Реферат: Ишемический инсульт

Основным причинным фактором является атеросклероз интра- и экстрацеребральных артерий (поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий (артерио-артериальная эмболия)). Инсульт обусловлен тромбозом или эмболией вследствие отрыва тромба с поверхности изъязвленных, разрыхленных атеросклеротических бляшек в области стенозирующих поражений артерий.

· Кардиоэмболический инсульт

Тромботические массы в левом предсердии, желудочке, клапанном аппарате сердца являются эмбологенным субстратом, при отрыве от которого эмбол переносится в артериальную систему мозга.

Источники высокого риска эмболии мозговых сосудов:

· Искусственный клапан сердца.

· Митральный стеноз с мерцательной аритмией.

· Постоянная форма мерцательной аритмии.

· Тромб левого предсердия.

· Тромб левого желудочка.

· Синдром слабости синусового узла.

· Острый период инфаркта миокарда (до 4 недель).

· Дилятационная кардиомиопатия.

· Акинезия левого желудочка.

· Миксома предсердия.

· Инфекционный эндокардит.

Источники умеренного риска эмболии мозговых сосудов

· Пролапс митрального клапана.

· Кальцификация митрального клапана.

· Митральный стеноз без мерцательной аритмии.

· Незаращение овального отверстия.

· Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

· Искусственный клапан.

· Небактериальный тромботический эндокардит.

· Застойная сердечная недостаточность.

· Инфаркт миокарда (от 4 недель до 6 мес.).

· Гемодинамический инсульт

Гемодинамический инфаркт может быть обусловлен рядом причин, приводящих к артериальной гипотензии, и развивается, как правило, на фоне грубого атеросклеротического стеноза крупных артерий мозга или шеи. Внезапное, быстрое снижением артериального давления возможно вследствие таких причин как:

· Ортостатическая гипотензия.

· Глубокий сон.

· Физическая нагрузка.

· Кашель.

· Гипервентиляция.

· Передозировка гипотензивных препаратов.

· Инфаркт миокарда.

· Нарушения ритма сердца.

· Гиповолемия.

· Уменьшение минутного объема сердца, величина которого менее 3 литров.

Риск инсульта прямо возрастает в зависимости от степени стенозирования артерии и наиболее высок при стенозе 70% просвета артерии и более (что в среднем соответствует диаметру просвета сосуда 2мм). При стенозе средней степени 50-70% развитие инфаркта возможно, но его вероятность значительно ниже чем при выраженном (70-90%) и резко выраженном (более 90%) стенозе. Очаги инфаркта чаще локализуются в пограничных зонах смежного кровообращения.

Более редкие причины гемодинамического инсульта:

· Аномалии развития артерий (патологическая извитость, перегибы, увеличения длины артерии).

· Экстравазальная компрессия позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками.

· Фиброзно-мышечная дисплазия.

· Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (реологический инсульт)

Обусловлен значительными коагуляционными и реологическими изменениями крови при заболеваниях крови, вследствие повышения таких показателей, как гематокрит, аггрегация тромбоцитов и эритроцитов, вискозность крови. Гематологические заболевания, которые могут привести к гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови:

· Эритремия (у 10-20% больных возникают ишемические ОНМК).

· Тромбоцитемия.

· Тромбоцитопеническая пурпура.

· Тромбофилия.

· Недостаточность протеина С, протеина S, антитромбина III

· Серповидно-клеточная анемия, талассемия.

· Синдром повышенной вязкости крови.

· Эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз.

· Различные типы диспротеинемии (макроглобулинемия, криоглобулинемия, множественная миелома).

· Образование антифосфолипидных антител, включая волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела (антифосфолипидный синдром).

· Лейкемия.

· Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС синдром).

· Лакунарный инсульт

Лакунарный инсульт развивается, как правило, при высоком артериальном давлении. Для этого типа инсульта характерен тромбоз мелких внутричерепных артерий (таламо-ретикулярных или лентикуло-стриарных) при их липогиалинозе или микроангиоматозе, с развитием инфаркта в области внутренней капсулы, подкорковых ядер, семиовального центра. Рецидивирующие, преимущественно лакунарные инсульты характерны для такого редкого наследственного заболевания как церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ).

· Инсульт, обусловленный расслоением (диссекцией) сонной или позвоночной артерии

Данный подтип инсульта, как правило, развивается в результате гиперэкстензионной («хлыстовой») травмы шейного отдела позвоночника, артериальной гипертензии, ангиопатии (синдром Марфана, фибромышечная дисплазия), или редко во время манипуляций на шейном отделе при мануальной терапии. Наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста. При травме артерии формируется интрамуральная гематома в просвете (сообщающимся с просветом сосуда через разрыв интимы) между интимой и средним слоем сосуда, в результате чего развивается, как правило, протяженный стеноз или окклюзия просвета артерии, а также наблюдается рост тромба или артерио-артериальная эмболия с развитием инфаркта мозга.

3. Основные симптомы

ишемический инсульт

Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.), топическая принадлежность которой характерна для определенного артериального бассейна.

Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка -- тяжелого течения ишемического инсульта.

Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского, а повышение мышечного тонуса и спастическая гиперрефлексия выявляются спустя несколько дней или даже недель. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу.

Эпилептические припадки встречаются приблизительно в 2% случаев ишемических инсультов, чаще при эмболических инсультах, в частности нередко наблюдаются при геморрагической трансформации инсульта.

Атеротромботическому инсульту в 25-50% случаев предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, и реже они наблюдаются при кардиоэмболическом и лакунарном инсульте.

Обычно наблюдается острое или подострое, прогрессирующее (реже волнообразное) развитие ишемического инсульта в течение минут или часов, реже суток (инсульт в развитии). В 2/3 случаев ишемического инсульта клиническая картина формируется в течение нескольких минут.

Синдромология ишемических инсультов:

Клинические синдромы инфарктов мозга в каротидной системе

· Поражения внутренней сонной артерии

· Поражения средней мозговой артерии

· Поражение передней мозговой артерии

Клинические синдромы инфарктов мозга в вертебрально-базилярной системе

· Поражения задней мозговой артерии

· Поражения позвоночной и базилярной артерий

· Инфаркты таламуса

· Инфаркты ствола мозга

· Инфаркты мозжечка

3.1 Осложнения и причины летального исхода ишемических инсультов

· Геморрагическая трансформация инфаркта мозга, вторичное кровоизлияние. Чаще всего осложняется кровоизлиянием кардиоэмболический инсульт. Нередко по данным нейровизуализации (КТ, МРТ) в зоне инфаркта наблюдаются петехиальные кровоизлияния которые, как правило, не имеют клинического значения, но могут сливаться, образую более крупные очаги геморрагии, что обозначается как геморрагическая трансформация инфаркта. После растворения тромба и реканализации (реперфузии) возможно развитие больших кровоизлияний, вызывающих нарастание неврологической симптоматики и угнетения сознания. Чем больше объем очага инфаркта, тем выше риск его геморрагической трансформации или вторичного кровоизлияния. Также риск кровоизлияния возрастает с приемом антикоагулянтов и фибринолитических препаратов.

· Отёк и дислокация головного мозга с поражением дыхательных и сердечно-сосудистых центров.

· Вторичная ишемия ствола головного мозга с образованием очагов инфаркта.

· Пневмония.

· Тромбоэмболия легочной артерии.

· Эпилептический синдром, эпилептический статус.

· Гидроцефалия.

· Повышенное внутричерепное давление.

· Депрессия.

· Паралич конечностей, лица, нарушения речи, праксиса.

· Центральный постинсультный болевой синдром в парализованных конечностях.

· Вегетативное состояние, апаллический синдром.

· Соматические осложнения:

§ Инфекции мочевых путей, недержание мочи.

§ Пневмония, аспирация, гиповентиляция легких, ателектаз.

§ Тромбоэмболия легочной артерии

§ Декомпенсация сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия.

§ Желудочно-кишечное кровотечение, стрессовые язвы.

§ Тромбоз глубоких вен голени

§ Дегидратация

§ Отёк лёгких

§ Сепсис

§ Пролежни, мышечная гипотрофия, контрактуры в конечностях.

§ Падения больных с переломом конечностей.

4. Диагностика ишемического инсульта

Глубокая диагностика ишемического инсульта проводится после того, как врач осмотрел пациента и зафиксировал общемозговые симптомы и неврологические нарушения, характерные для болезни: паралич одной половины тела, потерю зрения, потерю чувствительности.

Их присутствие уже показывает диагноз, но полноценная диагностика нужна для его подтверждения и определения характера патологии.

В диагностике ишемического инсульта используются:

При подозрении на ишемический инсульт используются не все методы диагностики, а часть из них. Подбирает необходимые врач, который по предварительному осмотру пациента определяет диагностику, которая раскроет все нюансы заболевания.

Задачи диагностики:

§ Выяснить инсульт ли это, или иное заболевание (в 5% случаев).

§ Подтвердить диагноз инсульта.

§ Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).

§ Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-5 часов от начала инсульта.

§ Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие геморрагической трансформации инфаркта, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Необходимо отметить, что в скоропомощных неврологических отделениях обычно в распоряжении невропатолога в первые часы заболевания имеются - клинические признаки инсульта, возможность проведения люмбальной пункции и, как правило, эхоэнцефалоскопии. При таком объеме диагностических возможностей ошибка дифференциальной диагностики ишемического либо геморрагического характера инсульта составляет около 15-20%. На сегодня достоверная диагностика характера инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ томографии головного мозга, которые как правило, недоступны в экстренном порядке, или проводятся только через несколько суток от начала заболевания.

Методы диагностики:

§ Эхоэнцефалоскопия

§ Исследование спинномозговой жидкости

§ Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

§ Ультразвуковая допплерография

§ Церебральная ангиография

§ Эхокардиография

§ Исследование гемореологических свойств крови

4.1 Особенности диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта