13
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Москва
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, г. Москва
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СФИНКТЕРА ОДДИ И ХОЛЕДОХА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Ступин В.А.,
Басарболиева Ж.В.,
Кобесов Н.В.,
Хоконов А.М.,
Хоконов М.А.
Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - частое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), распространенность которого варьирует от 10% до 35% и зависит от пола, возраста, генетических и средовых факторов [3,7,10]. Одним из наиболее распространенных методов лечения ЖКБ является холецистэктомия (ХЭ), нередко приводящая к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), характеризующегося сохранением симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ, что наблюдается по данным разных авторов у 5-90% пациентов [4,8,9]. Потенциальные причины ПХЭС многочисленны. Одной из них является дисфункция сфинктера Одди (ДСО) [1,5,6]. Частота развития ДСО после ХЭ достигает 45% [2,11], что вызывается новыми физиологическими условиями функционирования в результате исчезновения резервуарной функции желчного пузыря (ЖП), а также операционной травмы. После ХЭ чаще встречается ДСО билиарного типа, механизмом которой является отсутствие резервуара для накопления объема желчи и обеспечения давления в фазу сокращения желчных путей [1].
Несмотря на внедрение новых хирургических, фармакологических и физиотерапевтических методов лечения ДСО, эффективность остается низкой, что может быть связано с низким применением золотого стандарта диагностики ДСО - манометрии, для контроля эффективности терапии, а также с недостаточно изученным патофизиологическим механизмом процесса пищеварения у пациентов, перенесших ХЭ.
Цель: комплексное изучение влияния холецистэктомии на функцию сфинктера Одди и желчного дерева.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное клинико-инструментальное исследование с включением 190 пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст составил 61,2±13,7 лет, медиана - 62 года), в том числе 32 мужчины (16,8%) и 158 женщин (83,2%). У 119 (62,6%) пациентов была диагностирована ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) - хронический калькулезный холецистит (ХКХ), 43 (22,6%) - острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент (37,4%) перенес в анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имел постоянный или периодический болевой синдром (группа ПХЭС). На момент включения в исследование самыми молодыми были пациенты с ОКХ, старшими - ПХЭС. Пациенты с ЖКБ чаще, чем пациенты с ПХЭС имели избыточную массу тела, что особенно было характерно для группы ХКХ (табл.1).
Таблица 1. Распределение пациентов с ЖКБ и ПХЭС по полу и возрасту
100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались, им проводилась только консервативная терапия.
Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 2-45 лет назад, в среднем 14 лет назад. У 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2-3 года назад, 12 (16,9%) - 4-9 лет, 30 (42,3%) - 10-14 лет и 25 (35,2%) - 15-45 лет назад. На момент проведения операции наиболее частым возрастным диапазоном включенных в исследование пациентов был 50-59 лет, при этом возраст пациентов с ПХЭС на момент проведения ХЭ был сопоставим с возрастом больных ЖКБ.
Пациентам чаще всего выполняли ЛХЭ - 61,6% (n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС. Открытая ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том числе в 4-х случаях группы ЖКБ и 27 (38,0%) в группе ПХЭС (табл.2).
Таблица 2. Распределение пациентов с ЖКБ и ПХЭС по оперативному лечению
Оценку состояния пациентов с ПХЭС проводили на госпитальном этапе, пациентов с ЖКБ - при госпитализации и выписке, а также через год, на основе комплексного обследования, включающего: анамнез и жалобы, анкетирование; клинический осмотр; общий клинический и биохимический анализ крови; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости; дуоденоскопию; эндоскопическую манометрию; по показаниям РПХГ, ЭГДС, колоноскопию.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ жалоб установил полиморфизм клинической картины ПХЭС, которая была представлена постоянным болевым синдромом (56,3%) и периодической болью (43,7%) в сочетании с диспепсическими явлениями и моторно-эвакуаторными нарушениями: ощущением тяжести (40,9%), тошнотой (39,5%), рвотой (8,5%), изжогой (26,7%), сухостью/горечью во рту (25,3%), метеоризмом (22,5%), отрыжкой (19,7%), диареей (21,1%), запорами (9,9%). Жалобы на боль и диспепсические явления пациентов с ПХЭС не от вида перенесенной операции (табл. 3).
Таблица 3. Зависимость жалоб и диспепсических явлений у пациентов с ПХЭС от давности и вида операции, от патологии ЖКТ
Клинические симптомы в 1,22-3,67 раза чаще встречались в отдаленном периоде (>14 лет после ХЭ) вне зависимости от вида перенесенной операции (рис.1).
Рис. 1. Клиническая картина ПХЭС у пациентов, оперированных в разные сроки (* - межгрупповое различие при р<0,05; критерий ч2).
Результаты интервью показали, что лишь 4 (5,6%) пациента с ПХЭС строго соблюдали диету, 44 (62,0%) старались соблюдать предписанный пищевой режим, 23 (32,4%) диету не соблюдали и их пищевой режим не изменился после ХЭ. К последним в большинстве случаев относились пациенты с ожирением I-III степени.
Анализ жалоб пациентов с ЖКБ в дооперационном периоде установил болевой синдром у 83,2% пациентов (у 100% больных с ОКХ и 73,7% больных с ХКХ). При ОКХ боль чаще носила постоянный характер (79,1%), при ХКХ - периодический (80,4%; p<0,05). Локализация и иррадиация боли были сопоставимы в группах ОКХ и ХКХ, чаще боли локализовались в правом подреберье (27,7%) и эпигастрии (28,6%).
Через год у пациентов с ЖКБ клинические проявления наблюдались у 18,5% пациентов, чаще у неоперированных больных (57,9%) и после пункции ЖП (43,8%), реже после ЭПСТ (20,0%), ЛХЭ (4,0%), из 4-х больных, перенесших открытую ХЭ, никто жалоб через год не предъявлял (p<0,05). Таким образом, частота встречаемости ПХЭС через год после ХЭ составила 6,8%.
Следовательно, нарушение процесса пищеварения актуально не только для больных с конкрементами в ЖП, но и для прооперированных по этому поводу пациентов, что в большей степени проявляется спустя 14 лет после операции.
Одновременно с этим, частота органической патологии прогрессировала пропорционально времени, прошедшему после ХЭ. Так, данные инструментальных и лабораторных исследований позволили установить, что органическая и функциональная патология ЖКТ встречалась у 77,5% пациентов с ПХЭС: рецидивирующий панкреатит (29,6%), папиллит (19,7%), антральный рефлюкс-гастрит (14,1%), парафатеральный дивертикул (8,5%), холедохолитиаз (7,0%), желчный энтероколит (7,0%), стеноз БДС (4,2%), полип БДС (4,2%), цирроз печени (1,4%), рак желудка (1,4%), рак печени (1,4%), рак ободочной кишки (1,4%). Через год после операции распространенность патологии ЖКТ составила 15,1%, через 2-14 - 73,9%, через 15-45 лет - 84,0%. Значимо больше патологии ЖКТ было выявлено у пациентов, перенесших ХЭ более 14 лет назад, у которых панкреатит был выявлен в 2,03 раза чаще, желчный энтероколит в 2,79 раза чаще, антральный рефлюкс эзофагит в 2,76 раза чаще, парафатеральный дивертикул в 1,85 раза чаще, чем у пациентов, оперированных 2-14 лет назад (p<0,05). Цирроз печени и онкология выявлены у больных, оперированных 15-45 лет назад.
Анализ проводимого ранее специализированного лечения установил, что 45,1% (n=32) пациентов с ПХЭС в течение последнего года были госпитализированы, включая 24 (33,8%) человек, которые госпитализировались по поводу болей в животе. Из них 9 человек (12,7%) были госпитализированы с диагнозом ПХЭС, острый панкреатит, 7 человек (9,9%) - с диагнозом при выписке «острый гастродуоденит», 4 человека (5,6%) - «синдром раздраженного кишечника», 2 человека (2,8%) - «почечная колика», 2 (2,8%) - «язва желудка». Кроме этого, с болями в животе постоянно амбулаторно наблюдались в институте гастроэнтерологии 5 (7,0%) пациентов, из которых 2 человека наблюдались по поводу постхолецстэктомического рецидивирующего панкреатита, 1 - по поводу антрального рефлюкс гастрита, 1- желчного энтероколита, 1 - по поводу стеноза БДС.
В течение года до момента настоящей госпитализации лечение проводилось у 49,3% пациентов с ПХЭС. Чаще всего пациенты принимали спазмолитики (28,1%), ингибиторы протоновой помпы (14,1%) и ферментные препараты (19,7%). При этом 23,9% пациентов с ПХЭС постоянно принимали фармакологические препараты, а 25,4% человек лечились периодически курсами (1-3 раза в год) и для купирования боли и диспептических явлений. Проводимое лечение не было эффективно в большинстве случаев, что связано в том числе с ошибками диагностики. Проведенное нами комплексное обследование, включающее данные УЗИ брюшной полости, дуоденоскопии, манометрии, ЭГДС и др., не выявило большинство диагнозов, указанных в выписках.
У пациентов с ЖКБ наиболее часто был диагностирован полип БДС (у 8 (10,5%) пациентов с ХКХ и у 4 (9,3%) пациентов с ОКХ), другие виды патологии встречались у 11 (9,2%) больных: парафатеральный дивертикул (n=3; 2,5%; 1 при ОКХ и 2 при ХКХ), стеноз БДС (n=5; 4,2%; 4 при ОКХ и 1 при ХКХ), папиллит (n=3; 2,5%). Отсутствие органической патологии ЖКТ при госпитализации пациентов с ЖКБ было в 96 (80,7%) случаев. Через 12 месяцев у 18 (15,1%) пациентов была выявлена патология ЖКТ. Панкреатит был диагностирован у 2 (1,7%) пациентов, папиллит - у 3 (2,5%), парафатеральный дивертикул - у 3 (2,5%), полип БДС - у 10 (8,4%).
Распространенность органической и функциональной патологии ЖКТ через 2-14 лет после ХЭ в 3,83 раза больше, а через 15-45 лет - в 4,35 раза больше, чем при ЖКБ в дооперационном периоде (р<0,05). Распространенность патологии ЖКТ в 4,89 раза больше через 2-14 лет после ХЭ, в 5,56 раза больше через 15-45 лет по сравнению с распространенностью органической и функциональной патологии ЖКТ через год после ХЭ.
Влияние ХЭ на функцию сфинктера Одди изучали с помощью эндоскопической манометрии, выполненной в динамике.
Анализ манометрических показателей установил, что при ПХЭС выше нормы среднее давление в холедохе в 1,24 раза, среднее давление в сфинктере Одди в 1,71 раза при стабильных амплитудах сокращений сфинктера, холедоха, ДПК и давлении в ДПК. У пациентов с ЖКБ значимо повышены среднее давление в холедохе в 2,13 раза, давление в сфинктере Одди в 1,63 раза, амплитуда сокращений сфинктера в 1,21 раза и давление в ДПК в 2,90 раза относительно нормы; максимальные изменения моторно-эвакуаторных функций зарегистрировано при ОКХ (табл.4).
Таблица 4. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди у пациентов с ЖКБ, ПХЭС по сравнению с нормой
Примечание: результаты: первая строка - медиана, вторая строка - 25%/75% квартили; * - достоверное отличие от нормы при p<0,05 (критерий Манна-Уитни).
Таким образом, наибольший дисбаланс манометрических показателей был у пациентов с ЖКБ на 1-е сутки исследования. Однако полученные данные говорят о том, что выполненная в среднем 14 лет назад холецистэктомия не нормализовала физиологические показатели давления в сфинктере Одди и в холедохе, патологический процесс биллиарного дерева у пациентов с ПХЭС продолжает развиваться длительное время, хотя и в меньшей степени, чем при обострении холецистита.
Наличие конкрементов в ЖП и связанный с этим отек и воспалительные явления рефлекторно повышали давление в сфинктере Одди, общем желчном протоке и ДПК. Последнее может быть связано со свойственным пациентам с ЖКБ лишним весом, что увеличивает не только внутрибрюшное давление, но и давление в кишечнике. Гипертония СО, холедоха и ДПК является неотъемлемой частью нарушения желчеоттока и сопровождается болевым синдромом и диспептическими явлениями.
Анализ манометрических показателей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом установил, что наибольшее изменения были при ОКХ, при котором было зарегистрированы максимальные цифры давления и амплитуды сокращений холедоха, СО и наибольшая амплитуда сокращений ДПК на фоне повышенного давления в ДПК. Это связано с наибольшей выраженностью отека и воспалительных явлений при ОКХ. На втором месте были пациенты с ХКХ. При ОКХ более высокие показатели среднего давления и амплитуды сокращений в холедохе (на 59% и 42% соответственно). Полученные различия могут служить основанием для тактики дальнейшего лечения. Несмотря на то, что степень изменения показателей манометрии у пациентов с ПХЭС была наименьшей, такие показатели как среднее давление в СО, минимальная амплитуда сокращения сфинктера у пациентов с ХКХ и ПХЭС не отличались (рис.2).
Рис. 2. Среднее давление в сфинктере Одди у пациентов разных групп (* - достоверное отличие от нормы при p<0,05; критерий Манна-Уитни).
Анализ показателей манометрии у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянный и периодически болевой синдром и диспепсические явления, показал, что постоянный болевой синдром и диспепсия у пациентов с ПХЭС сопровождается повышением давления в сфинктере Одди, холедохе и ДПК, а также повышением амплитуды сокращения сфинктера Одди, что говорит о постоянных функциональных расстройствах сфинктера, приводящих к стабильному и пролонгированному нарушенному пищеварению. Периодически возникающая клиническая картина ПХЭС в большинстве случаев не сопровождалась изменением давления в путях тока желчи (рис. 3-4).