Материал: Khirrr

Клиника. Жалобы:  схваткообразная боль за грудиной;  дисфагия твердой и жидкой пищей;  регургитация «пищевая рвота». Анамнез: Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического нарушения). Диагностика. Эзофагоманометрия - Основными признаками являются – отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода и отсутствие или неполное расслабление НЭС. Дополнительными признаками являются – низкая амплитуда перистальтических волн пищевода и гипертензия в области НЭС. В некоторых случаях сохранена перистальтика проксимальных отделов пищевода без его расширения, но чаще всего отмечают полное отсутствие моторной функции пищевода. Самый распространенный вариант АК «сильная ахалазия» характеризуется наличием, одновременно сокращением пищевода нормальной и высокой амплитуды и отсутствием расслабления НЭС. + из классификации. Диф.диагностика.

Показания к хир. Показания для плановой операции:  наличие диагностированной АК I-IVстадий;  случаи неэффективности или рецидивирования заболевания после медикаментознойи/или эндоскопической(БКД, инъекция БТА, склеротерапия) коррекции АК  после эндоскопическогостентирования IVстадии АК, как этап предоперационной подготовкиАК Виды:  открытая или видеолапароскопическая ЭКМ* по E. Heller;  открытая или видеолапароскопическая ЭКМ* по E. Heller c передней фундопликацией по Dor;  открытая или видеолапароскопическая резекция кардии с эзофагогастропластикой;  открытая, видеоассестированная или видеолапароскопическая экстирпация пищевода с гастропластикой по Черноусову или по Lews;  эндоскопическая или видеоассестированная гастростомия (при неоперабельности** больных с IVстадей АК). Просто лечение. 21.Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез. Клиника. Первая помощь и принципы лечения. Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода. Классификация. Различают:  врожденные дивертикулы пищевода;  приобретенные дивертикулы пищевода. Первые из них встречаются крайне редко. 3 По типу:  истинный дивертикул;  ложный дивертикул. По локализации:  глоточно-пищеводные (Ценкера);  эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);  наддиафрагмальные (эпифренальные);  абдоминальные (поддиафрагмальные); По механизму развития:  пульсионные;  тракционные;  пульсионно-тракционные. Клиника. Клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода; при ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты; небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы; при дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ;  дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводномедиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии. Диагностика. Физикальное обследование:  дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.  контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;  обзорная рентгенография органов грудной клетки – при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;  эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода); Лечение. Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков. При наличии эзофагита объем медикаментозной терапии расширяется. Проводят лечение осложнений - эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики. Химические ожоги - повреждение пищевода (слизистой и более глубоких слоев стенки) под воздействием химических веществ (агрессивных реагентов) и термических факторов (высокой температуры). Таким образом, в зависимости от причинного фактора бывает двух видов: химический и термический ожог пищевода. Патогенез. Воздействие кислот: при попадании кислот наступает «коагуляционный некроз» – нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток, одновременно отнимают от них воду, и концентрация кислоты снижается, на слизистой пищевода образуется своеобразная пленка, «сухой струп», что препятствует дальнейшему проникновению химического вещества в более глубокие слои. Считается, что ожог пищевода кислотой переносится легче, чем щелочью. Более тяжелые последствия возникают при всасывании уксуса в кровь. Уксусная кислота, в отличие от щелочей, не вызывает перфорации (разрыва) пищевода, но способна стать причиной сильного болевого шока и поражения внутренних органов: печени, почек, сердца, и разрушает эритроциты, возникает почечная недостаточность. Воздействие щелочей на ткани сопровождается «колликвационным некрозом» стенки пищевода. Патогенез: белки клеток разрушаются, жиры омыляются, из клеток образуется студенистая масса, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани вызывая омертвление (некроз) более глубоких слоев пищевода и повреждению их, особенно в местах его функциональных сужений (чаще в области второго сужения). Даже при проглатывании небольших количеств (20–50 мл) в стенке пищевода может образоваться отверстие. Ожоги, вызываемые щелочами, часто имеют более тяжелые последствия. Клиника. Первые симптомы ожога пищевода возникают сразу после попадания прижигающей жидкости в организм. Первым признаком является резкая боль не только во рту, но и за грудиной, в эпигастрии. Вторым постоянным признаком ожога является обильное слюноотделение, частая и болезненная рвота. Дети отказываются от питья и пищи, потому что каждое глотательное движение приводит к усилению боли. Состояние ребенка постепенно ухудшается из-за нарастающих явлений токсикоза и эксикоза, отека гортани и легких. Повышается температура до высоких цифр. Симптомы ожога пищевода у детей могут быть разделены на местные и общие. Местные симптомы – это признаки непосредственно в области ожога пищевода и ротовой полости: • Сильная боль во рту, жжение за грудиной будет присутствовать в первую очередь. Но боль может ощущаться не только в области пищевода, а также за грудиной, в верхней части живота, в шее. • Из-за отека гортани ощущается нехватка воздуха, удушье, одышка. Если повреждаются голосовые связки, отмечается осиплость или отсутствие голоса. • Спазм, отек тканей пищевода перекрывает просвет пищевода и приводит затруднение глотания. • Возникает сильное слюнотечение. • Может присутствовать рвота с кровью, со слизью, с кусочками поврежденной ткани. • На губах и во рту видны следы ожога и некроза – омертвения ткани. Общие симптомы. Признаками интоксикации являются слабость, повышение температуры тела, тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности. Может развиться почечная и печеночная недостаточность вследствие воздействия большого количества химического агента и невозможности организма справиться с продуктами распада тканей (токсинов). Первая помощь. В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды или молока и вызывают рвоту (наилучший вариант – промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Важным является обезболивание пострадавшего и скорейшая его госпитализация. Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то проводят промывание 1 % раствором аскорбиновой кислоты. В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. 2 стакана молока дают пить небольшими глотками в теплом, но не горячем виде. Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости. Лечение. Для обезболивания используют промедол, кетонал. Для снятия спазма пищевода назначают атропин 10–30 мкг/кг. В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум, диазепам, седуксен. Для восстановления гемодинамики, водноэлектролитного баланса и белковых нарушений интенсивная инфузионная терапия через пункцию или секцию двух или даже трех вен, вливанием от 100 до 150 мл у детей. Для предупреждения ацидоза и почечной недостаточности, с первого дня после ожога, в состав инфузата показано включение 4 % р-ра бикарбонат натрия по 5–7 мл на 1 кг массы тела. Со 2–3 дня, если нет контроля КОС, доза должна снижаться ежедневно наполовину до 5–6 дня. Этому способствует также применение 24 % р-раэуфиллина у детей 0,1-0,2 на 1 кг массы и 10 или 20 % р-ра глюкозы. При развитии олигурии необходимо проведение мероприятий форсированного диуреза в виде внутривенного вливания лазикса или фуросемида по 2 мг/кг в сутки, 30 % р-ра мочевины или 10–15 % р-р аманнита по 0,5–1 гр на 1 кг массы тела. При наличии кровавой рвоты целесообразно вливание 10 % р-ра хлористого кальция в дозе 0,1–0,3 мг детям, викасола по 0,1–0,2 мг на 1 кг массы тела, а также эпсилонаминокапроновой к-ты в возрастной дозировке. При тяжелых химических ожогах показано применение кортикостероидов в дозе 1–2 мг/кг внутривенно медленно (в течение 3 мин) преднизолона, или гидрокортизона в дозе 1–2 мг/кг, оптимальная суточная доза 6–9 мг/кг, в течение 4–5 дней с последующим снижением. В случае появления отека гортани (инспираторная одышка, цианоз губ, охриплость, учащение пульса) следует ввести внутривенно 10 %-ного раствора хлористого кальция, седативные препараты в дозе, соответствующей возрасту, под слизистую нижнего носового хода – 1 мл 1 %-ного раствора новокаина. Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефазолиновые с учетом степени повреждения пищевода и посева верхних дыхательных путей. Местное лечение ХОП сводится к применению антацидов и различных лечебных смесей. Для местного лечения острого периода химических ожогов разработана лечебная жиро-гормональная смесь (ЖГС). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло. В тяжелых случаях больному делают гастростомию. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода. Для профилактики сужения пищевода назначают бужирование. Рубцы по ходу пищевода начинают формироваться только с 3–4 недели после ожога. Рубцовые сужения и непроходимость пищевода у детей, за исключением врожденных – это результат позднего поступления и неадекватного лечения химических ожогов пищевода, которые вызывают потерю части слизистой оболочки и мышечного слоя. Патогенез. Через 1/5–3 месяца после ожога, дефект стенки пищевода постепенно замещается молодой соединительной тканью, по мере созревания которой происходят фиброзно-склеротические изменения и формирование рубца. Но процесс созревания рубца может растягиваться на срок от 2 мес. до нескольких лет Клиника. Ведущим клиническим признаком рубцового сужения пищевода является прогрессирующая дисфагия, периодически возникает рвота. Через месяц после ожога ухудшается прохождения твердой пищи. Дети запивают пищу водой, едят медленно. Рвота вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. По мере усиления стеноза, вплоть до полной непроходимости, явления дисфагии усиливаются, ухудшается проходимость для жидкой пищи. В результате недоедания развивается гипотрофия, обезвоживание. В запущенных случаях состояние детей крайне тяжелое. Застой пищевых масс, слюны и слизи в расширенном пищеводе часто приводит к аспирационной пневмонии. Лечение. Основными способами лечения стенозов пищевода являются бужирование и пластика пищевода кишечной трубкой. Грозное осложнение этого способа лечения – разрыв стенки пищевода с развитием медиастинита и плеврита. Продолжительность промежутка между бужированием – от 2–3 месяцев до 1 года. Методы лечения постожоговых рубцовых сужений пищевода. 1. Консервативные:  бужирование;  дилатация; 2. Оперативные:  резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки. 22.Клиника рубцового сужения пищевода, локализация и формы сужения. Методы лечения бужированием, методы бужирования, показания к ним. Хирургическое лечение. Результаты оперативного лечения. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода– это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть+локализация:  одиночными и множественными;  полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода),  высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности (форме) различают:  пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;  кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см. Клиника. Ведущим клиническим признаком рубцового сужения пищевода является прогрессирующая дисфагия, периодически возникает рвота. Через месяц после ожога ухудшается прохождения твердой пищи. Дети запивают пищу водой, едят медленно. Рвота вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. По мере усиления стеноза, вплоть до полной непроходимости, явления дисфагии усиливаются, ухудшается проходимость для жидкой пищи. В результате недоедания развивается гипотрофия, обезвоживание. В запущенных случаях состояние детей крайне тяжелое. Застой пищевых масс, слюны и слизи в расширенном пищеводе часто приводит к аспирационной пневмонии. Лечение. Методы бужирования. Консервативным лечением рубцовых стенозов является бужирование. Продолжительность промежутка между бужированием – от 2–3 месяцев до 1 года. Для уменьшения риска перфорации пищевода бужирование у детей проводится «за нитку» после предварительного наложения гастростомы за Кадером. Предпочтение отдается двухпросветным бужам, которые проводятся по струне-направителю от проксимальной части стеноза до дистальной. Предварительное проведение струны направителя осуществляется под эндоскопическим контролем или через инструментальный канал фиброэндоскопа, находящегося в зоне сужения. Бужирование осуществляется эластическими рентгеноконтрастными бужами из поливинилхлорида. Размер бужа зависит от минимального просвета сужения. После устранения стеноза для предупреждения рестеноза производится «поддерживающее» бужирование в течение 2 лет с интервалом 1–2 мес. Таким образом, бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим и рентгенологическим контролем является ведущим методом лечения рубцовых стриктур пищевода. Показания. Показаниями к применению эндоскопических методов лечения больных с рубцовыми стенозами пищевода являются - стеноз пищевода III-IVстепени; - высокая локализация верхнего края сужения (глотка, глоточнопищеводный переход, верхняя треть пищевода); - эксцентричное расположение входа в стриктуру; - деформация супрастенотического отдела пищевода; - стриктуры пищеводных анастомозов любой локализации и любой степени выраженности. Хирургическое лечение. Показанием к колоэзофагопластике является отсутствие эффекта при лечении методами реканализации пищевода в течение длительного времени (до трех лет), а также формирование пищеводнотрахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. Тип операции выбирается в соответствии с локализацией и протяженностью стеноза. При рубцовой стриктуре верхней и грудной части пищевода производится его полное замещение трансплантатом поперечно-ободочной или тонкой кишки на сосудистой ножке, при этом проксимальный анастомоз накладывается либо с глоткой, либо с оставшимся верхним отделом пищевода. Дистальный конец трансплантата анастомозируется с желудком. При этом трансплантат из тонкой или толстой кишки располагается предгрудинно или в грудной полости. При относительно редко встречающейся рубцовой стриктуре нижней части пищевода для замещения этого сегмента используется только желудок или часть его по большой кривизне, сформированная в виде трубки. Результаты операции. В отдаленные сроки – через 15–20 лет после ожога – в области рубцовой ткани функционирующего пищевода может возникнуть злокачественная опухоль. Она встречается значительно чаще у этих больных по сравнению с общей популяцией. При резекции пищевода и его замещении иногда наблюдаются опасные осложнения и даже летальные исходы. 23.Инородные тела пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение. Инородное тело пищевода – задержавшийся в пищеводе крупный непрожеванный кусок пищи и случайно или преднамеренно проглоченный предмет, не используемый в пищу (куски куриных, мясных или рыбьих костей, дерева, стекла, гвозди, иголки, монеты, значки, пуговицы и др.). Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от резцов на 10 уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки, второе – 23–24 см от края зубов на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье – 37–40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы. Клиника. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеденной пищей – так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При инородных телах пищевода характерны симптомы: а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода, нижняя часть глотки выглядит более широкой; б) Шметлера – боль при надавливании на гортань; в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах. К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптоматика – триада Киллиани: а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня; б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща; в) резкое повышение температуры, озноб. Постоянная боль свидетельствует о внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением. Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Нарушения дыхания возникают:  если инородное тело застряло у входа в пищевод или на уровне гортани. Эти нарушения могут быть обусловлены механическим или рефлекторным влиянием инородных тел, приводящим к сдавлению гортани и ее спазмом. Диагностика. Физикальное обследование:  вынужденное положение головы, чаще это наклон вперед и несколько в сторону;  вынужденное положение наклона туловища вперед;  средняя или тяжелая степень общего состояния,  бледность кожных покровов и слизистых,  гипертермия,  отечность,  одышка,  повышение температуры тела,  кашель,  нарушение ритма сердца,  гипертензия. • При рентгенологическом исследовании по поводу инородного тела производятся снимки пищевода в двух косых положениях. Если при просмотре на них ничего не обнаруживается, производят контрастное исследование, для чего дают жидкую бариевую массу и наблюдают под контролем экрана, как она проходит по пищеводу, на каком уровне задерживается или обтекает инородное тело. Потом больному дают несколько глотков воды и делают новые снимки. Барий, импрегнировавший инородное тело или осевший на поврежденную слизистую не смывается водой и виден на пленке. • Другой прием заключается в применении мелких кусочков ваты, смоченных барием. Они застревают на острых углах инородного тела. После этого можно дать барий густой консистенции, чтобы определить характер изменений заполнения пищевода и наличие спазма. Лечение.  Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.  Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). Удаление инородного тела пищевода хирургическим методом. Проведение экстренной трахеотомии при диспноэ в результате сдавления трахеи при вклинении инородных тел до бифуркации. Абсолютные показания:  невозможность удаления эзофагоскопическим методом глубоко внедрившегося инородного тела без нанесения грубого повреждения пищевода;  перфорация пищевода с очевидными признаками вторичной инфекции; наличие периэзофагеальной эмфиземы, угрожающего кровотечения, пищеводнотрахеального свища. Шейная эзофаготомия позволяет обнажать шейный сегмент пищевода, производить пальцевое или эндоскопическое обследование его просвета после эзофаготомии и при обнаружении инородные тела извлекать его без особых затруднений.  Разрез на шее производят в зависимости от расположения инородные тела или флегмоны. Шейную медиастинотомию используют для дренирования гнойников в околопищеводном пространстве. Перфорация стенки пищевода инородные тела, как и разрыв инструментом при эзофагоскопии, ведет к быстротечному развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз. 24.Повреждения пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки. Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота. Клиника. Диагностика. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию. Лучше не проводить из-за плохой эвакуации в-ва из раны. Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом. Лечение. Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия. Хирургическое: задача хирургического лечение - устранение дефекта.

• Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.

• Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.

1) чрезшейная медиастинотомия ( по В.И.Разумовскому)- на шейном, верхнегрудном отделах и верхнем средостении: а) при повреждении передней, задней и левой стенок пищевода - левосторонний доступ б) при повреждении правой стенки – правосторонний 2) Трансплевральный ( по В.Д.Добромыслову) - боковой правосторонний( в 5-6 межреберьях): а) для ушивания верхне и среднегрудного отделов - торакотомия в 5-6 межреберьях, б) при ушивании наддиафрагмального сегмента – слева по 7 межреберью

Осложнения. - при локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; - при локализации в грудном отделе - медиастинит; - при повреждениях плевры - плеврит, повреждениях перикарда - перикардит; - при локализации в брюшном отделе - перитонит; - значительная кровопотеря при наличии сопутствующего варикозного расширения вен пищевода; - шок; - острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.  25.Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. Лёгочное кровотечение (ЛК) - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве. Причины. - инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы); - ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период); - травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула. Клиника. Малое кровотечение – до 100,0. Среднее кровотечение - до 500,0. Профузное – если более 500,0. Вначале у больного появляется ощущение першения в глотке, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье, запах и соленый вкус крови. При профузных кровотечениях клиника складывается из симптомов анемии и коллапса: появляется резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Имеются так называемые предвестники кровотечения – «чувство жжения», боли, «пробулькивание» крови в груди (больные даже могут локализовать). Диф.диагностика. Лечение. 1. Консервативные методы (преимущественно медикаментозные): 1) возмещение кровопотери; 2) повышение свертываемости крови; 3) снижение протеолитической активности и активности протеаз в крови; 4) снижение проницаемости сосудистых стенок; 5) снижение давления в легочной артерии; 6) кислородотерапия; 7) метод искусственной управляемой гипотонии; 8) антибиотики для профилактики развития аспирационной пневмонии; При кровопотере, превышающей 400 мл, показано переливание одногруппной свежецитратной крови. Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лёжа с приподнятым изголовьем на 150 ) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии. Эндоскопические способы гемостаза: При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона). При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, прибегают к неотложной операции - резекции легкого. Неотложка– предоставить больному максимальный покой, лучше в полусидячем положении, т.к. длительное неподвижное лежание на спине способствует появлению аспирационной пневмонии; избегать громкого разговора, натуживания, не принимать горячую пищу и жидкость; – при сильном кашле назначают кодеин (0,02), или дионин (0,01 или 2% р-р 10-15 капель), или пантопон (2% р-р 15-20 капель). Лёгкий кашель не опасен, т.к. способствует освобождению дыхательных путей от крови и предупреждает развитие аспирационной пневмонии; – аминокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в; – викасол 0,3% р-р 5 мл в/м; – питуитрин 10 ЕД в/в капельно в 200 мл изотонического раствора; – при мучительном кашле – кодеин (0,02) или промедол 2% раствор 0,5-1 мл в/м; – при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую нужно продолжить во время транспортировки (полиглюкин, реополиглюкин в/в 400-1200 мл в зависимости от степени кровопотери); – срочная эвакуация в специализированный стационар. 26.Врожденные пороки сердца: классификация, клиника, диагностика. Принципы лечения. Врожденные пороки сердца - это аномалии морфологического развития сердца, его клапанного аппарата и магистральных сосудов, возникшие на 2-8-й неделе внутриутробного развития в результате нарушения процессов эмбриогенеза. Эти дефекты могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом. Классификация. 8) Классификация по анатомическому принципу: А) Камеры и клапаны сердца находятся в нормальной последовательности соединения и взаимоотношениях. 1. Пороки с преимущественным сбросом: - дефекты межпредсердной перегородки (вторичный, первичный, венозный синус, коронарный синус); - дефекты межжелудочковой перегородки (субартериальный, мышечный, перимембранозный); - дефект предсердно-желудочковой перегородки (АВК); - открытый артериальный проток. 2. Пороки с преимущественным стенозом/обструкцией: - отсутствие атриовентрикулярного сообщения (атрезия митрального, трикуспидального клапана); - отсутствие или обструкция желудочко-артериального соединения (атрезия легочной артерии, атрезия клапана аорты); - обструкция магистральных артерий (коарктация аорты, атрезия аорты); - обструкция венозного возврата (ТАДЛВ). 3. Аномальное положение клапана (аномалия Эбштейна). Б) Камеры и клапаны сердца находятся в ненормальных (дискордантных) взаимоотношениях и последовательности соединения: 1. Аномальные отношения между предсердиями и желудочками: - удвоение входного отверстия желудочка или единственный правый желудочек; - атриовентрикулярная дискордантность (КТМС). 2. Аномалии или нарушение соединения между желудочками и магистральными артериями: - тетрада Фалло; - ДОС ПЖ и ДОС ЛЖ; - ОАС; - желудочково-артериальная дискордантность (ТМА). Классификация нарушений гемодинамики при ВПС: I. Первичные, возникающие сразу после рождения ребенка. 1. Гиперволемия малого круга кровообращения с перегрузкой: а) правого желудочка (ДМПП, аномальный дренаж легочных вен); б) левого желудочка (ОткрАртПрот, дефект аорто-легочной перегородки); в) обоих желудочков (ДМЖП, транспозиция магистральных вен. 2. Затруднение выброса крови из: а) правого желудочка: различные формы сужения выходного тракта правого желудочка и легочной артерии; б) левого желудочка: различные формы сужения выходного тракта левого желудочка и аорты. 3. Затруднения в наполнении желудочков кровью: различные врожденные сужения предсердно - желудочковых отверстий. 4. Увеличение ударного объема крови соответствующего желудочка: врожденная клапанная недостаточность. 5. Гиповолемия малого круга кровообращения с одновременным увеличением минутного объема в большом круге кровообращения, обусловленные ранним сбросом венозной крови в большой круг кровообращения – триада и тетрада Фалло, некоторые формы транспозиции магистральных сосудов (ТМС) и тотального аномального дренажа легочных вен (АДЛВ). 6. Смешение венозной крови с артериальной примерно в равных минутных объемах малого и большого кругов кровообращения: общее предсердие, некоторые формы ТМС. 7. Выброс всей венозной крови в большой круг кровообращения с экстракардиальными механизмами компенсации: общий артериальный ствол (ОАС). Клиника. - гипоксемия – снижение насыщения артериальной крови кислородом: - сброс венозной крови в артериальную систему (ТФ, ТМС, ДМПП, ДМЖП) или смешение их в единых полостях: отсутствие перегородки между предсердиями или желудочками; - компенсаторные механизмы - облегчение доставки кислорода к тканям: полицитемия (ЭР – до 10 млн), полиглобулия (Нв – до 160-180 г/л) – увеличение ОЦК, повышение вязкости, склонность к тромбообразованию, в ответ – стимуляция гипокоагуляции; - гипервентиляция: одышка – снижение паринального давления углекислоты в альвеолах и артериальной крови - дыхательный алколоз; - накопление недоокисленных продуктов в тканях (из-за гипоксемии): тканевой ацидоз (вначале компенсированный, затем декомпенсированный; - расширение сосудов (артерий и вен), вплоть до капиллярного русла из-за увеличения ОЦК – полнокровие и расширение сосудов головного мозга – расстройства церебральной гемодинамики с отеком и кровоизлияниями – изменения в веществе головного мозга; - компенсаторная гиперфункция сердца, 2 вида: тоногенная дилатация миокарда и гипертрофия миокарда, которые изолированно не встречаются. Может преобладать тот или иной вид компенсации: сердце увеличено в объеме, но нет симптомов декомпенсации – отеков, гепатомегалии. При клапанной недостаточности, ДМПП – тоногенная дилатация, нарушение выброса крови из желудочков ( стеноз легочной артерии и пр.)-гипертрофия. Исход – сердечная недостаточность; - легочная гипертензия – часто следствие сердечной недостаточности. Давление в малом круге зависит от соотношения легочного сосудистого. сопротивления и легочного кровотока. Часто легочная гипертензия при больших ДМЖП, JMC, сочетающаяся с ДМЖП, в поздних стадиях ОАП и пр. Диагностика. Анамнез (генетические заболевания, наличие в семье родственников с ВПС, течение настоящей беременности (вирусные инфекции, прием матерью медикаментов, заболевания матери и т.д.). II. Жалобы (плохой аппетит или вялое сосание из груди/бутылочки, цианоз, недостаточная прибавка веса). Рентгенография органов грудной клетки (размеры сердца, состояние легочной гемодинамики, паренхимы легких). ЭКГ (ритм, частота, направление ЭОС, вольтаж зубцов). ЭХОкг Шаг 1: определяется висцеропредсердное взаимоотношение и позиция сердца. S (solitus) – нормальное, I (inversus) – зеркальное, А (ambigus) – при котором расположение органов грудной клетки и брюшной полости друг относительно друга не может быть точно определено. Шаг 2: определяется ориентация бульбовентрикулярой петли (верхушки сердца), морфология желудочков. Шаг 3: определяется расположение и ориентация магистральных артерий, а также их морфология. Шаг 4: определяется атриовенрикулярное и вентрикулоартериальное соединения. Шаг 5: документируются сопутствующие аномалии развития сердца (дефекты перегородок, стенозы выводных отделов желудочков, стенозы или гипоплазии магистральных артерий, наличие ОАП). Лечение.

27.Приобретенные пороки сердца. Этиология. Виды пороков. Хроническая сердечная недостаточность. Лечение приобретенных пороков сердца. Приобретенные пороки сердца представляют собой возникшие вследствие различных причин структурные аномалии и деформации клапанов сердца и субклапанного аппарата, нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения. Этиология. Основная причина приобретенных пороков клапанов сердца: ревматизм: 100% стенозов митрального, аортального, трикуспидального клапанов, 50% недостаточности их; Другие причины: - инфекционные эндокардиты (недостаточность клапанов); - наркомания (инфекционные эндокардиты трикуспедального клапана – его недостаточность); - сифилис (до 70% аортальной недостаточности); - ишемическая болезнь сердца – дисфункция сосочковых мышц – недостаточность клапанов; - атеросклероз (редко) – м/б кальцинированный стеноз аортального клапана у лиц преклонного возраста; - травма грудной клетки (закрытая или ранение сердца). Виды. - стеноз митрального, аортального, трикуспедального клапанов; - недостаточность их; - комбинированные пороки. ХСН. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) исход любого заболевания сердца, в том числе и пороков клапанов. В основе синдрома – нарушение насосной функции одного или обоих желудочков сердца. При клапанных пороках это связано: - с перегрузкой сердечной мышцы давлением (стеноз клапанов, гипертензия в малом круге); - с объемом (недостаточность клапанов); - комбинированная перегрузка (сложные пороки, кардиосклероз с недостаточностью миокарда). Класс I. Обычная физическая активность переносится также, как до болезни, не вызывая заметной усталости, сердцебиения, одышки, боли. Класс II. В покое жалоб нет. Незначительное ограничение физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение или ангиозные боли. Класс III. Выраженное ограничение физической нагрузки. Даже незначительная физическая активность вызывает усталость, боль, одышку, сердцебиение. В покое чувствует себя хорошо. Класс IV. Любая физическая нагрузка затруднена. Симптомы недостаточности кровообращения в покое. Лечение. Медикаментозная терапия направлена на лечение и предотвращение осложнений. Необходимо профилактическое назначение антибиотиков перед стоматологическими и другими вмешательствами для снижения риска развития инфекционного эндокардита. Применение диуретиков или органических нитратов пролонгированного действия позволяет временно уменьшать выраженность одышки. Блокаторы β-адренорецепторов или блокаторы кальциевых каналов, снижающие ЧСС, способны значительно повысить толерантность к физическим нагрузкам за счет удлинения диастолы и времени наполнения ЛЖ. Митральный стеноз наиболее успешно корригируется хирургическими методами (вальвулопластика или эндопротезирование клапана). Митральная комиссуротомия проводится у больных с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность. Показаниями к проведению реконструктивных операций являются пороки без грубых изменений створок, хорд, сосочковых мышц и при отсутствии кальциноза клапанов. При тяжелой митральной недостаточности восстановление клапана — оптимальный хирургический подход. Лучшие результаты у больных с ФВ более 60% и величиной конечно-систолического размера менее 45 мм до операции. Радикальное лечение аортального стеноза — хирургическое, абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальную стадию СН. Баллонная вальвулопластика имеет ограниченное значение у взрослых пациентов из-за низкой эффективности, а также высокого уровня осложнений (более 10%), рестенозов и клинического ухудшения у большинства пациентов в течение 6–12 мес после вмешательства. Целесообразность перкутанной замены клапана на ранних стадиях нуждается в дальнейшем изучении для оценки ее эффективности. В отношении терапии бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом нет единого мнения. На хирургическое лечение следует направлять всех пациентов с симптомной аортальной недостаточностью. Протезирование артериального клапана. Пластика трехстворчатого клапана предпочтительнее протезирования. Когда протезирование необходимо при первичной, некоррегируемой патологии трикуспидального клапана, к выбору протеза подходят индивидуально, отдавая предпочтение или механическому протезу с постоянной антикоагулянтной терапией или биологическому протезу с ограниченным сроком службы.  28.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение. Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики. Клиника. Вероятными признаками ранения сердца могут быть: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца; тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки; одышка; снижение АД; учащение и слабое наполнение пульса; бледность кожных покровов; тревожное или полубессознательное состояние; глухие непрослушивающиеся тоны сердца; увеличение границ сердца; снижение уровня гемоглобина и показателя гематокрита. Гемоперикард. Диагностические критерии: ·          наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки. ·          кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы. ·          чувство страха смерти и тоска. ·          затруднение дыхания различной степени выраженности. ·          тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин.). ·          пальпаторно* - ослабленный или отсутствующий сердечный толчок. ·          перкуторно* - расширение границ сердца. ·          аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца. ·          патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п. ·          тахикардия. ·          низкое АД. Диагностика. ЭКГ-признаки тампонады: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий - изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей - признаки блокады. ЭхоКГ-исследование является методом выбора у пациентов с торакальной травмой. Даже небольшой выпот служит маркером пенетрации сердца. В случае гемоторакса чувствительность и специфичность метода значительно снижается. При рентгеноскопическом исследовании тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени, возможно выявление гемоторакса. Лечение. При подозрении на имеющееся ранение сердца и перикарда показания к оперативному вмешательству являются абсолютными. ·          наложение асептической защитной повязки; ·          наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса; ·          укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой; ·          введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения; ·          обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина; ·          при развитии острой дыхательной недостаточности - вдыхание кислорода; При тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером. Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст. В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. При наложении швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий. В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра. Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии. В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии. 29.Перикардиты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания и принципы хирургического лечения. Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда, обусловленное инфекционными или неинфекционными причинами и выступающее чаще как симптом основного патологического процесса, реже – как самостоятельное заболевание. Этиология. Инфекционный перикардит: Вирусный (Коксаки А9, В 1- 4, Эхо 8, вирус свинки, цитомегаловирус, Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, гемофилис, бледная трепонема, борреллиоз, хламидия, туберкулез и другие), Грибковый, Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и другие). Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях: СКВ, Ревматоидный артрит, Системный склероз, Дерматомиозит, Ревматическая лихорадка, После инфаркта миокарда. Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит) Миокардит Аневризма аорты Инфаркт легкого Пневмония Болезни пищевода Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности Паранеопластический перикардит. Травматический перикардит Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела) Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения). Патогенез. Классификация. Клиника. Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы – боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, биили трехфазным, характерно наличие III тона при аускультации. Возможен выпот в перикарде. Диагностика. Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина. Симптомами гемодинамически значимого выпота являются: 1. Глухие сердечные тоны 2. Исчезновение шума трения перикарда 3. Набухание шейных вен, падение систолического АД на вдохе на 12–15 мм.рт.ст и более (триада Бека), что свидетельствует о серьезных нарушениях гемодинамики (риске тампонады) и требует экстренного вмешательства. Осмотр. Для больного с выпотным перикардитом характерна вынужденная поза сидя с наклоном туловища вперед, «поза глубокого поклона», иногда с опорой лбом на подушку (поза Брейтмана). Может выявляться выпячивание в области сердца и мечевидного отростка (признак Ауэнруггера). Отсутствуют активные дыхательные движения мышц в области эпигастрия в связи с ограничением подвижности диафрагмы (признак Винтера). Пальпация. Верхушечный толчок сердца ослаблен и смещен вверх и кнутри от нижнелевой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Его локализация может меняться при изменении положения тела (признак Опполцера). Аускультация. Тоны сердца в нижне-левых отделах тупости ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально. Даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота тоны нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка.

При экссудативном выпоте относительная плотность перикардиальной жидкости составляет 1,018-1,20 г/л, содержание белка выше 30 г/л; реакция Ривальта — положительная, из лейкоцитов преобладают нейтрофилы и лимфоциты; атипичные клетки определяются при опухолевом перикардите, LE-клетки при системной красной волчанке. При бактериальном перикардите характер выпота гнойный, содержание белка высокое, содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 10000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги), уровень АДА не повышен. При вирусном перикардите характер выпота серозный, серозно-геморрагический, содержание белка более 30 г/л, содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 5000/мл (преимущественно лимфоциты), уровень АДА не повышен. Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказательности Лечение. Диета. Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных, идиопатических, ревматических, перикардитов. Ацетилсалициловая кислота. Колхицин: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов. Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС. При гнойных перикардитах показано раннее или экстренное дренирование перикарда (перикардиоцентез) для предупреждения тампонады сердца, антибиотики вводятся парентерально курсом не менее 2–4 недель и внутриперикардиально на фоне интенсивной дезинтоксикационной, иммунотропной и симптоматической терапии. Диуретики показаны с осторожностью при большом количестве выпота в перикарде, при выраженном венозном застое по большому кругу кровообращения. Хирургическое. Перикардиоцентез (пункция перикарда) показан при тампонаде сердца с гемодинамическими нарушениями, при предполагаемом (установленном) гнойном или неопластическом перикардите, при большом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более одной недели. Перикардиоэктомия – хирургическое удаление или широкая резекция висцерального и париетального листков перикарда, показана только при больших хронических выпотах, даже асимптомных, частых рецидивах, резистентных к медикаментозной терапии, неэффективности повторного перикардиоцентеза и/или внутриперикардиального лечения при наличии тяжелых клинических симптомов. 30.Ревматический митральный порок: классификация, показания к хирургическому лечению, принципы лечения. Митральный стеноз (МС) – обструкция пути притока ЛЖ на уровне МК в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения левого желудочка. Основной этиологический фактор - ревматизм (50-55%) Классификация. 1 степень (легкая) - более 2 кв.см. 2 степень (умеренная) - 1,0-2,0 кв.см. 3 степень - (тяжелый, критический) - менее 1 кв.см. Лечение. У пациентов с МС основной проблемой является механическая преграда кровотоку из левого предсердия в левый желудочек на уровне МК, и никакая медикаментозная терапия не способна устранить такую непроходимость. Терапия при наличии симптов сердечной недостаточности, каптоприл, лозартан, бисопролол, спиронолактон, дигоксин, гепарин. Хирургическое лечение. • Трансторакальная комиссуротомия • Открытая комиссуротомия • Балонная вальвулопластика • Протезирование митрального клапана. 1. Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК): разъединение или разрывание спаек створок митрального клапана баллоном, введенным с помощью катетера через межпредсердную перегородку; Открытая комиссуротомия. Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику. Открытая комиссуротомия. Этой операции отдают предпочтение перед баллонной вальвулопластикой в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата), при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ИБС и при неудавшейся баллонной вальвулопластике. Баллонная вальвулопластика (показания) а) операция выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвествления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок; б) в неоперабельных случаях или если сама операция либо наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности). Показания. Операция на МК (реконструкция, если это возможно) показана пациентам с симптомным (III–IV ФК по NYHA) умеренным или тяжелым МС*, когда: 1) катетерная митральная баллонная вальвулотомия недоступна или невозможна из-за отсутствия квалифицированного для выполнения такой процедуры персонала; 2) катетерная митральная баллонная вальвулотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, сохраняющегося несмотря на антикоагулянтную терапию, или потому, что есть сопутствующая умеренная или тяжелая МР; или 3) морфология клапана неблагоприятна для катетерной митральной баллонной вальвулотомии у пациента с приемлемым операционным риском. Митральная недостаточность — это порок, при котором: в каждой систоле возникает возврат крови из левого желудочка в левое предсердие из-за структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов. (неполное смыкание клапана). Классификация. 1 степень – незначительная: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется у самых створок митрального клапана. Может встречаться у здоровых людей как вариант нормы; 2 степень – умеренную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется на расстоянии 1,0-1,5 см от митрального клапана; 3 степень – выраженную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется до середины предсердия; 4 степень – тяжелую: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется во всем левом предсердии. Лечение. . режим – полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок; диета №10 – исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли. лечение сопутствующих заболеваний у пациента, являющихся факторами риска – сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия; Антиб профилактика, Терапия при наличии симптов сердечной недостаточности, каптоприл, лозартан, бисопролол, спиронолактон, дигоксин, гепарин. Хирургическое лечение. При тяжелой митральной недостаточности восстановление клапана — оптимальный хирургический подход. В случаях невозможности восстановления клапана предпочтительно проводить замену клапана механическим или биологическим протезом с сохранением естественного аппарата митрального клапана. Показанием к хирургическому лечению при митральной недостаточности является возникновение регургитации II-III степени. наличие клинической симптоматики вариабельной с СН;  рефрактерность к проводимому лечению;  появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;  данные подтвержденные ЭхоКГ о наличии повреждения митрального клапана стадии В, С и D. 31.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца. Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам КАГ, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных. Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам, данным КАГ и вентрикулографии. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и сопутствующее улучшение качества жизни, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС:  Стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии;  Стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;  Коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;  множественные окклюзии коронарных артерий;  сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов;  диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;  предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий; Методы реваскуляризации включают: -Тромболизис с помощью фибринолитических препаратов. -Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установкой или без установки стента. -Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Основным способом хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование (bypass — байпас). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места окклюзии. В качестве шунта используют участок вены голени (v. saphena magna). Ангиопластика венечных артерий. Техника операции. Используется система двух катетеров: катетер-проводник (более широкого диаметра) и дилатационный катетер (более узкий). После выполнения коронарографии обычным методом катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную артерию. Максимальный диаметр наполненного баллончика - 3-3.7 мм, в спавшемся состоянии - 1,2-1,3 мм. При достижении баллончиком стенозированного сегмента он (баллончик) заполняется 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5-60 секунд. При необходимости процедуру повторяют несколько раз. Успешным считается вмешательство, при котором степень стеноза уменьшается более чем на 20%. Суммарный положительный результат баллонной дилатации достигается примерно у 65% больных. Аневризма - выпячивание стенки артерии (реже вены) вследствие её истончения или растяжения. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции.  Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана); Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);   Супракоронарное протезирование аорты;  хирургическая техника при которой патологически измененный участов восходящей аорты заменяется синтетической трубкой из дакрона. Протезирование восходящего отдела аорты  и  её дуги  (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики); Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана. 32.Паховые грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза нетрудоспособности. Паховая грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Классификация. 1. По происхождению: • врожденные; • приобретенные. 2. По механизму образования: ■ косые; ■ прямые; ■ надпузырные. 3. По степени развития: ■ начальные; ■ канальные; ■ полные; ■ большие; ■ очень большие. 4. По клиническому течению: ■ неосложненные (вправимые); ■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением). Этиология. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными, косыми и прямыми. Врожденная паховая грыжа всегда – косая и образуется только в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Возникновение приобретенной косой и прямой паховых грыж в значительной степени обусловлено анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала. Известно, что паховые грыжи в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше. Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа.  Патогенез. Паховый канал – 4 стенки, 2 отверстия. Передн. – апоневроз, задняя – поперечн. Фасция, верхняя – края внутр. Косой и поперечн. Мышц живота. Нижн. – пупартова связка. В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии: 1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании; 2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика; 4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Соответствует ходу семенного канатика. Выделяют несколько последовательных стадий в развитии косой паховой грыжи: 1) начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается пальцем, введенным в паховый канал через наружное отверстие, лишь при натуживании больного или при кашле);  2) канальная грыжа (дно грыжевого выпячивания достигает наружного пахового кольца);  3) косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в паховой области);  4) косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку). Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior. Различают:  1) начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала);  2) интерстициальную прямую паховую грыжу (выпячивание достигает умеренных размеров, помещаясь в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота);  3) прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового канала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит). Клиника.  1.наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке 2.Выхождение и вхождение внутренностей 3.Наличие грыжевых ворот 4.положительный симптом «кашлевого толчка» 5.Боли в зоне выпячивания при натуживании 6.Расстройства со стороны органов пищеварения и мочеиспускания. При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря. Диагностика. Физикальное обследование. Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики. Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации).  Лечение. Операции при послеоперационных грыжах относятся к пластическим, известно около 180 способов пластики грыжевых ворот. Все операции могут быть разделены на 2 группы - аутопластические и аллопластические. В первой группе операций для пластики грыжевых ворот используют местные ткани. Как правило, это возможно при малых и средних грыжах. Наиболее известен метод П.Н. Напалкова (1970), который предлагает использовать дубликатуры апоневроза белой линии живота. Применяются способы Мартынова Сапежко, Мейо и другие. Формирование (репарация) рубца в этих случаях происходит за 2-3 мес. 1. Доступ к паховому каналу. 2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие и ревизия грыжевого мешка, и оценка состояния содержимого грыжевого мешка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка. 3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении. 4. Аутопластика или аллопластика пахового канала. Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям: а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика. Операция I.L.Lichtenstein Личтенштейн подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота. МСЭ. Основанием для ВУТ является оперативное лечение грыжи. Длительность сроков ВУТ будет зависеть от величины грыжи, метода пластика, сопутствующих заболеваний, возраста и выполняемого труда. Средние сроки ВУТ после пластики малых и средних грыж 1-2-3 мес., при пластике местными тканями больших и гигантских грыж - 4-6 мес. Аллопластика приводит к удлинению ВУТ до 6-10 мес. 33.Ущемленные грыжи: клиника, диагностика, лечение. Мнимое вправление. Тактика при вправившейся грыже. Ущемленная паховая грыжа - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах. Клиника. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Ущемление нередко сопровождается однократной\многокр рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием. При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника. Диагностика. Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. Лечение. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому. При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции. Мнимое вправление. Ложным, или мнимым, называют насильственное вправление, при котором, хотя наружные признаки грыжи уменьшаются или исчезают, ущемление остается, так как внутренние органы иногда вместе с грыжевым мешком или только с ущемляющей шейкой мешка вследствие отрыва перемещаются из пахового канала вглубь, и в последующем все явления нарастают. Разновидности мнимого(ложное) вправления: а -перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыже; б-отделение и вправление всего грыжевого мешка; В-отрыв шейки от остальных отделов грыжевого мешка; Г-полный отрыв шейки грыжевого мешка и париетальной брюшины; Д-разрыв ущемленной кишки. Тактика при вправившейся. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность. Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу. 34.Послеоперационные грыжи. Особенности операции при различных послеоперационных грыжах. Экспертиза нетрудоспособности.

35.Диафрагмальные грыжи, грыжи пищеводного отверстия. Клиника, диагностика, лечение.

36.Бедренные и пупочные грыжи, грыжи белой линии живота: диагностика, лечение.

37.Современные подходы диагностики и лечения грыж передней брюшной стенки.

38.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств. Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Клиника. Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов. При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. Диагностика. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. КТ Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия. С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Лечение. Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. ИПП. омепразола**1 — в дозе 20 мг, лансопразола — в дозе 30 мг, пантопразола — в дозе 40 мг, рабепразола — в дозе 20 мг, эзомепразола** — в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2–4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв. При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4–6 недель блокаторов Н2 -гистаминовых рецепторов. Н2 -блокаторы гистамина (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2 -рецепторами париетальных клеток. Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии. Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки). Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней. Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации. Показания к хир. Хирургическое лечение язвенного кровотечения показано, когда нет возможности контролировать его эндоскопически – при продолжающемся кровотечении или при рецидиве. К абсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии. К условно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций). Виды операций. Согласно данным зарубежных рекомендаций, наиболее предпочтительно выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этом метод уступает по своей надежности резекционным операциям. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекция желудка с гастроеюноанастомозом по Ру и ваготомией. К паллиативным относятся ушивание перфоративной язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником. Наиболее часто выполняется ушивание язвенного дефекта. Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кислотопродукции, кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродущфуютей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого Иссечения язвы с окружающими тканями. Резекция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. 39.Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы. Клиника. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Атипичная перфорация. Атипичная клиническая картина перфорации часто связана с локализацией язв на задней стенке 12-п.к. и в кардиальном отделе желудка между листками малого сальника. Такие прободения обычно не сопровождаются «кинжальными» болями с иррадиацией в надплечья и исчезновением печеночной тупости. При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области справа и сопровождаться повышением температуры тела вследствие развития забрюшинной флегмоны. При перфорации язвы в области кардии легко может сложиться впечатление об обострении язвенной болезни и даже инфаркте миокарда. Диагностика затруднена. В определенной мере может облегчить задачу язвенный анамнез. Однако, решающим моментом диагностики становится обнаружение подкожной эмфиземы (феномен крептации) в надключичных ямках или на передней брюшной стенке. Диагностика. Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены, конечности холодные. Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное. При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка. Инструментальные методы обследования позволяют увидеть характерные признаки ПЯ: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы, и прободное отверстие. Кт. При УЗИ можно выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза». В случае невозможности проведения КР рекомендуется рентгенография брюшной полости для обнаружения свободного газа в брюшной полости. Рекомендовано проведение фиброгастрдуоденоскопии при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении на прикрытую перфорацию язвы после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ и при установленном диагнозе в целях детализации диагноза, диагностики осложенного течения язвенной болезни Лечение. В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для лечения прободной язвы: 1. Ушивание прободного отверстия; 2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией; 3. Резекция желудка. Рекомендуется ушивать прободное отверстие рассасывающимися нитями на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм узловым, Побразным или «Z» -образным однорядными швами. Общепринятым доступом является верхне-срединная лапаротомия. При ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области и обнаружении перфоративной язвы также выполняют срединную лапаротомию, а косой разрез сразу не зашивают, т.к. он может понадобиться в дальнейшем для дренирования брюшной полости. Показания к резекции желудка: хроническая каллезная язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. Методы ушивания прободного отверстия: 1. ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z» -образным однорядными швами; 2. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва; 3. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция ОппеляПоликарпова, операция Cellan-Jones). Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: в первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы. Резекцию желудка производят по методу Бильрот I или Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Ушивание прободной язвы следует выполнять только в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа. Если из-за плотности краев перфоративное отверстие не стягивается, а швы прорезываются, необходимо прибегнуть к методу Поликарпова-Оппеля, суть которого заключается в тампонаде прободного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке. Лучше иссечь такую язву. 38. Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Чаще они возникают вследствие язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и 12-перстной кишки (ЯБДПК), но существует более 100 заболеваний, которые могут стать причиной желудочно-кишечных кровотечений. Степень кровопотери можно ориентировочно оценить по клиническим признакам. Легкая степень. Она характеризуется однократной рвотой, головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, учащением пульса до 100 ударов в одну минуту. Кровяное давление остается в пределах должных величин. Средняя степень характеризуется однократным обильным кровотечением или повторяющимся несколько раз в течение короткого промежутка времени с клиническими признаками коллапса: потеря сознания, бледность кожных покровов, слабый пульс свыше 100 ударов в минуту, снижение артериального давление до 90-100 мм рт. ст. Тяжелая степень характеризуется повторяющейся обильной кровавой рвотой и меленой, приводящей к крайнему обескровливанию и коллапсу. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. или не определяется. Диф. диагностика. Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцати­перстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъ­ективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение бо­лей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана). В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения боль­шое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологи­ческие подтверждения язвенного поражения желудка или двенадца­типерстной кишки. Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неяз­венной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эро­зии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее. Кли­ническая картина геморрагического гастрита характеризуется разли­тыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в слу­чае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчиво­стью стула и т. д. При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки же­лудка с небольшими остаточными пятнами бария на них. Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встреча­ются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий. Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппе­тита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извра­щенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным. При тяжелом кровотечении и коллапсе приподнимается ножной конец носилок, производится переливание плазмозамещающих растворов в машине скорой помощи. Все больные направляются в хирургическое отделение стационара, а при необходимости в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии. При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении тактика хирурга в настоящее время четко разработана – при желудочной язве – резекция желудка, при дуоденальной – ваготомия с иссечением язвы. В группе крайне тяжелых больных возможно выполнение паллиативной операции – иссечение язвы с целью гемостаза. Прошивание кровоточащего сосуда в язве, сопровождающееся большим числом рецидивов, следует применять лишь по строгим показаниям. При остановившемся кровотечении необходим рациональный подход к определению экстренной операции, основанный на данных эндоскопического исследования: при рыхлом тромбе в язве, т.е. при нестабильном гемостазе, независимо от размеров язвы показано выполнение экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки. 39.Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка нетрудоспособности больных. Под термином «болезни оперированного желудка» подразумевают заболевания, развивающиеся вследствие произведенных на желудке операций, то есть появляются новые болезни и причиной их развития служат хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию имевшейся до операции болезни (язвенной болезни, доброкачественной или злокачественной опухоли). Классификация. II. Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг синдром, щелочной рефлюкс гастрит, желчно-каменная болезнь, панкреатит. Клиника. демпинг-синдром. Комплекс сосудистых и нейровегетативных и кишечных расстройств возникающий после приема пищи у больных, перенесших резекцию желудка. Основной механизм развития демпинг-синдрома – это быстрый сброс пищевых масс из культи желудка и стремительное их продвижение по тонкой кишке с раздражением различных рецепторов и развитием вегетативного криза, причем у 2/3 пациентов он протекает по вагоинсулярному типу, у 1/3 – по симпатоадреналовому. Это самый часто встречающийся функциональный синдром, особенно после операции по способу Бильрот II. Клинически выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома: I степень (легкая). Только после сладкой и молочной пищи появляются слабость, потливость, головокружение, бледность, сердцебиение, желание лечь, иногда – боли в животе. Симптоматика длится не более 30 минут. Пульс и АД меняются не более, чем на 10 уд/мин и мм. рт. ст. II степень (средней тяжести). После сладкой, молочной, иногда после другой пищи развиваются те же симптомы, но более выраженные. Могут быть шум в ушах, тошнота, похолодание конечностей, затем – чувство жара, тахикардия. Симптоматика длится 30-60 минут. Пульс и АД меняются на 15 уд/мин и мм. рт. ст. III степень (тяжелая). После любой пищи развивается симптоматика тяжелого вегетативного криза, иногда с обмороком, страхом смерти. После окончания криза наблюдается обильное мочеиспускание. Продолжительность криза – 1-2 часа. Пульс и АД меняются на 20 и более уд/мин и мм. рт. ст. Развивается истощение, утрачивается трудоспособность. Гипогликемический синдром развивается, как правило, вместе с демпинг-синдромом («поздний демпинг») и обусловлен резкими колебаниями уровня сахара крови с последующей гипогликемией (снижение содержания глюкозы в крови). При употреблении сахаров возникает гипергликемия, в результате которой развивается гиперинсулинизм (избыточный выброс в кровь инсулина), приводящий к снижению уровня глюкозы крови.  Гипогликемический синдром начинается через 2-3 ч после еды и длится 5-10 мин. Пациенты отмечают слабость, потемнение в глазах, головокружение, сердцебиение, потливость, чувство голода, иногда боль в сердце. Характерны  брадикардия (урежение сердечных сокращений) и гипотония (снижение артериального давления).  При этом всегда снижен сахар крови, а инсулин – выше, чем был натощак. Синдром приводящей петли может развиться только после резекции желудка по способу Бильрот II, когда образуется приводящая петля (слепой отдел кишечника, состоящий из двенадцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки до соединения с желудком). В основе механизмов развития данного синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли как функциональной, так и органической природы. Синдром малого желудка – для увеличения емкости желудка применяются операции типа Ру, или тонкокишечные вставки между желудком и 12-перотной кишкой. Однако последний вид операций в настоящее время практически оставлен, так как при технически правильно выполненной операции по Бильрот I, вышеуказанные осложнения, как правило, не возникают.