Статья: Фотодинамическая диагностика в интраоперационном стадировании рака пищевода: новый этап в развитии онкохирургии

Точность интраоперационного определения sN-статуса методом физикальной ревизии, опирающегося почти исключительно на зрение хирурга и возможности пальпаторной оценки исследуемых тканей, составила 51,4% (ДИ 44,5-58,4%), чувствительность - 79,4% (ДИ 70,3-86,8%) при специфичности всего 25% (ДИ 17,2-34,3%). Полученные неудовлетворительные результаты физикального стадирования объясняются объективной трудностью макроскопической визуализации и тактильной оценки метастатического поражения лимфоузлов, в частности лимфатических узлов, расположенных в верхнем средостении и апертуре грудной клетки.

Оценка N-статуса больных РП с применением ИО ФДД показали, что точность, чувствительность и специфичность метода в оценке градаций критерия N составила 85,2% (ДИ 76,7-78,9%), 86,6% (ДИ 76,2-93,6%) и 82,3% (ДИ 99,6-71,1%) соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Характеристики диагностической эффективности двух методик интраоперационного стадирования больных РП, % по критерию N с указанием 95% ДИ

Таким образом, точность метода ИО ФДД в определении градаций метастатической лимфоаденопатии (sN) оказалось существенно выше, чем точность метода физикальной ревизии, что применительно к каждой категории sN отображено в таблице 2.

Распределение больных по категориям опухолевой лимфоаденопатии (sN), установленным по результатам ИО ФДД, по патоморфологическим данным (pN) и их сравнение

Из представленной таблицы 2 следует, что при общей точности метода флуоресцентной диагностики, составившей 85,2%, наиболее высокая точность ИО ФДД отмечена при крайних градациях N: N0 и N3. Отсутствие флуоресцентных очагов в проекции региональных лимфоколлекторов с 97% точностью предсказывало N0 статус больного РП. Специфичность ИО ФДД при N'0-статусе составила 82,3%.

Интраоперационная оценка градаций sN1-sN2 статуса оказалась менее точна, составляя всего 50%, поскольку флуоресцентный метод не предусматривает возможности дифференцировать границы между близкорасположенными метастатически пораженными лимфоузлами и узлами вблизи первичного опухолевого очага. Меньшая точность в определении N-статуса при N1-N2 статусе также объясняется трудностью точного учета количества флуоресцентно активных (> 0,3 Ед. интенсивности) лимфоузлов одной группы. Так, в одной группе лимфатических узлов плановое гистологическое исследование может выявить несколько (до 5-7) лимфоузлов с метастазами рака, что на экране «Флуовизора» представляется единым очагом высокоинтенсивной флуоресценции. Выявление 7 и более очагов активного накопления ФС на экране флуоресцентной системы в проекции пальпируемых или видимых лимфоузлов позволяет с 97% точностью определить обширное лимфогенное метастазирование рака пищевода с регистрацией у больного РП статуса N3. Патоморфологическое подтверждение метастатического поражения лимфатических узлов при их интенсивной флуоресценции на экране «Флуовизора» получено в 58 pN+ из 66 sN+ случаев РП. Общая точность ИО ФДД в диагностике метастатического поражения лимфоузлов (N+ статуса) больных РП составила 87,9%.

Рис. 3. Кривые операционных характеристик (ROC-кривые) методики интраоперационного физикального (А) и фотодинамического стадирования (Б) в определении sN-статуса и переменные результата проверки AUC

Дополнительно проведенный ROC-анализ (рис. 3) подтвердил неудовлетворительное качество моделирования N-статуса больных РП методом физикальной ревизии ОГК и ОБП при AUC=0,543.

В то же время при оценке результатов использования флуоресцентной диагностики показатель AUC=0,873 при чувствительности метода 86,6% (ДИ 76,4-93,8%), специфичности 82,3% (ДИ 64,5-93,0%) свидетельствует об очень хорошем качестве интраоперационного флуоресцентного моделирования N-критерия больных РП.

Заключение

Интраоперационная фотодинамическая диагностика сравнима с методом физикального стадирования в определении T-статуса больных локализованными формами РП по показателям чувствительности и точности, но значительно превосходит методику физикального определения N-статуса больных эзофагеальной карциномой по точности, чувствительности, специфичности и операционным характеристикам. ИО ФДД является перспективным методом интраоперационного стадирования РП, который может инициировать пересмотр устоявшихся взглядов в хирургической концепции лечения рака пищевода.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. М.: Издательская группа РОНЦ; Практическая медицина, 2007. 392 с.

2. Makino T., Doki Y. Treatment of T4 esophageal cancer. Definitive chemo-radiotherapy vs chemo-radiotherapy followed by surgery. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol.17. No 3. Р. 221-228.

3. Rice T.W., Patil D.T., Blackstone E.H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol.6. No 2. Р.119-130.

4. Matsubara T., Ueda M., Kokudo N., Takahashi T., Muto T., Yanagisawa A. Role of esophagectomy in treatment of esophageal carcinoma with clinical evidence of adjacent organ invasion. World. J. Surg. 2001. Vol.25 No.3. P. 279-284.

5. Motoori M., Yano M., Tanaka K., Kishi K., Takahashi H., Inoue M., Saito T., Sugimura K., Fujiwara Y., Ishikawa O., Sakon M. Intraoperative photodynamic diagnosis of lymph node metastasis in esophageal cancer patients using 5-aminolevulinic acid. Oncol. Lett. 2015. Vol.10. No.5. P. 3035-3039.

6. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Черноусов Ф.А., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение рака кардии. М.: Практическая медицина. 2016. 128 с.

7. Japan Esophageal Society. Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition: part I. Esophagus. 2017. Vol.14. No 1. P.36.

8. Keating J., Tchou J., Okusanya O., Fisher C., Batiste R., Jiang J., Kennedy G., Nie S., Singhal S. Identification of breast cancer margins using intraoperative near-infrared imaging. J. Surg. Oncol. 2016. Vol.113. No.5. P. 508-514.

9. Parungo C.P., Ohnishi S., Kim S.W., Kim S., Laurence R.G., Soltesz E.G., Chen F.Y., Colson Y.L., Cohn L.H., Bawendi M.G., Frangioni J.V. Intraoperative identification of esophageal sentinel lymph nodes with near-infrared fluorescence imaging. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. No.4. P. 844-850.

10. Kunzli H.T., van Berge Henegouwen M.I., Gisbertz S.S., van Esser S., Meijer S.L., Bennink R.J., Wiezer M.J., Seldenrijk C.A., Bergman J.J.G.H.M., Weusten B.L.A.M. Pilot-study on the feasibility of sentinel node navigation surgery in combination with thoracolaparoscopic lymphadenectomy without esophagectomy in early esophageal adenocarcinoma patients. Dis Esophagus. 2017. Vol.1 No. 30(11). P.1-8.

11. Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.А. Флюоресцентная лапароскопия у больных раком желудка // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013. №4. С. 710.

12. Helminen O., Mrena J., Sihvo E. Near-infrared image-guided lymphatic mapping in minimally invasive oesophagectomy of distal oesophageal cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol.1. No. 52(5). P. 952-957.

13. Takeuchi H., Kawakubo H., Nakamura R., Fukuda K., Takahashi T., Wada N., Kitagawa Y. Clinical Significance of Sentinel Node Positivity in Patients with Superficial Esophageal Cancer. World. J. Surg. 2015. Vol. 39. No. 12. P. 2941-2947.

14. Hackethal A., Hirschburger M., Eicker S.O., Mucke T., Lindner C., Buchweitz O. Role of Indocyanine Green in Fluorescence Imaging with Near-Infrared Light to Identify Sentinel Lymph Nodes, Lymphatic Vessels and Pathways Prior to Surgery - A Critical Evaluation of Options. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018. Vol. 78. No 1. P.54-62.

15. Иванова С.В., Кулева С.А., Гумбатова Э.Д., Белогурова М.Б. Желудочно-кишечные осложнения противоопухолевого лечения, проведенного в детском возрасте // Педиатр. 2015. Т.6. №4. с. 56-62.

16. Костылев А.А., Силков В.Б., Белогурова М.В. Новообразования как одна из причин синдрома пальпируемой опухоли брюшной полости у детей // Педиатр. 2016. Т.7. №2. С.121127.