Выполняемые методы обследования всегда зависят от предполагаемой патологии. В грудной клетке располагаются органы, которые при их патологии дают характерные симптомы или протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении обзорной рентгенографии грудной клетки. Патология может быть со стороны лёгких, плевральной полости, органов средостения (пищевод, сердце).
Установление диагноза всегда основывается на сборе жалоб, анамнезе, физикальном обследовании и результатах инструментальных исследований.
Типичные жалобы торакального больного:
Кашель (сухой, влажный, периодический, постоянный), отхождение мокроты (количество), отхождение мокроты по утрам, одышка, дыхательный дискомфорт, дисфагия, чувство тяжести за грудиной, кровохарканье, рецидивирующий пневмоторакс, субфебрилитет, тахикардия.
Анамнез заболевания
В первую очередь необходимо учитывать возраст ребёнка: если это новорождённый, то симптомы могут быть проявлением врождённой патологии. У старших детей: или проявления врождённой патологии, не выявленной сразу после рождения, или приобретённое заболевание. При выяснении анамнеза необходимо следовать хронологической последовательности появления симптомов.
Начало: внезапное или постепенное, результаты предшествующих обследований, проведённое лечение и его эффективность.
Возникли проблемы с рождения или появились в определённом возрасте. Что предшествовало симптомам?
Анамнез жизни
Даёт представления о наследственности, перенесённых ранее заболеваниях органов грудной клетки.
Объективное обследование (осмотр)
Осмотр. При оценке физикальной картины необходимо обратить внимание на беспокойство ребёнка, одышку, ее характер и выраженность, цианоз, на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, симметричность и форму грудной клетки и симметричность участия обеих ее половин в акте дыхания. Отмечают тип, характер и частоту дыхания. Исследуют периферический пульс и его основные параметры. Отмечают наличие или отсутствие симптомов интоксикации. Обращают тщательное внимание на локализацию и характер перкуторных и аускультативных изменений над лёгкими, смещение средостения.
Осматривают фаланги пальцев («часовые стёкла» и «барабанные палочки» патогномоничные при гнойных процессах в лёгких, например, при бронхо-эктатической болезни, а также при длительно существующей лёгочно-сердечной недостаточности).
Пальпация. Оценивают тургор кожных покровов, лимфатические узлы, голосовое дрожание, верхушечный сердечный толчок.
Перкуссия. Описывают характер перкуторного звука: ясный лёгочный (лёгочная ткань), тимпанит (воздух), притупление, тупость (инфильтрация лёгочной ткани, жидкость). Сравнительная перкуссия (правое и левое лёгкое). Топографическая перкуссия: определение сердечной тупости, границы патологического перкуторного звука.
Аускультация. Основана на оценке двух признаков: силы и звучности дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Оценивают хрипы, шум трения плевры, особые типы дыхания, характерные для патологических процессов. Наличие инфильтрации лёгочной ткани может проявляться различными влажными и сухими хрипами, разнокалиберными. Характер хрипов зависит от стадии воспалительного процесса. «Амфорическое дыхание» характерно для сообщающейся с бронхом полостью абсцесса, буллой или воздушной кистой лёгкого (воздух с характерным шумом входит в замкнутую полость через узкий бронх).
Шум «функционирующего бронхиального свища»: при прорыве абсцесса, буллы или воздушной кисты лёгкого в плевральную полость воздух поступает в плевральную полость через узкий бронх, который сообщался с этой полостью. Возникает характерный, свистящий грубый шум.
Лабораторные методы исследования
Исследование биохимического и общего анализа крови, мокроты и экссудата из плевральной полости. Определение КЩС и газов крови.
Лучевые методы исследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Специальный метод исследования, с которого всегда начинают обследование пациента с патологией лёгких.
Классическое рентгенологическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур является одним из наиболее распространённых рентгенографических исследований. Чем плотнее ткань, тем светлее она проявляется на рентгеновском снимке. В частности на рентгеновском снимке хорошо видны кости и внутренние органы.
Правильное чтение Rg-грамм является залогом успешной диагностики причин (заболеваний) органов грудной клетки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки выполняется в прямой и боковых проекциях (правой или левой). Проекцию следует обязательно указывать при описании рентгенограммы. Расшифровку рентгенограммы начинают с положения средостения: располагается правильно, смещено вправо или влево, в больную или здоровую сторону, расширена тень средостения, чёткость контура. Следующий пункт: положение куполов диафрагмы: располагаются высоко, низко, сравнение расположения правого и левого купола, чёткость контура. Отмечают возможность визуализации синусов: свободны, завуалированы, не видны. Затем следует описание предположительно здорового лёгкого, в последнюю очередь – больного лёгкого. Делают вывод, где предположительно находится патологический очаг: в средостении, лёгком или в плевральной полости.
Любой врач общей практики обязан иметь компетенцию расшифровки рентгенограмм органов грудной клетки.
Существует протокол, который следует запомнить.
- Точное название обследования — указывается анатомическая область снимка, в какой проекции (боковая, прямая) он выполнен
- Оценка симметрии лёгочных полей
- Выявлены или нет патологические поля (очаговые, диффузные инфильтративные), просветления в ткани лёгких
- Описание лёгочного рисунка (если он нарушен, то это указывает на патологические изменения сосудов лёгких)
- Описание корней лёгких — нарушена или нет структура лимфоузлов, присутствуют или нет патологические изменения крупных бронхов
- Описание тени органов средостения — особенно важно при диагностике заболеваний сердца
- Описание дуги желудочков сердца, крупных сосудов
- Состояние диафрагмы и легочно-диафрагмальных узлов синусов — даётся оценка симметрии стояния диафрагмы, угол синуса, заполнен он или нет (присутствие выпота при плеврите)
Пример. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Средостение умеренно смещено в левую (здоровую) сторону. Купола диафрагмы хорошо визуализируются на уровне 6-го ребра с обеих сторон. Лёгочная ткань слева с небольшим усилением лёгочного рисунка без инфильтративных изменений. Справа в средней доле в проекции 2 - 4 рёбер, округлое образование с чёткими контурами, с уровнем жидкости и воздухом над ней. Заключение: Острая гнойная деструктивная пневмония справа. Внутрилёгочная форма. Дренирующийся абсцесс средней доли правого лёгкого.
Благодаря рентгенологическому исследованию грудной клетки особенно хорошо можно распознать изменения в лёгких. Но в случае обследования средостения или ворот лёгкого (часть лёгкого, через которую проходят лёгочные сосуды, бронхи и лимфатические сосуды), при необходимости дифференциальной диагностики от жидкости, плевральных наслоений обзорная рентгенография является менее подходящим методом.
Линейная томография (классическая томография) – метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. Данный вид исследования основан на перемещении двух из трёх компонентов (рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект исследования). Наиболее близкую к современной линейной томографии систему предложил Маер, в 1914 году он предложил двигать рентгеновскую трубку параллельно телу больного.
Наибольшее распространение получил метод съёмки, при котором исследуемый объект оставался неподвижным, а рентгеновская трубка и кассета с плёнкой согласованно перемещались в противоположных направлениях.
При синхронном движении трубки и кассеты только необходимый слой получается четким на плёнке, потому что только его вклад в общую тень остаётся неподвижным относительно плёнки, всё остальное «смазывается», почти не мешая проводить анализ полученного изображения. В настоящее время доля данного метода в исследованиях уменьшается в связи со своей относительно малой информативностью. Оно заменяется компьютерной томографией (КТ). Однако ещё используется в лечебных учреждениях, не оснащённых КТ.
Пример. На рентгенограмме слева видна, очень не чётко, округлая тень, которая выходит на контур сердца справа в с\3. Поэтому выполнена рентгеновская (линейная) томография (снимок справа), на которой справа от позвоночника на фоне тени сердца видна округлая тень. Скорее всего, бронхогенная киста. О том, что это рентгеновская линейная томография говорит «смазанность» снимка. Мы плохо видим ткани, но более отчётливо видим так как "срез" сделан на грубине этого патологического образования.
Рентгенологический метод диагностики, позволяющий детально и послойно обследовать мягкие ткани и внутренние органы с формированием и выведением на монитор трехмерного массива данных. Позволяет увидеть состояние и структуру лёгочной ткани, бронхиального дерева, лимфатических узлов средостения, кровеносных сосудов лёгких, аорты, лёгочной вены. КТ выявляет очаговые и диффузные патологические изменения, определяет их характер, распространённость, локализацию, степень тяжести. Хорошо видна лёгочная ткань, ветвление, деформация и размер кровеносных сосудов, обеднение сосудистого рисунка, очаговые образования (кисты, опухоли, метастазы, бронхоэктазы и т.д.), воспалительный инфильтрат. По плотности лёгочной ткани выявляется её уплотнение, безвоздушные участки, очаги повышенной воздушности. В плевре на снимках КТ хорошо видны плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс, пневмоторакс. Видны костные изменения рёбер, грудины и лопатках. В аорте и лёгочной артерии видны участки аневризмы (истончения стенки), эмболия, тромбоз, мальформация ветвей лёгочной артерии. С целью повышения информативности компьютерная томография любого вида (шаговая, спиральная, мультиспиральная) может проводиться с использованием специального контрастного вещества, вводимого внутривенно. Такое вещество делает снимки более четкими, ткани более контрастными, границы между различными структурами точными. Контрастные вещества для компьютерной томографии легких и любых других органов представляют собой соединения йода, и выпускаются под коммерческими названиями Омнипак, Иоверсол, Иопромид, Ультравист и др. Йодсодержащие контрастные вещества для проведения томографии лёгких вводятся внутривенно через катетер.
Чувствительность компьютерной томографии в выявлении объёмных образований (кист, опухолей, метастазов) в легких составляет 98%.
Пример. КТ органов грудной клетки и брюшной полости при политравме у ребёнка. Лёгочная ткань без патологических изменений. Признаков повреждения костных структур грудной клетки нет. Имеются признаки размозжения селезёнки и большое количество жидкости (крови) в брюшной полости. На снимке справа выведен поперечный срез области повреждения - размозжение селезёнки.
Пример. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется треугольное образование с нечёткими контурами, слева от средостения, наслаивается на тень сердца в области нижней доли левого лёгкого. При проведении МСКТ и построении пространственного изображения выявлена добавочная изолировання доля лёгкого слева (внутрилёгочная секвестрация слева).