. Хронометрированный тест с проглатыванием воды. Проведение теста заключается в том, что пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом врач регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Этот тест имеет положительную прогностическую точность для идентификации дисфагии > 95%. Данный тест может быть дополнен «пищевым тестом». Если при эндоскопии пищевод выглядит более или менее нормально, необходимо провести исследование моторики пищевода рентгенологически с помощью бария, а также выполнить манометрию пищевода, то есть исследовать давление, которое создается в процессе глотания, и исследовать перистальтику пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием барием позволяет выявить дефекты наполнения в пищеводе и идентифицировать участки обструкции, соединительнотканные мембраны и кольца. Радионуклидная сцинтиграфия пищевода. Пациент проглатывает жидкость, содержащую радиоактивную метку (например, воду, смешанную с Технецием99 и коллоидной серой) и затем производится измерение радиоактивности пищевода. У пациентов с нарушением сократимости пищевода типичным является замедление выхода радиоактивной метки из пищевода. Хир. лечение. Принципы лечение ротоглоточной дисфагии. Хирургические методы лечения направлены на борьбу со спастическими случаями дисфагии. Так, крикофарингеальная миотомия может быть успешной почти в 60% случаев, однако эффективность ее применения остается спорной. С другой стороны, удаление механического препятствия, такого как большой, сдавливающий окружающие ткани дивертикул Ценкера, часто помогает. Принципы лечения пищеводной дисфагии. 17.Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению и методы оперативных вмешательств. Диафрагмальная грыжа – это врожденный или приобретенный дефект диафрагмы, то есть грыжевое отверстие, через которое в грудную клетку перемещаются органы брюшной полости – желудок, петли кишечника, селезенка, часть печень. Классификация. По механизму развития: -Врожденная диафрагмальная грыжа -Приобретенная диафрагмальная грыжа По анатомическим особенностям: Грыжи собственно диафрагмы — возникают при врожденных аномалиях диафрагмы, в результате травм или в результате релаксации диафрагмы: -диафрагмально-плевральные; -парастернальные; -френоперикардиальные; Грыжи естественных отверстий диафрагмы: -грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — кардиальная часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода проникают в грудную полость; -параэзофагиальные грыжи — крадия и пищевод остаются на месте, а дно желудка рядом с пищеводом проникает в грудную полость. По наличию грыжевого мешка: -Истинные -Ложные По причине: -Травматические -Нетравматические: Клиника. Диафрагмальная грыжа проявляется болями за грудиной, изжогой, возникающей после еды. Симптомы провоцируются физической нагрузкой, кашлем и другими состояниями, при которых повышается давление в брюшной полости. Больные также отмечают отрыжку, срыгивание недавно съеденной пищей. Боль может усиливаться при наклоне вперед «симптом шнурования ботинка» из-за затекания желудочного содержимого в пищевод. Диагностика. Физикальное обследование:  асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения с отсутствием экскурсии;  инспираторная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц;  запавший «ладьевидный живот»;  при перкусии отмечается тимпанит со смещением органов средостения имеющий не постоянный характер.  при аускультации выслушиваются кишечные шумы в грудной клетке;  на стороне поражения дыхание резко ослабленное или не прослушивается, на противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени. Инструментальные исследования:  обзорная рентгенография органов грудной клетки – наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в противоположную сторону обусловленных перемещенными в грудную полость органов брюшной полости;  УЗИ органов грудной клетки – выявляется смещение органов брюшной полости (в частности печени, селезенки) в плевральную полость;  ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в противоположную от грыжи сторону с функциональными отклонениями показателей сердечной деятельности;  контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы. Показания к операции. По Ниссеру. Показания:  истинные грыжи;  грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;  параэзофагельные грыжи и наличие признаков недостаточности кардии, рецидив диафрагмальной грыжи с выраженным спаечным процессом. Показания к торакоскопическому устранению диафрагмальной грыжи:  истинные диафрагмальные грыжи;  грыжа Богдалека и релаксация диафрагмы. Показания к лапароскопическому устранению:  ретростернальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Методы операции.  устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации; Наиболее распространены в настоящее время операции Хилла, Ниссена и Белей. Общим для них является укрепление пищеводного сфинктерного механизма и восстановление клапанного механизма.  торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. Операция заключается в том, что грыжевой мешок удаляется, а грыжевое отверстие ушивается. В некоторых случаях на дефект диафрагмы ставят сетчатый имплантат. При операциях по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используют абдоминальный и чресплевральный доступы. Абдоминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, когда имеется сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни желчного пузыря и др.). Чресплевральный доступ показан относительно молодым, а также тучным больным. 1) сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки; 2) гастрокардиопексия; 3) воссоздание угла Гиса; 4) фундопликация. Brain и Maynard (1968) считают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. В связи с этим используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к ножкам диафрагмы. К краям укрепленного таким образом пищеводного отверстия диафрагмы подшивают остатки пищеводно-диафрагмальной связки. После этого суживают пищеводное отверстие диафрагмы. 18.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Осложнения грыж. Консервативное лечение скользящих грыж. Показания к оперативному лечению. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, диафрагмальная грыжа) – хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Классификация. Грыжи ПОД скользящего (аксиального(скользящая) типа): -пищеводная грыжа, -кардиальная грыжа, -кардио-фундальная, Грыжи ПОД параэзофагеального типа: -фундальная гража, -антральная грыжа, -кишечная (тонко- или толсто-) грыжа, -сальниковая грыжа, Гигантские грыжи: -субтотальная желудочная грыжа, -тотальная грыжа, Короткий пищевод: -приобретенный короткий пищевод, -врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Виды ГПОД. А) Скользящие - часть пищевода и желудка в вертикальной положении возвращаются в брюшную полость. Б) Фиксированные - часть пищевода и желудок остаются в грудной полости (фиксированы спайками). А) Кардиальные – смещается только кардиальный отдел желудка. Б) Кардифундальные – смещается кардиальный отдел и дно желудка. В) Субтотальные – 2/3 желудка расположены выше диафрагмы. Г) Тотальные – весь желудок расположен выше диафрагмы. Д) Параэзофагеальные – кардиальная часть желудка остается в брюшной полости, а органы брюшной полости (желудок, толстая кишка, большой сальник) смещаются выше диафрагмы. Осложнения. Основным осложнением ГПОД является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это состояние, при котором кислое желудочное содержимое попадает в пищевод. Осложнения ГЭРБ: -Эрозии и язва пищевода. Стриктура пищевода. Пищевод Барета (предраковое состояние). Ущемление органов брюшной полости (при параэзофагеальных грыжах). Гастрит. Воспаляется часть желудка, которая непосредственно смещена. Характеризуется нарушением моторики органа. Анемия. Развивается вследствие внутреннего кровотечения. Проявляется головокружением, слабостью и бледностью кожи. Снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Выпадение слизистой желудка. Ущемление грыжи. Артериальная гипотензия. Образование пептической язвы. Укорочение пищеводной трубки. Сдавливание аорты. Перфорация стенки. Рубцовое сужение пищевода и как следствие — затруднение приема пищи. Пищеводное и желудочное кровотечение. Лечение. Консервативное скользящих. При грыже полезна гимнастика. Диета. -препараты, снижающие агрессивность Н+ ионов путем взаимодействия с основанием (антациды), а также за счет уменьшения их синтеза в желудке (ИПП -омез и ИГР); -препараты, ускоряющие эвакуацию пищи из желудка за счет усиления моторики (прокинетики-домперидон,ганатон, тримедат); -спазмолитики; -метаболики. -Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин-Акос, Зантак, Квамател, Фамотидин-Акос). Эти лекарства снижают кислотность желудка, помогая тем самым устранить болевой синдром. Показания к хир. Показаниями к хирургическому лечению грыжи являются:

безуспешность консервативной терапии;
ущемление грыжевого содержимого;
сужение пищевода;
дисплазия тканей.

 устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации; Наиболее распространены в настоящее время операции Хилла, Ниссена и Белей. Общим для них является укрепление пищеводного сфинктерного механизма и восстановление клапанного механизма.  торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. Операция заключается в том, что грыжевой мешок удаляется, а грыжевое отверстие ушивается. В некоторых случаях на дефект диафрагмы ставят сетчатый имплантат. 19.Релаксация диафрагмы. Клиника, диагностика. Показания к операции. Методы пластики диафрагмы при релаксации. Релаксация диафрагмы — истончение, расслабление куполов и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Клиника. По клиническому течению релаксации диафрагмы выделяют 4 формы: 1.Бессимптомную; 2.Со стертыми клиническими проявлениями; 3.С выраженными клиническими симптомами; 4.Осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). Жалобы характеризуются указанием на приступы боли и слабости, потерю массы тела, одышку, кашель и ощущение сердцебиения. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома: дыхательный, сердечно-сосудистый и пищеварительный. У детей выделяют особую кардио-респираторную форму релаксации. Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи. Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела. Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого. Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы. При пищеварительном синдроме отмечается дисфагия (в том числе и пародоксальная), рвота, боли в эпигастрии и подреберье, чувство тяжести после еды, запоры, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры. Диагностика. Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления. При объективном обследовании определяют симптом Гувера –более сильное отклонение одной из реберных дуг при вдохе кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди располагается на уровне II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена в противоположную сторону. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения. Рентгенологическое исследование является : стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2–5ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху; контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется ателектаз нижних отделовлегкого и смещение средостения. Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека –парадоксальные движения диафрагмы–подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера –выполнение дыхательного движения при закрытой голосовой щели. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани —симптом Диллона. При контрастном исследовании желудка в положении Тренделенбурга определяется симптом Фунштейна –контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Рентгеноконтрастные исследования также дают возможность выявить дислокацию желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела пищевода, смещение привратника и перегиб желудка, «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла. Компьютерная томография, дающая полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей. Показания к хир. Показанием к плановой операции является - релаксация, сопровождающаяся болевым синдромом, - сдавлением и уменьшением объема легкого с нарушениями функции дыхания,- смещением средостения с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности,- высоким стоянием органов желудочно-кишечного тракта с нарушениями пищеварения. Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях. Методы пластики. Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике аллотрансплантатом. При традиционных «открытых» операциях в качестве оперативного доступа отдают предпочтение торакотомии в 6 –8межреберье. При релаксации левого купола диафрагмы можно использовать лапаротомный доступ. Среди различных методов пластики диафрагмы собственными тканями наиболее широкое распространение получила френопликация–формирование дупликатуры из складки диафрагмы или из двух ее фрагментов после резекции истонченного участка диафрагмы. При этом способе купол диафрагмы вытягивают настолько, чтобы обеспечить нормальное положение диафрагмы; образовавшуюся складку прошивают у основания рядом П-образных швов. Затем получившийся лоскут фиксируют несколькими рядами швов к грудной стенке и диафрагме. Однако, такая операция может быть эффективной только при сохраненных трофических свойствах диафрагмальной мышцы, как правило, в ранней стадии релаксации или при ее ограниченной форме. В случаях выраженной релаксации и истончения всего купола диафрагмы дупликатурный способ диафрагмопластики не гарантирует отсутствие рецидива заболевания. При выраженной релаксации, истончении и плохих трофических свойствах диафрагмальной мышцы, использовать дупликатурные способы пластики нельзя из-за высокой вероятности рецидива. В таких случаях применяют различные методы пластики перемещенными аутотканями, а также гетеро-и аллопластику. Daumerie и De Backer предложили для пластики диафрагмы кожный лоскут на ножке; позже этот метод исследовал и применял И.Д.Корабельников (1951). Отрицательным моментомкожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. В настоящее время большее распространение получила гетеропластика диафрагмы. Одним из наиболее часто используемых гетеротрансплантатов является консервированная твердая мозговая оболочка. Этот материал обладает несомненными достоинствами –он прочен, имеет достаточную для укрытия купола диафрагмы площадь, биологически инертен и может заготавливаться в больших количествах. Аллопластика по Б.В.Петровскому с использованием современных сетчатых синтетических протезов из пролена, гортекса или викрила до настоящего времени является операцией выбора при выраженной релаксации диафрагмы с истончением ее и утерей диафрагмальной мышцей своих трофических свойств. Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тканями диафрагмы. 20.Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. Ахалазия кардии (АК) – первичная нейромышечная патология пищевода неясной этиологии, характеризующаяся повышением тонуса (спазмом) нижнего эзофагиального сфинктера (НЭС), приводящим к вторичному нарушению перистальтики и прогресирующему снижению тонуса мышц пищевода. нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Классификация.

Источник: https://studfile.net/preview/16589399/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
01. Концепция БД
02_ЛР
05. Частная патология ССС - Инфаркт миокарда
0501 Конунников ЛР10-3
06-20-DatabasesGenomEvolution
07
07-20-FunctionGenomApplic-Metagenom
07. ПА_Лекция 7_Патология энд.жел
09_ЛР