Материал: инт 01 (1. Методология диагностики)

Методология диагностики.

Значение пропедевтического уровня в системе подготовки врача.

Периоды детского возраста. Оценка общего состояния

Методология диагностики

Латинская пословица гласит:

Qui bene diagnoscit, bene curat

(кто хорошо диагностирует – хорошо лечит)

Диагностика – это одна из форм познания. Она использует методы исследования и мышления.

Методоло́гия  – это  алгоритм поиска цели, набор приёмов, методов, средств, способов  достижения цели.

С труктура клинического диагноза– отражение истории диагностики.

Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа (около 460 г. до н. э.), и без него клинический диагноз просто не может существовать. Например, острое, подострое или хроническое течение болезни можно определить только клинически, путем наблюдения.

Анатомический компонент стал входить в диагноз со времени итальянского врача, основателя патологической анатомии Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682-1771).

Ф ункциональный компонент диагноза ведет свое начало от английского врача, основоположника физиологии Уильяма Гарвея (William Harvey, 1578-1657). Функциональное исследование систем организма, подверженных патологическим изменениям, не только имеет значение для понимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулировке диагноза, решению вопроса о лечении, реабилитации, определении трудоспособности пациента.

Этиологический компонент диагноза ведет свое начало от французского микробиолога и химика Луи Пастера (Louis Pasteur, 1822-1895). Микроб стал в центре представления о причинах заболеваний. Причина болезни рассматривается как совокупность необходимых и достаточных условий

 Для лучшего понимания того, что изучает пропедевтика педиатрии, обратимся к алгоритму работы врача. По этому алгоритму работает каждый врач с каждым пациентом ежедневно.

Алгоритм работы врача

Понятия "жалобы", "анамнез", "объективное обследование"

Пациент приходит к врачу со своими жалобами. После того, как врач выслушал жалобы больного, он беседует с ним – задает дополнительные вопросы. Этот метод обследования называется расспрос или анамнез. Это  субъективное обследование. Потому, что данные, приведенные пациентом, врач не может достоверно проверить. В этом случае часть информации, исходящей от пациента, может не соответствовать действительности – то есть она может быть субъективна, подвержена эмоциям и восприятию пациента.

После беседы врач обследует пациента. Это так называемое объективное обследование. Все, что врач выявит при осмотре пациента, пальпации, перкуссии и аускультации, должно быть отражено в истории болезни или амбулаторной карте. При этом предполагается, что эти данные объективны – то есть они соответствуют действительности.

Например, можно предложить нескольким студентам провести обследование одного пациента, определить при помощи перкуссии границы относительной сердечной тупости и записать их на бумаге. В каком случае можно будет считать, что эти данные объективны? Только в том случае, когда все данные будут одинаковые, и они будут отражать реальные границы сердца. Это может быть только в том случае, когда все студенты обследуют пациента по одной и той же методике и одинаково оценивают полученные данные. Это и есть объективность – реальность, данная нам в ощущение.

В процессе беседы и объективного обследования врач выявляет определенные симптомы заболеваний. Как правило, их бывает несколько или множество. Эти симптомы отражают поражение разных органов и систем.

Затем следует логико-диагностическая работа врача. Внешне никто ее не замечает. Но если ее нет на самом деле, то нет и правильного диагноза.

Логико-диагностическая работа врача

Логико-диагностическая работа врача предполагает способность к логическому мышлению, логическим операциям и включает следующие этапы.

1. Анализ симптомов заболеваний.

Анализ (гр. analysis - разложение, расчленение, разбор) – логический прием, метод исследования, состоящий в том, что изучаемый предмет мысленно разделяется на составные элементы, каждый из которых исследуется в отдельности как часть расчлененного целого.

В данном случае врачу следует все симптомы, которые он выявил,  разделить, распределить по системам и органам.

Например, гипертермия, слабость, вялость, снижение аппетита – это  общие, неспецифические симптомы заболевания. Кашель, насморк, наличие одышки, мелкопузырчатых хрипов – отражают поражение органов дыхания. Боли в животе, склонность к поносам отражают поражение системы пищеварения. Таким образом, мы искусственно разделяем симптомы по системам и органам.

2. Синтез симптомов в симптомокомплексы и синдромы.

Синтез (гр. synthesis – соединение, сочетание) – мысленное соединение частей предмета, расчлененного в процессе анализа, установление взаимодействия и связей частей и по знание этого предмета как единого целого.

Во врачебной деятельности следует все симптомы, относящиеся к той или иной системе, объединить в синдром или синдромы поражения.

Например, кашель, наличие одышки смешанного характера, укорочение перкуторного звука над легкими, наличие крепитирующих хрипов позволяют сделать предположение о наличии пневмонии.

Все симптомы следует «определить» в тот или иной синдром поражения. Возможно, что даже один симптом может быть признаком синдрома. Например, ощущение горечи во рту по утрам может свидетельствовать о дискинезии желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. Но этот «единственный» симптом следует выявить!

3. Далее выставляется предварительный диагноз. Так он называется с точки зрения методологии диагностики и не зависит от того, кто его выставляет – студент третьего курса или опытный врач. Диагноз, который выставляется после анамнеза и объективного обследования, перед дополнительным лабораторным и инструментальным обследованием и перед дифференциальной диагностикой, называется предварительным.

После предварительного диагноза назначается дополнительное лабораторное и инструментальное обследование пациента. Следует обратить внимание на то, что оно называется дополнительным. То есть, оно должно дополнять и уточнять мнение врача, а не наоборот. На третьем курсе студент должен уметь назначить только то лабораторное или инструментальное обследование, которое подтвердит наличие предполагаемого синдрома поражения. Например, для подтверждения диагноза «пневмония», следует провести рентгенографию органов грудной клетки.

4. После дополнительного обследования проводится дифференциальная диагностика. Вернее, на этом этапе она заканчивается. А начинается она стразу после того, как мы начинаем беседовать с пациентом. Мы сразу дифференцируем (различаем) проявления того или иного синдрома или болезни. После дифференциальной диагностики выставляется окончательный клинический диагноз.

Лечение назначается, как правило, после предварительного диагноза. А после окончательного диагноза лечение может быть скорректировано.

В процессе лечения врач наблюдает за пациентом и обследует его ежедневно (в стационаре) или периодически (в поликлинике). Это так называемая курация.

В процессе курации больные всегда спрашивают о сроках лечения, результате лечения и т.д. Врач составляет прогноз по этим направлениям и знакомит с ним пациентов.

И, наконец, наступает исход заболевания.

Исход заболевания может быть благоприятный – выздоровление или улучшение состояния при хронических заболеваниях, и неблагоприятный – ухудшение состояния, переход болезни в хроническую форму и даже летальный.

Когда пациент приходит со своими жалобами к врачу, на какой исход заболевания он рассчитывает? Конечно же – на выздоровление или, по крайней мере, на улучшение своего состояния.

Но может ли наступить выздоровление, если врач назначил неправильное или неполное лечение? Маловероятно. Если только организм настолько крепкий, что справился и с болезнью и с лечением.

Может ли врач назначить правильное лечение, если не был поставлен правильный диагноз? Очень сомнительно. Врач, не уверенный в диагнозе, назначает большое количество препаратов (что-то «попадет в цель»). Грамотные врачи назначают минимальное, но необходимое количество препаратов.

Может ли врач поставить правильный диагноз, если он не выявил симптомы заболеваний при расспросе, объективном и дополнительном обследовании? Нет.

Может ли врач выявить симптомы заболеваний, если он не владеет методикой расспроса, объективного обследования и не знает возможностей дополнительного лабораторного и инструментального обследования? Это невозможно.

Каждый последующий шаг алгоритма работы врача опирается на правильно и полностью выполненный предыдущий шаг. Если на каком-либо этапе врач выполнил свою работу не полностью или ошибочно (не полностью собранный анамнез, неполное объективное и дополнительное обследование, неполный диагноз, неадекватное лечении), то и конечный результат – исход заболевания будет не совсем тот, на который рассчитывает пациент.

Понятия "педиатрия", "пропедевтика", виды педиатрических дисциплин

На кафедре пропедевтики педиатрии студенты должны научиться собирать анамнез, проводить объективное обследование всех органов и систем, выявлять симптомы заболеваний, синтезировать их в синдромы поражений, определять дополнительное инструментальное или лабораторное обследование, которое подтверждает наличие данного синдрома поражения, назначать мероприятия по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях и проводить мероприятия по уходу за детьми с различной патологией. Также после изучения курса пропедевтической педиатрии студент должен уметь оценивать физическое и нервно-психическое развитие детей и составлять рацион питания для детей первого года жизни при различных видах вскармливания. И во время своей работы студент должен следовать принципам этики и деонтологии в общении с ребенком, его родственниками, медицинским персоналом.

Педиатрия (от греч. paidos — дитя, iatreia — лечение) изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Пропедевтика – начальная, базисная часть дисциплины, введение в специальность.

Пропедевтика педиатрии – первичный курс изучения педиатрии.

На третьем курсе предполагается синдромная диагностика. То есть, диагноз выставляется в виде синдрома поражения без уточнения этиологии, степени тяжести, течения и т.д. При этом часто следует искусственно разделить заболевание пациента на несколько синдромов. Например, если у пациента имеется острая респираторная инфекция (нозологическая единица), то можно у него обнаружить синдром общей интоксикации (симптомы гипертермии, вялость, снижение аппетита), синдром ринита (выделения из носа), синдром фарингита (гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки) и т.д.

На этапе факультетской педиатрии (4-5 курсы обучения) студенты  изучают заболевания, в том числе этиологию, патогенез, классификацию, дифференциальную диагностику, лечение, прогноз. 

На этапе госпитальной педиатрии (6 курс обучения) студенты изучают течение заболеваний и их лечение у конкретных пациентов с учетом возможного наличия нескольких болезней, психического состояния, привычек и т.п. 

Периоды детского возраста

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности (с рождения до окончания 28 суток), который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от 1 года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.