Статья: Коррекция местного иммунитета при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков

Коррекция местного иммунитета при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков

В настоящее время в структуре заболеваний органов пищеварения у детей доминируют воспалительные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: хронический эзофагит, гастрит, гастродуоденит [Чередниченко А.М. и соавт., 2003, 2004; Римарчук Г.В. и соавт., 2003; Щеплягина Л.А. и соавт., 2004; Семенюк Л.А., 2005]. Известно, что в большинстве случаев впервые возникшая у детей и подростков патология верхних отделов ЖКТ приобретает непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Целостность слизистой оболочки ЖКТ поддерживается сложным комплексом факторов: лизоцим, лактоферрин, секреторный иммуноглобулин. Однако вопросы иммунопатогенеза данной патологии остаются мало изученными. Недостаточно четко определены клинико-иммунологические взаимосвязи при различных вариантах поражения верхних отделов ЖКТ, что затрудняет достижение эффективного лечения и стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Целью исследования явилось: дать оценку характера изменений местного иммунитета у детей и подростков с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта и усовершенствовать методы лечения.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава. Набор клинического материала осуществлялся на базе Детской клинической больнице ст. Свердловск-пассажирский и городской детской больнице 15 г. Екатеринбурга в специализированных гастроэнтерологических отделениях.

Клинические наблюдения и лабораторно-инструментальные исследования проведены у 186 детей в возрасте от 6 до 17 лет с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Всем детям проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) аппаратом японской фирмы «Olimpus GIF-P-30» с прицельной биопсей с участков слизистой оболочки, имеющих по визуальным данным наиболее выраженные патологические изменения. Контрольная ЭГДС проводилась через 4 недели после окончания курса лечения в стационаре и через 6-12 месяцев в периоде реабилитации. При сохранении эрозий после 4-х недельного курса терапии эндоскопический контроль проводился 1 раз в месяц.

Морфологическое исследование биоптатов антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки проведено у 32 детей в ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Оценка кислотообразующей функции желудка проводилась методом внутрижелудочной рН-метрии на аппарате «Гастроскан-5» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино).

Комплекс обследования включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости аппаратом «Toshiba SSD 240», по показаниям ректосигмоидоскопия, дуоденальное зондирование, электорокардиограмма, кардиоинтервалография, консультации специалистов (невропатолога, ЛОР-врача, нефролога, дерматолога, эндокринолога).

Всем детям проведены иммунологические исследования на базе ЦНИЛ УГМА (зав. ЦНИЛ д.м.н., профессор Базарный В.В.). Определялись уровни сывороточных (IgG, IgM, IgA) и секреторных (s-IgA, IgA, IgG) иммуноглобулинов в крови и ротоглоточном секрете (РГС), желудочном соке по Манчини; лактоферрин в сыворотке крови и РГС с помощью тест-систем «Лактоферрин-стрип» фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск), ИЛ-1и ИЛ-4 в РГС и желудочном соке (в тощаковой порции) методом твердофазного гетерогенного ИФА (тест-системы фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск).

Выраженность воспалительного процесса оценивалась с помощью лизосомально-катионного теста (лизосомально-катионный белок). При цитохимическом исследовании катионных протеинов использовали методы, основанные на применении диахромных анионных красителей (метод с бромфеноловым синим по М.Г. Шубичу) при поступлении и в динамике через 4-6 недель от начала лечения.

По результатам эндоскопического исследования обследуемые дети разделены на 4 группы. Первую группу составили 20 детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, вторую группу - 15 детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в третью группу вошли 75 детей с эрозивным гастродуоденитом, четвертую группу составили 54 ребенка с неэрозивным гастродуоденитом. Контрольную группу составили 24 практически здоровых ребенка того же возраста.

Для сравнительного проспективного исследования эффективности лечения у детей с нарушениями местного иммунитета были сформированы две группы пациентов. В схему общепринятой терапии 94 детям с ЯБ и ЭГД, имеющим низкие уровни секреторных иммуноглобулинов в ротоглоточном секрете и желудочном соке, были назначены:

· иммуномодулирующий препарат циклоферон (ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «Полисан», г. Санкт-Петербург, Россия, рег. №001049/02-2002), таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 150 мг, одна таблетка которого содержит акридонуксусную кислоту 0,15 г., N-метилглюкамина 0,146 г., метилцеллюлоза, стеариновокислый кальций. Препарат назначали по схеме: детям в возрасте 4-6 лет по 150 мг, 7-11 лет по 300 мг, 12-14 лет по 450 мг, 15-17 лет по 600 мг на 1-й, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни, за 30 минут до еды;

· ревит по 1 драже 2-3 раза вдень за 20 минут до еды.

Группу сравнения составили 44 ребенка с традиционной схемой лечения.

Дети сравниваемых групп сопоставимы по возрасту, полу, длительности и характеру заболевания. Критериями включения пациентов в группы исследования являлись:

· возраст детей старше 6 лет;

· наличие дефицита факторов местного иммунитета;

· эндоскопически подтвержденное заболевание ВОПТ.

Критерием исключения явилось применение других иммуномодулирующих препаратов.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики. Вычислялись: среднее арифметическое значение (М), среднеквадратичное отклонение (у), средняя квадратичная ошибка среднего значения (m). При оценке достоверности различий (р) между признаками с нормальным распределением применялся коэффициент Стьюдента (t). Для установления корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (r). Различия результатов считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Математическая обработка проведена с использованием программ Microsoft Exсel 2000 XP, STATISTICA 6.0. Для уточнения этиологической роли и оценки эффективности лечебно-профилактического воздействия использовались методы эпидемической статистики с расчетом атрибутивного риска (AR) (В.В. Власов, 2001; И.А. Кельмансон, 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

В клинической картине обследуемых детей преобладали основные синдромы поражения органов пищеварения: абдоминальный болевой, диспепсический, симптом интоксикации, астеноневротический.

У 43% обследованных детей хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта были выявлены впервые. В структуре заболеваний преобладали ЭГД. Длительность заболевания составила от 2 мес. до 7 лет. Длительность ремиссии колебалась от 4 до 20 мес.

При изучении показателей гуморального и местного иммунитета получены однонаправленные изменения в сыворотке и ротоглоточном секрете у детей с заболеваниями ЖКТ. Наблюдается значительное снижение сывороточного иммуноглобулина А и его секреторного компонента у детей с ГЭРБ, ЯБ, ЭГД; и повышение - IgМ сыворотки в тех же группах (табл. 1, 2).

Таблица 1. Концентрация иммуногл. в сыворотке крови в период обострения, г/л

Таблица 2. Концентрация иммуноглобулинов в ротоглоточном секрете, x10^-2, г/л

Уровень S-IgA в ЖС достоверно снижен во всех исследуемых группах в 2-2,5 раза (р<0,05).

По результатам исследования уровни цитокинов имеют разнонаправленные изменения в РГС и ЖС. Уровень ИЛ-1 в РГС у детей снижен во всех исследуемых группах, и достоверно повышен в ЖС в группах детей с ГЭРБ, ЯБ, ЭГД. При оценке ИЛ-4 в секретах более значимое снижение отмечается в РГС у детей с ЯБ, ЭГД и незначительное снижение в ЖС при ГЭРБ, ЯБ, ЭГД.

Для уточнения степени активности патологического процесса исследовался уровень лактоферрина. По результатам наших исследований лактоферрин в РГС оказался значительно снижен во всех исследуемых группах, и менее снижен в сыворотке.

Учитывая инвазивность существующих лабораторных иммунологических тестов, необходимость венозного доступа, мы в качестве ориентировочного показателя, оценки врожденного иммунитета использовали уровень лизосомально-катионного белка в нейтрофилах [Мазинг А.У. и др., 2002].

Уровень лизосомально-катионного белка значительно снижен при язвенном процессе у детей, что, по-видимому, и обусловливает длительное воспаление и тяжесть заболевания. Чем значительнее снижен уровень ЛФ и средний цитохимический показатель катионного протеина, тем более выражен эрозивный и язвенный процесс (табл. 3).

Таблица 3. Уровень катионного протеина (усл. ед) и лактоферрина (нг/мл) до коррекции

Примечание. Р*<0,005

Проводя корреляционный анализ, нами выявлена положительная корреляционная связь умеренной силы у детей с ГЭРБ между интерлейкином-4 в ЖС и секреторным иммуноглобулином А в ЖС (r=0,56, р<0,05); определена обратная корреляционная связь умеренной силы между интерлейкином-1 в РГС и sIg A в ЖС (r=-0,53, р<0,05).

При эрозивном и язвенном процессе выявлена положительная корреляционная связь умеренной силы между sIg A в ЖС и интерлейкином-1 в ЖС (r=0,63) так же sIg A в ЖС и sIg A в РГС (r=0,62, р<0,05). Выявлена сильная положительная корреляционная связь между sIg A в РГС и интерлейкином-1 в РГС (r=0,75) и обратная корреляционная связь умеренной силы между sIg A в РГС и Ig A сыворотки (r=-0,51) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляционные связи между иммуноглобулинами и интерлейкинами в секретах и сыворотке у детей

Высокая корреляция с секреторным иммуноглобулином А в ЖС и РГС указывает на однотипные изменения, поэтому определение секреторного иммуноглобулина А в РГС отражает его уровень в других отделах ЖКТ.

С целью коррекции выявленных нарушений, наряду с традиционной терапией, нами апробировано применение иммуномодулирующего препарата циклоферон.

После проведенного лечения выявлена нормализация сывороточного Ig М, во всех исследуемых группах, кроме детей с ГЭРБ, и достоверное повышение уровня Ig A (р<0,01) у детей при ГЭРБ, ЯБ, ЭГД.

По результатам контрольного исследования установлено достоверное повышение (р<0,001) SIgA в РГС у детей во всех исследуемых группах, получавших циклоферон и ревит. В группе сравнения не отмечено достоверного повышения SIgA, но средний уровень SIgA достигает нормальных значений только в группе детей с НГД (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя sIg A в ротоглоточном секрете на фоне применения циклоферона, х10^-2, г/л

На фоне проведенной терапии IgA и его секреторный компонент в ЖС достоверно повысились (р<0,01) (рис. 3), наблюдается нормализация цитокина ИЛ-1 в РГС во всех исследуемых группах, кроме детей с ГЭРБ, где уровень ИЛ-1, не достигает нормы.

Рис. 3. Динамика показателя sIg A в желудочном соке на фоне применения циклоферона, х10^-2 г/л

При исследовании ИЛ-1 ЖС выявлено достоверное повышение в группах детей с ГЭРБ в 2,0 раза (р<0,01), с ЯБ - в 2,7 раза (р<0,005), с ЭГД - в 3,1 (р<0,005) по сравнению с контрольными исследованиями (рис. 4). На фоне проводимой терапии ИЛ-1 ЖС нормализуется. Количество цитокинов в секрете дает объективную информацию о состоянии провоспалительного потенциала в изучаемой биологической жидкости.