Кровотечение наблюдается у 3--5 % больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.
Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного
контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочкив зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.
УЗИ при дивертикулите:
* Дивертикулез: Утолщенная ободочная кишка:
- Утолщенная мышечная оболочка кишки, что является проявлением гипертрофии мышечной ткани
- Это ранние изменения, предшествующие развитию дивертикулов; предивертикулез
Дивертикулы: - Часто трудноразличимы из-за экранирующего газа вышележащих петель кишки
- Выступающие из кишечной стенки эхогенные очаги линейной формы, сопровождающиеся реверберацией, представляют собой скопления газа
- Гипоэхогенные выпячивания ободочной кишки, содержащие гетерогенные эхогенные очаги-скопления газа и копролиты
* Острый дивертикулит: Признаки дивертикулеза при наличии прилегающей воспаленной эхогенной околоободочной жировой клетчатки
При цветовой допплерографии отмечается гиперемия
Воспаление околоободочной жировой клетчатки:
- Выраженная эхогенность жировой клетчатки в области местной болезненности указывает диагносту на причину заболевания
- Изменения в зоне местной болезненности указывают врачу на вызвавшую их патологию
- Улучшает визуализацию гипоэхогенной мышечной оболочки и воспаленных дивертикулов
Осложнения: - Абсцесс: многокамерное скопление жидкости, может содержать газ или детрит
- Свищ: линейное соустье между ободочной кишкой и прилегающей структурой, заполненное газом или жидкостью
Рентгенография: * Гигантский дивертикул (тонкостенная заполненная воздухом структура) может выявляться как случайная находка
КТ при дивертикулите:
* КТ с контрастным усилением:
Дивертикулез: - Сегментарное утолщение стенки вследствие гипертрофии мышечной оболочки и укорочения ободочной кишки Может наблюдаться и при отсутствии дивертикулов
- Дивертикулы: Фокальное выпячивание может содержать газ, копролит или и то, и другое
Острый двертикулит: - Выраженные отек и исчерченность околоободочной жировой клетчатки в области существовавшего ранее дивертикулеза ободочной кишки
* КТ-ангиография: Выполняется в случае острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта
* КТ колонография: Дивертикулез/дивертикулит:
- 2D: картина совпадает с изменениями, выявляемыми при традиционной КТ
- Вколоченный в дивертикул копролит или инвертированный дивертикул могут симулировать полип.
Рекомендации по визуализации:
* Оптимальный метод визуализации:
о КТ-оптимальный метод исследования при остром дивертикулите, он позволяет оценить тяжесть заболевания и наличие осложнений
о УЗИ-ценный метод первичного исследования пациента с острой болью в животе, в том числе и с дивертикулитом
о На основании типичной УЗ-картины диагностируется острый неосложненный дивертикулит
о Если результаты УЗИ сомнительны или предполагается наличие осложнений, рекомендуется дальнейшее обследование-выполнение КТ
* Рекомендации по методике проведения исследования КТ:
- КТ с контрастным усилением в режиме мультипланарной реконструкции в портальную фазу о УЗИ: - Первичное обзорное сканирование органов брюшной полости конвексным датчиком с последующим прицельным исследованием кишечника с использованием линейного датчика высокого разрешения, обычно в зоне максимальной болезненности
- Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить признаки острого дивертикулита тазового отдела ободочной кишки
Лечение
Консервативное лечение включает диету, богатую растительной
клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.).
Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками
синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В
этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.
Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.
Хирургическому лечению подлежат до 30 % больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20 %.
Полипы ободочной кишки
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10--12 % проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, -- у 2--4 %. Мужчины заболевают в 2-- 3 раза чаще, чем женщины. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5--2 см, но изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистозными образованиями, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические (метапластические) полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозн ые (железистые ) полипы наблюдаются наиболее часто (90 %). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основании, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются при размерах более 2 см -- в 50 % случаев (чем больше размеры полипа, темчаще выявляют малигнизацию).
Ворсинчатый полип (аденопапиллома ) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками.
Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей -- 1,5--5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.
Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1 -- 1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определения гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.
Множественный полипоз толстой кишки бывает врожденным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70--100 %, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Частота малигнизации приближается к 100 %.
Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера [Gardner E. J., 1951]. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца--Егерса--Турена [Peutz L. А., 1921; Touraine A., 1941; Eghers H., 1949]. В детском возрасте он протекает бессимптомно.
Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инструментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.
Диагностика
Диагноз полипы толстой кишки выставляют с учетом клинических признаков, данных физикального осмотра, ректального исследования, лабораторных и инструментальных методик. При пальпации живота выявляется болезненность в области поражения. Результат анализа кала на скрытую кровь может быть как положительным, так и отрицательным. Ирригоскопия свидетельствует о наличии одиночных или множественных дефектов наполнения, однако эта методика достаточно эффективна только при полипах размером более 1 см. Ректальное пальцевое исследование информативно только при низком расположении полипов толстой кишки.
Для осмотра прямой кишки и вышележащих отделов кишечника используют эндоскопические методы - ректороманоскопию или колоноскопию. Процедуры позволяют визуализировать полипы любого размера, определять их количество, форму, диаметр и локализацию, выявлять кровоточащие, изъязвившиеся и некротизировавшиеся образования, а также получать образцы ткани для гистологического исследования. В отдельных случаях при подозрении на полипы толстой кишки для уточнения диагноза также используют КТ, которая дает возможность получать трехмерные снимки толстого кишечника, заполненного контрастным препаратом.
Лечение
С учетом склонности большинства полипов к раковому перерождению и развитию опасных для жизни больного осложнений ( кровотечение, непроходимость кишечника) они подлежат хирургическому лечению.
Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.
При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки).
При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.