Боль локальная: миозит, межреберная невралгия, метастазы в ребро, перелом ребер.
Боль разлитая: сухой плеврит, крупозная пневмония, метастазы во многие ребра и грудину, пневмоторакс.
Боль в правой половине грудной клетки (помимо легочных причин): холецистит, ЖКБ.
Боль в левой половине грудной клетки: инфаркт миокарда, левосторонний плеврит, панкреатит с иррадиаций боли в грудную клетку.
Боль, связанная с актом дыхания: плеврит сухой, метастазы в плевру, межреберная невралгия.
Особенности боли при ишемической болезни сердца: сжимающая или давящая, локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки. Появляется или усиливается после физ. Нагрузок или эмоционального стресса. Не зависит от положения тела, не связана с актом дыхания и кашлем. Исчезает после 5-10 минутного отдыха или приема сублингвально нитроглицерина.
Особенности боли при патологии легких: часто связана с актом дыхания, кашлем, может усиливаться при определенном положении туловища.
Одышка (диспноэ):
Объективная: характеризуется изменением частоты, глубины дыхания, которая может быть выявлена врачем. Встречается при эмфиземе, ХОБ, пневмонии, раке легкого, плеврите. Субъективная: это ощущение одышки, неудовлетворенности вдохом больного. Встречается при истерии, неврастении, грудном радикулите. Инспираторная (затруднен вдох) встречается при опухолях трахеи и главных бронхов, инородном теле верхних дыхательных путей (стридорозное или шумное дыхание). Экспираторная (затруднен выдох) встречается при БА, ХОБ. Смешанная (затруднен и вдох и выдох) встречается при пневмонии, экссудативном плеврите, туберкулезе легких, раке легких. Постоянная одышка встречается при большинстве заболеваний легких. Приступообразная наблюдается во время приступа БА.
Кашель
Это защитная рефлекторная реакция, вызванная попаданием инородных тел (пыли, предметов, мокроты) в верхние дыхательные пути.
Сухой кашель: встречается при ларингите, сухом плеврите, при прорастании стенки бронха опухолью, при в дебюте острого бронхита.
Влажный кашель: встречается при ХОБ, остром бронхите (с 3-5 дня от начала заболевания).
Постоянный, надсадный: при ларингите, бронхите, раке бронха.
Периодический кашель: при гриппе, ОРВИ, пневмонии, туберкулезе.
Приступообразный кашель: при вскрытии абсцесса легкого, коклюше, инородном теле в трахеи.
Громкий (лающий) кашель: при ларингите, загрудинной локализации зоба, опухоли трахеи, истерии.
Тихий кашель или покашливание встречается при: крупозной пневмонии, сухом плеврите (больной из-за боли не может выполнить более глубокий вдох).
Количественная оценка мокроты
Скудное количество мокроты: при ХОБ.
Обильное количество мокроты: при вскрытии абсцесса легкого, бронхоэктазах.
По времени отхождения мокроты
Утреннее отхождение: ХОБ, при хроническом бронхите курильщиков.
Преимущественно вечернее отхождение мокроты: при пневмонии, ХОБ.
Преимущественно ночное отхождение мокроты: при опухолях трахеи или крупных бронхов, опухолях средостенья.
Отхождение мокроты в зависимости от положения туловища
При бронхоэктатической болезни отмечается отхождение мокроты в положении больного на противоположном боку наличия бронхоэктаз, т. е если бронхоэктазы расположены слева, то отходит мокрота лучше при горизонтальном положении больного на правом боку.
Кровохарканье
Это выделение крови из дыхательных путей при кашле. По объму может быть от прожилок крови до кровотечения.
Причины: прорастание раковой опухолью крупного сосуда с его эрозией, абсцесс легкого, распадающейся рак, распад легочной ткани при инфильтративном туберкулезе или гангрене, бронхоэкты, при митральном стенозе, при инфаркт-пневмонии у больных ТЭЛА.
Вид крови:
Желеобразный: при распаде опухоли, туберкулезном процессе, бронхоэктазии, инфаркте легкого.
Пенистый вид крови (пенистая кровянистая розовая мокрота) при отеке легких.
Алая кровь: при опухолях при эрозии сосуда, туберкулезе, бронхоэктазах.
Измененная (ржавого цвета): при крупозной пневмонии во 2 стадии за счет наличия гемосидерина.
1.необходимо выяснить связь начала заболевания с простудными факторами или переохлаждением.
2.выяснить характер начала заболевания: острое начало при пневмонии, постепенное - при раке, ХОБ. Пневмокониозах.
3.выяснить профессиональный анамнез: связь с производственными вредностями (пылью угольной, мучной и пр.).
4.болели в прошлом твс или имел ли контакт с больным твс.
Осмотр больного с заболеванием органов дыхания.
Осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация позволяют в большинстве случаев быстро распознавать патологию органов дыхания, включая неотложные состояния до проведения дополнительных методов исследования.
- Лежа на пораженном боку при абсцессе легкого, бронхоэктазах, сухом плеврите.
- Сидя или стоя с упором на руки (мобилизация вспомогательной мускулатуры) при бронхиальной астме.
- Лежа на здоровом боку при переломе ребер.
2)Диффузный (центральный, теплый) цианоз. Причина - кровь богатая восстановленным гемоглобином >40г/л.
3)Акродистрофия – пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в форме «часовых стекол».
Требования к помещению в котором проводится осмотр грудной клетки:
Теплое помещение;
Хорошее освещение;
Теплые руки врача;
Врач стоит справа от больного, спиной к свету.
Соотношение переднезаднего и поперечного размеров;
Выраженность надключичных ямок;
Выраженность подключичных ямок;
Выраженность угла Людовика;
Величина эпигастрального угла;
Ход ребер;
Ширина межреберных промежутков;
Прилегание лопаток.
Форма грудной клетки:
1. Астеническая («плоская грудная клетка» – передне-задний размер уменьшен, межреберья широкие, ход ребер косой, надключичные ямки выражены, лопатки отстоят, эпигастралдьный угол острый, угол Людовика слабо выражен).
2. Гиперстеническая (передне-задний размер приближен в боковому, межреберья узкие, ход ребер близок к горизонту, надключичные ямки сглажены, лопатки плотно прилежат, эпигастральный угол тупой, угол Людовика хорошо выражен).
3. Нормостеническая (нечто среднее между астенической и гиперстенической – эпигастральный угол около 90 и т.д.).
Увеличение объема половины: гидроторакс, пневмоторакс, массивная пневмония, увеличение печени, увеличение селезенки, увеличение сердца.
Уменьшение объема грудной клетки: плевральные спайки, адгезивный плеврит, обтурационный ателектаз, пульмонэктомия, фиброз на месте разрешившегося абсцесса легких.
Патологические формы грудной клетки:
Паралитическая (уменьшение переднезадних размеров, уменьшение
межреберных промежутков). Диагностическое значение – встречается при
туберкулезе.
Бочкообразная, эмфизематозная (переднезадние размеры равны боковым,
увеличение межреберных промежутков). Диагностическое значение –
встречается при эмфиземе легких.
Рахитическая (килевидная, куриная грудь - увеличение переднезадних размеров, выпячивание вперед грудины в виде киля) встречается при перенесенном рахите.
Ладьевидная - размеры обычно не изменяются, воронкообразное вдавление в верхней части грудины встречается при сирингомиелии.
Воронкообразная «грудь сапожника» -размеры обычно не изменяются,
воронкообразное вдавление в нижней части грудины - встречается , при
Аномалиях развития грудины.
Кифосколиотическая –искривление позвоночника, лордоз, кифоз, сколиоз,
кифосколиоз встречается при туберкулезном спондилите, Б-ни Бехтерева и др.
Критерии:
• тип дыхания (грудной, брюшной и смешанный);
• симметричность участия (отставание);
• втяжение межреберных промежутков;
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
К вспомогательной мускулатуре относятся : грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные мышцы. Дыхательные движения грудной клетки осуществляются за счет диафрагмы, межреберных, мышц брюшной стенки.
Пальпация грудной клетки:
Исследование общей сагитальной и фронтальной резистентности
грудной клетки. По чувству сопротивления грудной клетки на сдавливание врач оценивается резистентность. У молодых людей грудная клетка эластична, врач при сдавливании не испытывает большого сопротивления. С возрастом эластичность равномерно снижается и у пожилых грудная клетка становится жесткой, неподатливой, резистентной. При многих патологических процессах в плевре и легком резистентность грудной клетки на стороне поражения значительно возрастает.
Это наблюдается при:
1. скоплении жидкости в плевральной полости
(экссудативный плеврит, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс) или воздуха под
2. высоким давлением (напряженный пневмоторакс).
Подобное происходит при патологических процессах, приводящих к потере воздушности легкого, то есть к уплотнению легочной ткани - крупозная пневмония, обширный туберкулез, абсцесс, инфаркт легкого, опухоль.
Нередко на стороне поражения в зоне патологического процесса можно определить и межреберную резистентность.
Голосовое дрожание – способ пальпаторной оценки вибрации, создаваемой в голосовых связках и передающейся на грудную стенку. Врач оценивает вибрацию на симметричных участках грудной клетки (исключается область сердца). Больной произносит слова с «рычащими» звуками (классическая фраза – «тридцать три»). Если легочная ткань не касается грудной клетки изнутри, то дрожание в этой зоне, скорее всего, исчезнет (гидротораксе, пневмотораксе, гидропневмоторакс). При непроходимости бронха (полном ателектазе) голосовое дрожание также исчезает. Усиление голосового дрожания возникает при уплотнении легочной ткани (пневмонии) и при наличии крупной полости (обязательное условие – сохраненная проходимость бронха, дренирующего полость).
У женщин голосовое дрожание, обычно не проверяют из-за высокого голоса и, соответственно, малого количества низкочастотных составляющих в нем. Из-за этого вибрация почти не возникает.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ ДЫХАНИЯ
(обычно встречаются при комах, менингитах, нарушениях мозгового кровообращения, интоксикациях, при которых развивается дисфункция дыхательного центра).
Виды патологического дыхания:
1. Грокко;
2. Чейна-Стокса;
3. Куссмауля;
4. Биота.
Ш9щ к