Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра
Акушерства, гинекологии и неонаталогии
Реферат на тему
«Бактериальный вагиноз»
г. Санкт-Петербург
2021 г.
Оглавление
Определение 3
Эпидемиология 3
Этиология и патогенез 3
Факторы риска, ассоциированные с развитием БВ: 5
Классификация 5
Клиника БВ 6
Осложнения БВ 7
Диагностика БВ 7
Лабораторные методы 9
Лечение БГ 9
Лечение и профилактика рецидивов БВ 12
Лечение БГ во время беременности 12
Контроль излеченности и наблюдение 14
Источники: 15
4. Бактериальный вагиноз при беременности: современный взгляд на диагностику и терапию (обзор литературы). Карапетян Тамара Эдуардовна, Ломова Наталья Анатольевна, Юсубова Валерия Рамизовна, Гвенетадзе Шота Габриелович. ЖУРНАЛ «Гинекология» 2019 15
Определение
Бактериальный вагиноз (БВ) — клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища (виды Lactobacillus spp., продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, например Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др. Существует мнение, что БВ — самостоятельная нозологическая форма заболевания.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра не выделяет БВ в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят к N89 Другие невоспалительные заболевания влагалища.
Мировая статистика гласит, что БВ занимает одно из первых мест в структуре заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции достигает 80%, обнаруживаясь у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями
Ключевыми моментами в этиологии и патогенезе развития бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста в настоящий момент принято считать относительное снижение лактат-продуцирующих Lactobacillus acidophilus и увеличение содержания таких Lactobacillus spp., которые не синтезируют лактат и перекись водорода или синтезируют их в недостаточном количестве. В результате происходит изменение pH влагалищного содержимого в сторону «ощелачивания». Изменение условий среды, в которых происходит развитие вагинальной флоры, приводит к изменению микробного пейзажа влагалища с увеличением числа бактерий, не характерных для нормального вагинального микробиома. В условиях дефицита молочной кислоты и перекиси водорода создаютсяблагоприятные условия для колонизации влагалища условно патогенной микрофлорой, в том числе Gardnerella vaginalis, Peptococcus spp, Bacteroides spp. и ряда других.
В соответствии с патогенезом классические клинические признаки бактериального вагиноза у пациентки появляются не одновременно, а последовательно, вытекая один из другого. На первом этапе происходит изменение микробного пейзажа влагалища, первоначально за счет изменения соотношения кислотопродуцирующих и кислотонепродуцирующих видов лактобактерий, но в пределах рода Lactobacillus, что является сложным моментом для диагностики, так как отсутствуют классические клинические проявления дисбиоза, а имеющиеся рутинные методы не предназначены для определения данного состояния. На втором этапе, по мере увеличения содержания кислотонеобразующих бактерий, растет значение вагинального pH, благодаря чему создаются условия для активного размножения бактерий, не относящихся к роду Lactobacillus. В роли основного источника питания для формирующейся патологической вагинальной микрофлоры начинает выступать не гликоген, а глицерин, метаболизирующийся до цитолизина, который в свою очередь приводит к массивной гибели эпителиальных клеток влагалища и их слущиванию, что клинически проявляется характерными обильными выделениями из половых путей, в которых обнаруживаются «ключевые» клетки - отторгнувшиеся под влиянием цитолизина эпителиоциты с адсорбированными на их поверхности бактериями. За счет увеличения облигатных анаэробов в биотопе влагалища начинается синтез атипичных аминов, которые из-за роста pH вагинальной среды становятся летучими и обуславливают появление специфического запаха «гнилой рыбы». Сама слизистая оболочка влагалища при этом не повреждается, поэтому лейкоцитарная реакция отсутствует, что отличает бактериальный вагиноз от вагинитов. Таким образом, имеется определенная последовательность в развитии бактериального вагиноза, в связи с чем мы предлагаем выделять следующие этапы в динамике заболевания, которые характеризуется соответствующими клинико-лабораторными симптомами:
1 этап - изменение видового состава лактобатерий: обнаруживается только лабораторно и только методами, позволяющими оценить способность вида лактобактерий к продукции лактата;
2 этап - рост значений вагинального pH -определяется при измерении данного показателя в момент проведения осмотра пациентки;
3 этап - размножение нелактобациллярной микрофлоры - определяется культуральными методами исследования;
4 этап - проявление под влиянием цитолизина обильных серых выделений; на данном этапе пациентка начинает предъявлять субъективные жалобы на зуд и выделения, последние можно обнаружить и оценить при проведении осмотра пациентки, микроскопически в вагинальном содержимом определяются «ключевые» клетки;
5 этап - начало синтеза атипичных аминов с запахом «гнилой рыбы», что фиксируется самой пациенткой и может быть достоверно подтверждено проведением пробы с КОН.
Появление каждого следующего из вышеперечисленных симптомов является маркером перехода от одного этапа патогенеза развития бактериального вагиноза к другому, при этом клинические симптомы появляются лишь с 4 этапа.
Исследования выявили, что у больных с БВ образуется полимикробная биопленка, которая отсутствует у женщин в группе контроля, не имеющих БВ. Важность проблемы биопленкообразования обусловлена тем, что микрофлора биопленки более устойчива к воздействию неблагоприятных факторов различной природы, в т. ч. за счет формирования сразу после адгезии слизисто-полимерного слоя
— заболевания и состояния, приводящие к иммунодефициту: авитаминоз, стрессы, хронические заболевания, длительный прием антибиотиков и т. д.;
— использование внутриматочных контрацептивов, местных контрацептивных препаратов, влагалищные спринцевания и т. п., что приводит к угнетению лактобактерий и местного иммунитета;
— гормональная терапия и возрастные гормональные изменения и связанная с этим дисфункция яичников;
— активная половая жизнь с несколькими половыми партнерами;
— инфицирование влагалища (хламидиоз, гонорея, трихомоноз).
В 1995 г. была предложена классификация микроскопических характеристик 4 типов вагинального биотопа. Данная классификация была разработана с учетом существующих на конец ХХ века достижений клинической микробиологии и заменила классификации А. Heurlein (1910) о 4 степенях чистоты влагалища и O. Jirovec и соавт. (1948) о 6 картинах влагалищного микробиоценоза. Эти классификации в настоящее время малоинформативны и имеют лишь историческое значение.
В то же время представляется, что эта классификация отражает современный уровень знаний и интерпретацию как микробиологических (бактериоскопических), так и клинических данных.
Предложенная классификация сочетает микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму, а потому является определяющим заключением к принятию врачом решения о необходимости лечения.
1. Нормоценоз характеризуется доминированием лактобацилл, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, бластоспор, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
2. Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобацилл, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища выражается в незначительном количестве или полном отсутствии лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамполо- жительной палочковой и кокковой микрофлоре, наличии «ключевых клеток», вариабельном количестве лейкоцитов, отсутствии или незавершенности фагоци-тоза — соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
4. Вагинит — полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза соответ- ствует неспецифическому (аэробному) вагиниту.
При обнаружении возбудителей «специфических» инфекций (гонококков, хламидий, трихомонад, Mycoplasma genitalium), а также псевдогифов и бластоспор, характерных для грибковой инфекции, устанавливается соответствующий этиологический диагноз. При наличии воспалительной реакции в отсутствие этих микороорганизмов, полимикробной картине мазка вагинит считают «неспецифическим».
Жалобы: пациентки предъявляют жалобы на патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла и/или после менструации; возможен дискомфорт в области наружных половых органов.
Объективные признаки:
при осмотре наружных половых органов возможно наличие свободных гомогенных выделений;
при осмотре с помощью зеркала Куско визуализируются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;
воспалительная реакция со стороны половых органов отсутствует.
При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.
Положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного за- паха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор КОН) с влагалищной жидкостью.
Наличие БВ сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике.
В гинекологии БВ ассоциирован с инфекционными осложнениями после гистерэктомии и некоторых других гинекологических операций, абортов, возникновением воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), тазовых абсцессов при установке внутриматочных контрацептивов, перитонита, цервикальными ин- траэпителиальными неоплазиями. У женщин с ВЗОМТ БВ-ассоциированная флора может попадать в эндометрий и маточные трубы. Возникновение эндометрита, ВЗОМТ, параметрита после инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств (гистеросальпингография, биопсия эндометрия, введение внутриматочного контрацептива, выскабливание стенок полости матки, гистерэктомия, кесарево сечение), а также повышенная восприимчивость к ИППП, в особенности ВИЧ и генитальному герпесу, могут ассоциироваться с БВ.
В акушерской практике БВ способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, преждевременным родам, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения.
На сегодняшний день в мире существуют две классические методики диагностики бактериального вагиноза: по Ньюдженту и по Амселю. В ряде стран, в том числе в США, диагностика БВ с помощью критериев Nugent R.P. признана «золотым стандартом». Данный метод основан на микроскопии мазка по Граму с оценкой соотношения различных морфотипов, что позволяет оценить степень снижения доли лактобацилл в вагинальном содержимом и увеличение доли Gardnerella vaginalis вкупе с анаэробными бактериями, включая Mobilincus spp. Балльная система Ньюджента подвергается критике по ряду моментов. Первое - она определяет лишь соотношение между мелкими грамотрицательными палочками (Lactobacillus spp.) и изогнутыми грамотрицательными палочками. В то же время часть представителей рода Lactobacillus spp. не синтезируют лактат и перекись, поэтому их обнаружение в мазке не отражает физиологическое состояние микрофлоры. Во-вторых, существует вариант нормы, при котором кислая среда влагалища поддерживается другими родами бактериями. В-третьих, у части пациенток микроорганизмы, ассоциированные с БВ, могут быть компонентом нормальной микробиоты влагалища. В-четвертых, при культуральном методе диагностики бактериального вагиноза не учитывается уровень рН влагалища, между тем его увеличение является ключевым фактором в развитии заболевания. Немаловажным является тот факт, что определение момента начала антибактериальной терапии и ее состав в настоящий момент не зависят от качественного результата микробиологического исследования. Таким образом, культуральный метод способен подтвердить наличие бактериального вагиноза (при исключении воспалительного генеза) только начиная с третьего этапа развития заболевания, о чем говорилось выше; отрицательный культуральный тест не гарантирует отсутствия заболевания в его досимптомной форме.
Дорогие и трудоемкие микробиологические культуральные методики для диагностики бактериального вагиноза в настоящее время отходят на второй план, уступая место критериям, предложенным R. Amsel, которые также приняты в ряде стран как «золотой стандарт». В соответствии с ними диагноз «бактериальный вагиноз» подтверждается при наличии трех из следующих четырех признаков:
pH >4,5 в отделяемом из заднего свода влагалища;
серо-белые гомогенные выделения из влагалища;
«ключевые» клетки в мазках, окрашенных по Граму или метиленовым синим;
«рыбный» запах при обработке выделений 10 % раствором KOH (положительный аминный тест).
Большинство врачей предпочитают использовать простые, точные клинические критерии R. Amsel, выявление и интерпретация которых не требует привлечения значительных временных, финансовых и организационных ресурсов, в отличие от методики Nugent. Кроме того, эти критерии учитывают более ранние проявления бактериального вагиноза - изменение вагинального pH. В то же время фиксация факта ощелачивания вагинального секрета является недостаточной для подтверждения диагноза «Бактериальный вагиноз», в соответствии с критериями Амселя у пациентки должны реализоваться какие-либо последующие этапы.