Рис. 3. Среднее давление в холедохе у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянные и периодические боли (* - достоверное отличие от нормы при p<0,05; # - межгрупповое различие при p<0,05 групп пациентов с ПХЭС; критерий Манна-Уитни).
Рис. 4. Среднее давление в сфинктере Одди у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянные и периодические боли (* - достоверное отличие от нормы при p<0,05; критерий Манна-Уитни).
Анализ данных манометрии, определяемых при госпитализации и при выписке пациентов с ЖКБ, осуществляемой на 9-16 сутки (12,2±2,3 сут) показал, что включившиеся механизмы адаптации нормализовали давление в сфинктере Одди, улучшился уровень давления в холедохе в большинстве случаев. Впрочем, это трудно было бы ожидать, принимая во внимание исчезновение накопительной функции ЖП у оперированных пациентов. У неоперированных больных при купировании острого приступа также наступало улучшение показателей, однако это улучшение было хуже, чем после ХЭ. Это свидетельствует о приспособительно-компенсаторных изменениях ЖКТ к ЖКБ, и связанных с этим изменениями пищеварения, которые не всегда могут быть ликвидированы в короткие сроки после операции или после нивелирования приступа обострения болезни.
Оценка динамики показателей эндоскопической манометрии показала, что давление и амплитуда сокращений сфинктера Одди, холедоха и ДПК нормализовались через год после ХЭ и сохранялись на относительно стабильном уровне в течении 10 лет. Спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно-накопительной функции ЖП декомпенсировалась адаптативная функция сфинктера Одди, нарастала его дисфункция и гипертензия сфинктера Одди, холедоха и ДПК (табл.5), коррелируя с развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.
Таблица 5. Динамика манометрических показателей
Примечание: * - отличие показателя от нормы при р<0,05; # - отличие от показателя при ЖКБ на 1 сутки при р<0,05.
Таким образом, нормализация амплитуды сокращений и давления в ДПК, холедоха и сфинктере Одди наступила через год после ХЭ и сохранялась до 10 лет у пациентов с ПХЭС. Дисфункция, гипертензия сфинктера Одди, в большинстве случаев характеризующая стеноз и спазм сфинктера, формировалась у трети больных, перенесших ХЭ, при этом ее формирование чаще происходит в отдаленном периоде ввиду смены адаптативных механизмов на декомпенсаторные.
холецистэктомия желчное дерево желудок
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и ДСО, приводящую к тяжелой патологии ЖКТ в отдаленном периоде. Полученные данные обуславливают необходимость пристального диспансерного наблюдения за пациентами в течении первого года после ХЭ или после консервативного купирования обострения калькулезного холецистита, тщательно оценивая жалобы и клиническую картину. При наличии жалоб необходимо проводить полноценное диагностическое обследование для идентификации и ликвидации причины, нарушающей функционирование желчного дерева. В отдаленном периоде, спустя 10 лет после операции, целесообразно проводить тщательную диагностику как скорости нарастания дезадаптации, так и различные патологические процессы пищеварительной системы, развивающиеся на фоне ДСО. Учитывая максимальную диагностическую ценность манометрии относительно функционирования путей желчеооттока и ДСО, манометрию необходимо проводить совместно с дуоденоскопией в динамике всем пациентам, перенесшим ХЭ в разные сроки (при отсутствии противопоказаний), в том числе, для оценки динамики течения, эффективности лечения и прогноза ПХЭС.
Вследствие высокого процента функциональной и органической патологии ЖКБ в отдаленном периоде после ХЭ, следует внимательно относиться к показаниям к операции пациентов без клинической картины ЖКБ, у которых камни в желчном пузыре найдены случайно.
При выявлении функциональных расстройств сфинктера Одди, сопровождающихся клинической картиной ПХЭС, особенно постоянным болевым синдромом и симптомами нарушенного пищеварения, целесообразна плановая госпитализация с целью комплексного обследования и своевременного лечения пациентов, перенесших ХЭ. Целесообразно проводить пристальное диспансерное наблюдение за пациентами с ЖКБ в течение первого года после операции и после консервативного купирования обострения калькулезного холецистита, за пациентами с ПХЭС, тщательно оценивая жалобы, клиническую картину и проводить комплексную диагностику, как различных патологических процессов пищеварительной системы, так и скорости нарастания ДСО.
Список использованных источников:
1.Басарболиева Ж.В., Ступин В.А., Кобесов Н.В. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных с постхолецистэктомическим синдромом// Справочник врача общей практики. 2015. № 2. С. 22-30.
2.Винник Ю.С., Серова Е.В. Значение холецистокинина октапептида в развитии дисфункции сфинктера Одди неорганической этиологии после холецистэктомии у пациентов, оперированных по поводу калькулёзного холецистита// Пермский медицинский журнал, 2013. Т. 30. №5. - С. 78-85.
3.Дорофеенков М.Е. Факторы риска, особенности клинического течения и распространенность желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста в Москве// Клиническая геронтология. - 2013. - Т. 19, № 3-4. - С. 30-35.
4.Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога// Медицинский совет. - 2013. - № 6. - С. 39-44.
5.Левин М.Д., Мендельсон Г., Коршун З. Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний желчно-панкреатической зоны// Новости хирургии. - 2011.- Т. 19. № 6. - С. 139-145
6.Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. 21. № 3. - С. 28-34.
7.Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П., Цуканов В.В. Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных жителей Тывы// Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 58. № 5. - С. 42-45.
8.Чарышкин А.Л., Бадеян В.А., Бикбаева К.И. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011. Т. 107. № 8. С. 32-34.
9.Glasgow R.E., Mulvihill S.J. Treatment of gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver diseases. Philadelphia, PA: Saunders. - 2006. - Р.1419 -1437.
10.Jessri M., Rashidkhani B. Dietary Patterns and Risk of Gallbladder Disease: A Hospital-based Case-Control Study in Adult Women// J Health Popul Nutr. 2015.-№33(1).- Р.39-49.
11.Madacsy L., Fejes R., Kurucsai G., et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy// World J Gastroenterol. - 2006. - №12.- Р.6850-6856.