РОЛЬ БАКТЕРИОФАГОВ В ТЕРАПИИ БГСА-ИНФЕКЦИЙ ГЛОТКИ
Терапия фагами в целом представляется, несомненно, перспективной в первую очередь из-за нарастания устойчивости возбудителей ряда инфекций к антибиотикам. Однако широкое применение этих препаратов, и в частности стрептококкового фага в настоящее время ограничено в силу следующих обстоятельств.
Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя (выделение от больных штаммов стрептококков, чувствительных к стрептококковому бактериофагу). Отсюда следует необходимость наличия сертифицированной микробиологической лаборатории, способной быстро (!) выполнить настоящее исследование.
Стрептококковый бактериофаг выпускается в жидкой лекарственной форме. В связи с этим при пероральном приеме происходит частичная инактивация препарата кислой средой желудка. При местном применении в виде ватных тампонов, смоченных раствором фага и накладываемых на область миндалин, помимо неудобств для больного, возможно тампонирование дыхательных путей (особенно у детей) с развитием асфиксии. Применение препарата в виде ингаляций или орошений как единственного метода лечения ангины представляется малоэффективным, поскольку лекарство быстро смывается слюной при глотании.
Не разработаны схемы, дозы и длительность лечения стрептококковыми фагами. Какие-либо методические рекомендации по этому поводу отсутствуют, вероятно, в силу того, что сравнительные контролируемые исследования не проводились. В инструкции по применению препарата вся информация по этому поводу ограничивается сроком лечения - 7-20 дней.
Таким образом, применение стрептококкового фага при БГСА-инфекциях глотки не возбраняется, но обязательно вместе с системной антибиотикотерапией (но не вместо последней!!).
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРЛ
Всем пациентам, перенесшим документально подтвержденную ОРЛ или страдающим ХРБС в виде поствоспалительного краевого фиброза створок сердечных клапанов либо сформированного порока сердца, назначается вторичная профилактика рецидивов заболевания. Она начинается еще в стационаре и заключается в круглогодичном введении бензатин-пенициллина в следующих дозах: дети - 600 тыс. ЕД (масса тела ^27 кг) или 1,2 млн ЕД (масса тела >27 кг), взрослые - 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые З нед. Рекомендуемый экспертами АНА и ААР в качестве альтернативы ежедневный пероральный прием пенициллина V или сульфадиазина представляется малоприемлемым. Показана более высокая частота повторных атак ОРЛ у пациентов, принимавших в качестве профилактики пенициллин V (даже при тщательном соблюдении предписанной схемы), по сравнению с таковыми, получавшими бензатин-пенициллин [2З].
Длительность вторичной профилактики ОРЛ устанавливают индивидуально. Учитывают следующие факторы: I возраст больного I наличие ХРБС время, прошедшее с момента первой атаки болезни I количество предыдущих атак I фактор скученности в семье I семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС I социально-экономический и образовательный статус больного
I риск стрептококковой инфекции в регионе I профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности)
Как правило, длительность вторичной профилактики такова:
I для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
I для лиц, перенесших кардит без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
I для больных с пороком сердца (в т. ч. после оперативного лечения) - не менее 10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста (по принципу «что дольше»), в ряде случаев - пожизненно.
Применение стрептококкового фага при БГСА-инфекциях глотки не. возбраняется, но обязательно ВМЕСТЕ с системной антибиотикотерапией (но не вместо последней!!)
Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью бета-лактамных антибиотиков в настоящее время нецелесообразно из-за повсеместного нарастания резистентности А-стрептококка к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая верифицированного А-стрептококкового тонзиллита/фарингита.
НАПРАВЛЕНИЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Будущие исследования, по мнению экспертов IDSA, должны быть направлены на: а) совершенствование методов диагностики БГСА-тонзиллита/фарингита с дифференцировкой остро протекающей инфекции и хронического носительства, б) разработку более простых и коротких (но не в ущерб эффективности!!) схем лечения упомянутых инфекций, в) разработку доступной, эффективной и безопасной БГСА-вакцины, эффективной в отношении большинства А-стрептококковых штаммов.
В настоящее время имеются данные I фазы клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых «ревматогенных» штаммов БГСА, которые не. вступали в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма
Следует отметить, что в настоящее время имеются данные I фазы клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых «ревматогенных» штаммов БГСА, которые не вступали в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит [24]. Основная задача будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины. В дальнейшем применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно в первую очередь у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. «Это - амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости» [25].
ЛИТЕРАТУРА
медицинский тонзиллит стрептококк антибиотик
1. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, ShuLman ST, Taubert KA. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation, 2009, 119(11): 1541-51.
2. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, Remenyi B, Taubert KA, Bolger AF, Beerman L, Mayosi BM, Beaton A, Pandian NG, Kaplan EL; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2015, 131(20): 1806-18.
3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2012, 55(10): e86-102.
4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Богданович Т.М., Судиловская Н.Н., Кречикова О.И., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Клин. микробиол. антимикроб. тер. 1999; 1: 78-82.
5. Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child, 1972, 124: 352-358.
6. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Burden and economic cost of group A streptococcal pharyngitis. Pediatrics, 2008, 121(2): 229-34.
7. Беляков В.Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции. Вестн. РАМН, 1996, 11: 24-28.
8. Pastore S, De Cunto A, Benettoni A, Berton E, Taddio A, Lepore L. The resurgence of rheumatic fever in a developed country area: the role of echocardiography. Rheumatology, 2011, 50(2): 396-400.
9. Vinker S, Zohar E, Hoffman R, Elhayany A.Incidence and clinical manifestations of rheumatic fever: a 6 year community-based survey. Isr Med Assoc J, 2010, 12(2): 78-81.
10. Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol, 2011, 22(3):
67-84.
11. Mclsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ, 2000, 163(7): 811-815.
12. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr,
2011 Jan 31, 37: 10.
13. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther, 2011, 33(1): 48-58.
14. Chovel-Sella A, Ben Tov A, Lahav E, Mor O, Rudich H, Paret G, Reif S. Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. Pediatrics, 2013, 131(5): e1424-7.
15. Casey JR, Pichichero ME. Higher dosages of azithromycin are more effective in treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis. Clin Infect Dis, 2005, 40(12): 1748-55.
16. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute strepto-
coccal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1): CD004872.
17. Kaplan EL, Chhatwal GS, Rohde M. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: clinical and pathogenetic implications. Clin Infect Dis, 2006, 43(11): 1398-406.
18. Fiedler T, Kцller T, Kreikemeyer B. Streptococcus pyogenes biofilms - formation, biology, and clinical relevance. Front Cell Infect Microbiol Published online: 11 February 2015.
19. Shen Y, Kцller T, Kreikemeyer B, Nelson DC. Rapid degradation of Streptococcus pyogenes biofilms by PlyC, a bacteriophage-encoded endolysin. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(8): 1818-24.
20. Азитромицин и биопленки. Данные на сайте: www.antibiotic.ru/forum.php? t=930.
21. Азовскова О.В., Иванчик Н.В., Дехнич А.В., Кречикова О.И. , Козлов РС. , исследовательская группа «ПеГАС». Динамика антибиотико- резистентности респираторных штаммов Streptococcus pyogenes в России за период 1999-2009 гг. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер, 2012, 14(4): 309-321.
22. Logan LK, McAuley JB, Shulman ST. Macrolide treatment failure in streptococcal pharyngitis resulting in acute rheumatic fever. Pediatrics, 2012, 129(3): e798-802.
23. Feinstein AR, Wood HF, Epstein JA, Taranta A, Simpson R, Tursky E.A controlled study of three methods of prophylaxis against streptococcal infection in a population of rheumatic children.
II. Results of the first three years of the study, including methods for evaluating the maintenance of oral prophylaxis. N Engl J Med, 1959, 260(14): 697-702.
24. McNeil SA, Halperin SA, Langley JM et al. Safety and immunogenicity of 26-valent group A streptococcus vaccine in healthy adult volunteers. Clin Infect Dis, 2005, 41: 1114-1122.
25. Bisno AL. Acute rheumatic fever: a present-day perspective. Medicine, 1993, 72(4): 278-283.