Курсовая работа (т): Кардиоренальный синдром

Кардиоренальный синдром

ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Медицинский факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Курсовая работа на тему

Кардиоренальный синдром

Выполнил

Абрамов Константин Николаевич

Научный руководитель

д.м.н., проф.

Плоткин Владимир Яковлевич

Санкт-Петербург 2013

Введение

Как кардиологов, так и нефрологов весьма давно стала привлекать внимание связь кардиальной и почечной патологии. Уже вскоре после внедрения в клиническую практику гемодиализа отмечен высокий риск кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности , но то что любое повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью стало ясно только в последнее десятилетие. Эти данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях, стали основой концепции хронической болезни почек (ХБП).

За последнее время растет и частота развития острой почечной недостаточности (ОПН) в связи с увеличением продолжительности жизни кардиологических пациентов, применением интервенционных методов обследования и лечения, и ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии. Для своевременного выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), в дальнейшем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [1].

Появлению таких понятий, как «кардиоренальный синдром» (КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардиоренальный анемический синдром» (D.S. Silverberg, 2003) и «кардиоренальный континуум» (V.J. Dzau et al., 2005) [2-6] способствовало необходимость раннего выявления поражения почек при сердечно-сосудистой патологии и сахарном диабете для оценки риска, выработки стратегии и тактики ведения пациентов способствовала. Однако остаются сложности для своевременной диагностики и лечения, в связи с отсутствием точного определения и единых представлений о патофизиологических механизмах кардиоренальных взаимодействий и клинических проявлениях.

1. Роль почек в патогенезе ХСН

При сердечной недостаточности, чаще хронической, преимущественно правожелудочковой, в почках возникают морфологические и функциональные изменения, клинически проявляющиеся мочевым синдромом (протеинурия), иногда умеренным гипертоническим и в исключительно редких случаях нефротическим синдромом. Изменения в почках, будучи следствием сердечной недостаточностью, в свою очередь включаются в сложную патогенетическую цепь, усугубляя некоторые проявления сердечной недостаточности, главным образом задержку натрия и воды, что ухудшает кровообращение. Застой в большом круге кровообращения и повышение давления в почечных венах обусловливают спазм почечных артериол и уменьшение почечного кровотока, приводящие к снижению клубочковой фильтрации, а также к увеличению канальцевой реабсорбции натрия и воды вследствие определенных, преимущественно гуморальных, влияний. Уменьшение почечного кровотока рефлекторно вызывает спазм афферентных артериол почек, вследствие чего возрастает общее сосудистое сопротивление почек. Такие сдвиги обусловлены целесообразным механизмом регуляции, благодаря которому при невыгодных условиях кровообращения относительно возрастает кровоток через мозг и сердце. Спазму почечных артериол способствует повышенная симпатическая активность при сердечной недостаточности. Блокирование симпатических нервов почек приводит к нормализации распределения крови в них, значительному диурезу и натриурезу. Некоторому уменьшению почечного кровотока отмечается при гипертонической болезни и ревматических пороках сердца еще до появления клинических признаков застойной недостаточности, как и вообще при многих сосудистых заболеваниях. [12]

Клубочковая фильтрация при сердечной недостаточности снижается менее интенсивно, чем почечный кровоток, благодаря чему фильтрационная фракция возрастает. У отдельных больных фильтрационная фракция может оставаться нормальной. По данным Merrill и Cargill, снижение клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности (более выраженное в вертикальном положении больного) ниже 70 мл/мин сопровождается задержкой натрия. Этот эффект более характерен для острой сердечной недостаточности.

В некоторых пределах фильтрация и реабсорбция могут регулироваться независимо друг от друга, поэтому у части больных повышенное количество натрия может реабсорбироваться, несмотря на нормальную клубочковую фильтрацию.

Установлено, что в условиях недостаточности кровообращения, особенно в начале ее развития, почки выделяют в увеличенном количестве ренин, который затем приводит в действие другие гуморальные механизмы регуляции. Увеличивается содержание в крови ангиотензина II, который стимулирует секрецию альдостерона в кое надпочечников. Повышенная активность альдостерона связана также с падением его метаболизма в застойной печени и с упомянутым уже увеличением симпатической активности. Альдостерон оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен, увеличивая реабсорбцию натрия в канальцах и повышая выработку антидиуретического гормона гипофиза, который способствует реабсорбции воды в канальцах.

Определенное значение в формировании застойной почки имеет гипоксия ЦНС, сопутствующая недостаточности кровообращения, вдыхании кислорода улучшает почечную гемодинамику, тогда как в дыхании обедненной кислородом смеси приводит к противоположному результату вызывая уменьшение выделения натрия и воды.

Повышенная симпатическая активность почечных нервов усугубляет вазоконстрикцию выносящей артериолы за счет -адренергической стимуляции. Выявляется также перераспределение почечного кровотока в виде уменьшения коркового кровотока при сохранении медуллярного, что связывают с нарастанием при СН активности оксида азота в мозговом слои почек.

У пациентов с СН I-II ФК, еще до развития отеков, снижается резерв почечного кровотока, что выявляется лишь в условиях возрастания физической нагрузки.

При выраженных проявлениях СН (III-IV ФК) эффективный почечный кровоток значительно снижен, почечная сосудистое сопротивление резко нарастает и отмечается снижение клубочковой фильтрации. Сохраняется повышение сосудистого сопротивления преимущественно в выносящей артериоле, что поддерживается значительной активации РАС. Выработка ренина в этой ситуации представляет собой часть компенсаторного механизма, сохраняющего высокое гломерулярное давление и обеспечивающего адекватную скорость КФ.

В условиях гипоперфузии и тканевой гипоксии, свойственных СН, потребление кислорода почками не меняется. Это связано с возрастанием почечной артерио-венозной разницы по О2 и отражает более полную экстракцию кислорода почечной тканью в условиях снижения почечной фракции сердечного выброса.

Прогрессирование синдрома СН до III-IV ФК в условиях недостаточной терапии, либо вследствие естественной эволюции основного заболевания, неизбежно сопровождается появлением отечного синдрома. Основой его является снижение натрийуретической функции почек вследствие резко возрастающей реабсорбции натрия( преимущественно в дистальных отделах нефрона), которая контролируется альдостероном. На этом этапе выраженность гиперальдостеронизма усугубляется уменьшением разрушения стероидов в печени. Так формируется застойная почка, характеризующая развитие тяжелых проявлений СН, когда задержка жидкости определяется резким снижением фильтрации с падением загрузки нефрона. Перераспределение жидкости из сосудистого русла в брюшную полость и подкожную клетчатку поддерживает неадекватно высокую активность РАС. За счет изменения клиренса мочевины в нефроне и значительного усиления ее канальцевой реабсорбции наблюдается существенное повышение уровня мочевины и азота в крови. На этой стадии СН нарушается экскреция хлора и кальция, что связано как со снижением клубочковой фильтрации, так и с повышением канальцевой реабсорбции кальция. Дисэлектролитемия может усугубляться неконтролируемым применением мочегонных препаратов и способствовать возникновению аритмий. Больным с тяжелой СН свойственна протеинурия канальцевого происхождения, степень которой связана с выраженностью отечного синдрома [9].

Почечные факторы вазоконстрикции, антинатрийуреза и антидиуреза при сердечной недостаточности.

Симпатическая нервная система. Основным механизмом, запускающим активацию локальных гуморальных систем почки при СН, является гипоперфузия органа в условиях снижения СВ и системная активация СНС. При СН снижается чувствительность барорецепторов, что ведет к избыточной симпатической стимуляции сердца, почек и периферических сосудов. Активация СНС сопровождается повышением в крови уровня норадреналина, который экскретируется в основном почками. При СН выделение норадреналина снижено, что усугубляет вазоконстрикцию, в том числе и почечных сосудов.

Почечные канальцы богато иннервированы адренергическими нервными окончаниями, которые контактируют с базальными мембранами клеток проксимальных и дистальных канальцев, вследствие чего симпатическая активация непосредственно влияет на обмен натрия и воды. Стимуляция альфаадренорецепторов приводит к увеличению диуреза, а бетта рецепторов к повышению реабсорбции воды и натрия.

Важнейшим следствием почечной вазоконстрикции при СН является активация РАС.

Ренин-ангиотензиновая система. Ренин вырабатывается юкста-гломерулярным аппаратом почки, в который входят юкстагломерулярные клетки, расположенные в приводящих артериолах клубочка и клетках плотного пятна.

Гладкомышечные клетки артериол секретируют ренин. Увеличение синтеза ренина происходит при гипоперфузии почек, снижении концентрации натрия и жидкости, проходящей через дистальный почечный каналец, активации СНС через посредство бетта адренорецепторов, под влиянием ионов калия, простагландинов, ангиотензинов (АТ) II и III. Ренин превращает ангиотензиноген в АТ I, который под воздействием ангиотензин-превращающего фермента(АПФ) трансформируется в АТ II - мощный вазоконстриктор.

РАС представлена не только в крови, но и в тканях, в том числе в почках. Роль РАС крови сводиться к краткосрочным эффектам, за счет воздействия АТ II на сосудистый тонус, секрецию катехоламинов и альдостерона надпочечниками. Локальный РАС поддерживают функцию ткани при взаимодействии на нее местных факторов. При активации локальной почечной РАС роль АТ II сводится к освобождению нейротрансмиттеров, синтезу и высвобождению факторов роста, стимуляции роста клеток и кровеносных сосудов. При СН это влияет на структуру сосудистого русла не только почек, но приводит и к системному сердечно-сосудистому ремоделированию, способствующему прогрессированию сердечной недостаточности.

Таким образом, АТ II принадлежит центральная роль в РАС. Он повышает нагрузку на сердце несколькими способами: выступает как вазоконстиктор, вызывает задержку соли и воды, тахикордию. Эти эффекты прямо или косвенно опосредуются через СНС, аргинин - вазопрессин, альдостерон или торможение активности блуждающего нерва.

Альдостерон - это один из важнейших гормонов участвующих водно-солевом гомеостазе при СН. Ангеотензины II и III оказывают трофическое действие на клетки клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон, а также прямо стимулируют его синтез, взаимодействуя с рецептора клеток надпочечников.

Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия как в проксимальных, так и дистальных почечных канальцах, стимулирует экскрецию ионов калия, магния и водорода в почках [12].

Аргинин - вазопрессин - (АВП), называемый также антидиуретическим гормоном, - второй по значимости после альдостерона гормон, ответственный за обмен натрия и воды в почках.

В почках АВП соединяется с V2-рецепторами, локализованными на перитубулярной стороне клеток почечных канальцев, где повышает проницаемость люминальной мембраны для воды. Это усиливает движение воды от разведенного почечного фильтрата через клетки дистальных канальцев почек и собирательных трубочек во внеклеточную жидкость. Так АВП увеличивает реабсорбцию воды в почках.

При СН основным стимулятором выработки вазопрессина являются АТ II и альдостерон. Активация АВП наблюдается уже у больных с ассимптомной СН (I ФК) и приводит к усилению задержки натрия и воды в дальнейшем. Прогрессирование СН до III-IY ФК сопровождается чрезмерной продукцией вазопрессина, способствующей появлению гипонатриемиии разведения и дальнейшему нарастанию объемной перегрузки сердца.

Роль почечных эндотелиальных факторов в патогенезе сердечной недостаточности.

Почки более других органов зависят от функционального состояния эндотелия, который оказывает эндо, пара и нейрокринное действие и принимает непосредственное участие в регуляции тонуса сосудов. Почки содержат до 2-2.5 млн сосудистых клубочков, каждый из которых имеет до 50 капиллярных петель.

Эндотелиальные клетки продуцируют как сосудосуживающие вещества - эндотелины и АТ, так и сосудорасширяющие - простоциклин (PgI2), кинины, оксид азота (NO), эндотелий - зависимый фактор гиперполяризации.

В почках ЭТ вырабатываются в эндотелии сосудов, в мезангиальных клетках клубочков и клетках почечных канальцев. Физиологическое влияние ЭТ на кровоток в почках сводиться к развитию гипоперфузии и гипофильтрации, а на уровне клубочка приводит к сокращению мезангиальных клеток, что уменьшает площядь фильтрации. Почки представляют собой орган, являющейся одновременно местом синтеза и мишенью для воздействия эндотелинов, так как сосуды почек во много раз более чувствительны к ЭТ, чем сосуды других органов.

У больных СН снижение механической силы давления крови на сосудистую стенку приводит к уменьшению выработки эндотелием прямого вазодилятатора - оксида азота, который ослабляет тонус гладкомышечных клеток стенки сосуда [13]. В норме постоянное выделение NO противостоит вазоконстрикторным субстанциям (катехоламинам, эндотелинам, АТ II). В условиях СН, вследствие развития дисфункции эндотелиальных клеток почечных сосудов, локально начинают преобладать воздействия вазопрессорных веществ, способствующей местной вазоконстрикции.

Локальные вазодилатирующие и натрийуретические системы почек в патогенезе сердечной недостаточности.

Существенное влияние на нарушение почечной гемодинамики, натрийуретическую и диуретическую функции почек оказывает истощение либо блокирование вазодилататорных систем.

. Система натрийуретических факторов.

Предсердный НФ образуется в миоцитах предсердий из предшественника в результате механического растяжения левого предсердия, влияние ацетилхолина, адреналина и вазопрессина.

Эффекты НФ опосредуются через рецепторный аппарат, представленный тремя типами рецепторов: A B C. Рецепторы типа A B связанны с гуанилатциклазой и приводит к усилению образования цГМФ, который является вторичным мессенджером биологических эффектов НФ. Рецепторы предсердного НФ имеются в клубочках и папиллярной медулле, а также выявлены в сердце, сосудистом эндотелии, надпочечниках, ЦНС. НФ стимулируют натрийурез, диурез, выделение хлора с мочой, при этом мало влияют на калийурез и являются мощными почечными вазодилататорами. Опосредованно предсердный НФ может влиять на почечные функции через подавление продукции ренина, секреции альдостерона и эндотелина 1. При СН, связаной с обьемной перегрузкой сердца и увеличением ОЦК, уровни НФ в крови возростают в 5-7 раз. При СН II-III ФК у пациентов активируется уродилантин-НФ почечного происхождения. Еще один представитель группы НФ-адреномедуллин - высокоактивный натрий уретический пептид - активируется при СН как в миоцитах, так и в почечных клубочках и дистальных канальцах почек. Система натрий уретических факторов является основным продиводействием развивающейся при СН вазоконстрикции и задержки натрия. Это единственная система, стимулирующая натрийурез и почечную вазодилатацию и сохраняющая повышенную активность при тяжелой СН. Ответ почек на действие НФ при СН ослаблен в связи с развитием резестентности к натрийуретическим факторам. Снижение почечного ответа на НФ связано с уменьшением перфузионного давления в почечных артериях, подавление рецепторного и пострецепторного аппарата НФ, повышенным разрушением и клиренсом НФ, противосточнием АТ II, почечной СНС и АВП [16].