1) Микроскопия нативных и/или окрашенных по Граму биологических материалов (ВЖ, соскоб эпителия влагалища, шейки матки), полученных из верхней трети боковых сводов влагалища, в которых обнаруживаются «ключевые клетки», представляющие собой эпителиоциты влагалища с плотно прикреплен- ными (адгезированными) по их поверхности грамвариабельными микроорганиз- мами.
2) Культуральное исследование не рекомендуется ввиду низкой специфичности (возможно бессимптомное носительство G. vaginalis). В настоящее время исследование микробиоты естественных полостей организма человека, в норме содержащих многочисленные виды микроорганизмов (например, влагалище, ЖКТ, кожа), все еще малоинформативно.
3) Среди молекулярно-биологических методов исследования ПЦР в реальном времени (Фемофлор-17, «ДНК-Технологии», Россия) имеет важное диагностическое значение для выявления высоких концентраций БВ-ассоциированных микроорганизмов. Качественное обнаружение G. vaginalis, A. vaginae и/или Mobiluncus spp. методом молекулярно-генетического анализа не дает оснований для подтверждения диагноза БВ.
Показания к лечению бактериального вагиноза Нуждаются в лечении: 1. Все женщины с симптомами БВ при наличии лабораторно подтвержденного диагноза. 2. Женщины без симптомов в следующих случаях: — риск невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов либо поздних выкидышей); — перед введением внутриматочных средств; — перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом; — все беременные, имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды либо поздние выкидыши с рН >4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии («ключевые клетки», биопленки) независимо от наличия симптомов.
Лечение не показано мужчинам, являющимся половыми партнерами женщин с БВ в отсутствие у них симптомов.
Целью лечения является устранение симптомов заболевания и проявления инфекции, а также профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний после гинекологических операций (манипуляций) и родов. Потенциальным преимуществом лечения БВ является снижение риска осложнений аборта, гистерэтомии, послеродового эндометрита, а также уменьшение риска развития ИППП, включая ВИЧ. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что лечение БВ снижает повышенный риск преждевременных родов у беременных, особенно с преждевременными родами в анамнезе. Именно поэтому врачам следует активно выявлять и лечить беременных с высоким риском бессимптомного течения БВ.
В соответствии с рекомендациями CDC (2015) лечение БВ проводится одноэтапно метронидазолом внутрь или интравагинально или клиндамицином интравагинально. Альтернативные схемы лечения БВ включают несколько режимов применения тинидазола внутрь, а также клиндамицина внутрь или ин- травагинально. Следует учесть, что клиндамицин-крем имеет масляную основу, поэтому может снижать эффективность латексных презервативов и диафрагм.
Рекомендованные и альтернативные схемы лечения БВ у небеременных женщин репродуктивного возраста
Источник |
Рекомендуемые схемы |
Альтернативные схемы |
CDC |
Метронидазол по 500 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней или Метронидазол 0,75% гель один полный аппликатор (5 г) per vaginam однократ-но в течение 5 дней или Клиндамицин 2% вагинальный крем один полный аппликатор (5 г) одно- кратно на ночь в течение 7 дней |
Тинидазол 2 г per os 1 раз в день в течение 2 дней или Тинидазол 1 г per os 1 раз в день в течение 5 дней или Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней или Клиндамицин овули 100 мг ваги- нально 1 раз на ночь в течение 3 дней |
1-й этап |
Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суп- позиторию 2 раза в день 10 дней и/или Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней |
Орнидазол 500 мг + Неомицин 65000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный препарат) per vaginam по 1 вагинальной таблетке в течение 6—9 дней |
2-й этап |
Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней |
Лактобактерии ацидофильные (Lactobacillus acidophilus) per vaginam по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней |
Клиндамицин не должен использоваться во второй половине беременности. Рецидивы БВ сразу после одноэтапного лечения возникают у 30% больных и еще у 50% — в течение 1 года [38].
Антисептики и кислоты в лечении БВ
. Согласно данным метаанализа, два РКИ подтвердили сопоставимую эффективность хлоргексидина по сравнению с метронидазолом. В России также имеются данные об эффективности хлоргексидина 16 мг в виде вагинальных суппозиториев, сравнимой с вагинальным применением метронидазола .
Недавними многоцентровыми РКИ было показано эффективное лечение БВ вагинальными суппозиториями, содержащими 100 мг молочной кислоты, в качестве монотерапии или в комбинации с хлоргексидином или метронидазолом.
Второй этап терапии БВ
Второй этап лечения БВ предусматривает вагинальное применение пробиотиков. Используют различные штаммы лактобактерий в виде вагинальных капсул, суппозиториев, растворов, таблеток, содержащих не менее 106 живых микроорганизмов.
Лечение хронического рецидивирующего БВ
При одноэтапной монотерапии БВ у большей части пациенток (30—50%) развивается рецидив заболевания через 3—12 мес после лечения вне зависимости от выбора. В случае частых рецидивов БВ в настоящее время нет оптимального режима терапии. Во время лечения рецидивов симптомов БВ необходимо назначать схему терапии, отличающуюся от ранее проведенной. В качестве профилактики рецидивов может быть предложен метронидазол 0,75% гель (5 г) интравагинально 2 раза в неделю в течение 4—6 мес или клиндамицин.
Лечение рекомендуется проводить всем беременным с симптомами БВ. При отсутствии жалоб и симптомов БВ обязательно следует выявлять беременных, имеющих в анамнезе два эпизода и более замершей или несостоявшейся беременности (самопроизвольный выкидыш), преждевременные роды либо поздние выкидыши; перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом, а также перед введением внутриматочных средств или другими внутриматочными манипуляциями.
В настоящее время является доказанным факт уменьшения частоты преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, внутриамниотической инфекции, послеродового эндометрита при лечении БВ у беременных. Для беременных могут быть рекомендованы такие же препараты и их режимы, как и для небеременных. В России метронидазол и клиндамицин разрешены только со II триместра беременности.
Метронидазол проникает в грудное молоко. При оральном назначении метронидазола матери в молоке концентрация препарата меньше, чем в плазме крови. При лечении кормящих женщин ме- тронидазолом однократной дозой 2 г не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса лечения и в течение 12—24 ч после окончания терапии. Более низкие дозы создают более низкую концентрацию в грудном молоке и считаются совместимыми с кормлением грудью. В связи с этим препарат может исполь- зоваться на любых сроках беременности и во время лактации, но при этом стоит из- бегать высоких доз метронидазола.
Клинические исследования по применению тинидазола во время беремен- ности относятся к категории С (исследования на животных показали наличие тератогенного влияния на плод, но контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось). Таким образом, безопасность применения тинидазола у беременных не доказана и его не рекомендуется назначать.
Несмотря на международную практику использования системных средств во время беременности (что обосновано риском субклинического течения инфекций верхних отделов урогенитального тракта, а также данными исследований об отсутствии тератогенных и мутагенных эффектов системного назначения метронидазола и клиндамицина), в настоящее время, согласно существующей практике и накопленному опыту, в нашей стране в I триместре беременности проводят местную терапию и, на основании совещания российских экспертов (2018), рекомендованы следующие схемы лечения БВ.
Рекомендованные варианты лечения БВ у беременных в I триместре
1-й этап |
Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение10 дней и/или Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней |
2-й этап |
Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней |
Контроль излеченности и наблюдение
При устранении симптомов контроль излеченности следует провести через 14 дней — 1 мес после окончания лечения. В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.
Источники:
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Российское общество акушеров-гинекологов, Москва 2019
Бактериальный вагиноз: проблемы ранней диагностики. Муртазина З.А., Ящук А.Г., Масленников А.В., Фаткуллина И.Б., Берг П.А. ЖУРНАЛ «Таврический медико-биологический вестник» 2017
Проблемы дифференциальной диагностики и лечения бактериального вагиноза. Чилова Раиса Алексеевна, Проклова Гюзель Фаритовна, Гончаренко Наталья Владимировна. ЖУРНАЛ «РМЖ. Мать и дитя» 2020
Бактериальный вагиноз при беременности: современный взгляд на диагностику и терапию (обзор литературы). Карапетян Тамара Эдуардовна, Ломова Наталья Анатольевна, Юсубова Валерия Рамизовна, Гвенетадзе Шота Габриелович. ЖУРНАЛ «Гинекология» 2019