Согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению миеломной нефропатии (2014) стандартом лечения этой категории больных является химиотерапия и гидратация [27]. При диагностике ММ и миеломной нефропатии необходимо незамедлительное начало химиотерапевтического лечения, поскольку восстановление функции почек возможно только в условиях редукции опухоли.
Традиционно при лечении тяжелой почечной недостаточности у больных ММ применяют гемодиализ. Тем не менее при прогрессирующей ММ и отсутствии гематологического ответа на химиотерапию около 20% больных умирают в течение первого месяца, а в 50% случаев продолжительность их жизни не превышает года. По данным финского медицинского общества (2007), в странах Европы продолжительность жизни у диализзависимых больных миеломной нефропатией составляет 3,5 месяца [28]. Тем не менее диализное лечение остается перспективным в лечении данной категории больных, поскольку улучшение функции почек на фоне специфической терапии может задерживаться на несколько месяцев [29]. Кроме того, следует учитывать, что более раннее использование диализного лечения может позволить избежать критической уремии, значительно осложняющей течение основного заболевания. Л.С. Бирюкова с соавт. (2002) считают показанием к началу гемодиализа при ММ концентрации креатинина крови 500600 мкмоль/л (из-за дефицита массы тела у 40% больных миеломной нефропатией) [30]. В настоящее время в литературе имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на гемодиализе и получающих полихимиотерапию [31].
Учитывая низкую частоту почечного ответа у больных ММ и диализзависимой почечной недостаточностью продолжается поиск вариантов лечения данной категории больных с применением разных схем химиотерапии в сочетании с диализным лечением и экстракорпоральным удалением СЛЦ Ig. Исследования в этом направлении продолжаются. C.A. Hutchison et al. (2009) показали, что проведение продленного гемодиализа с использованием гемофильтров с высокопроницаемой для белков мембраны HCO- HD площадью 1,1 м2 у 67 больных миеломной нефропатией обеспечивало через 2 часа от начала процедуры эффективное удаление СЛЦ Ig в среднем на 30-70% и достижение высокого уровня независимости от гемодиализа после завершения специфического лечения - около 60% [32]. В настоящее время завершено Европейское рандомизированное исследование по эффективности почечного ответа у больных ММ и диализзависимой почечной недостаточностью. В исследование было включено 90 больных, 45 из которых диализное лечения проводили с использованием обычных мембран диализатора, 45 - высокопроницаемых. Статистически значимых отличий в восстановлении функции почек в течение 3 месяцев в группах исследования выявлено не было [33].
Предварительные данные другого мультицентрового рандомизированного исследования подтверждают высокую частоту обратимости почечной недостаточности при применении в комплексе противоопухолевого лечения больных множественной миеломой гемодиализа с использованием высокопроницаемых для СЛЦ фильтров [34]. Следует отметить, что в это исследование были включены только больные при гистологически доказанной cast-нефропатии, а химиотерапию проводили по бортезомибсодержащим протоколам. Крайне важным является и тот факт, что улучшение функции почек наблюдали лишь у больных, у которых был получен гематологический ответ.
На целесообразность экстракорпорального удаления СЛЦ Ig в процессе проведения диализного лечения больных ММ указывают в своих исследованиях И.Г. Рехтина с соавт. (2013, 2015) [20; 35].
Представленные выше данные касаются лечения уже состоявшейся при ММ почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии. Н.А. Любимова с соавт. (2017), Е.Г. Громова с соавт. (2019), применив экстракорпоральную гемокоррекцию с использованием селективных высокопроницаемых полисульфоновых фильтров EMic2 с площадью поверхности мембраны 1,8 м2 и способностью, благодаря размеру пор, фильтрации и удаления веществ с молекулярной массой до 60000 дальтон у больных моноклональными гаммапатиями с высокой продукций СЛЦ, высказывают мнение о целесообразности экстракорпорального удаления из кровотока избытка СЛЦ вне зависимости от наличия и стадии почечной дисфункции [36; 37].
Заключение
Развитие диализзависимой почечной недостаточности у больных ММ является «медицинской катастрофой», для предупреждения ее развития у больных секретирующей ММ представляется перспективным использование различных вариантов сопроводительного лечения с включением экстракорпоральных методов лечения.
Список литературы
экстракорпоральный детоксикация миелома
1. Богданов А.Н., Мазуров В.И. Клиническая гематология. Руководство для врачей. СПб., 2008. 484 с.
2. Roberts D.L., Dive C., Renehan A.G. Biological mechanisms linking obesity and cancer risk: new perspectives. Annual Review of Medicine. 2010. no. 61. P. 301-16.
3. Dutta A.K., Hewett D.R., Fink J.L. Cutting edge genomics reveal new insights into tumour development, disease progression and therapeutic impacts in multiple myeloma. British Journal of Haematology. 2017. vol. 178 no. 2. P. 196-208. DOI: 10.1111/bjh.14649.
4. Landgren O., Kyle R.A., Pfeiffer R.M., Katzmann J.A., Caporaso N.E., Hayes R.B., Dispenzieri A., Kumar S., Clark R.J., Baris D., Hoover R., Rajkumar S.V. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood. 2009. vol. 113. no. 22. P. 5412-7. DOI: 10.1182/blood-2008-12-194241.
5. Willrich M.A., Murray D.L., Kyle R.A. Laboratory testing for monoclonal gammopathies: Focus on monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma. Clinical Biochemistry. 2017. no. 51. P.38-47. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2017.05.001.
6. Бессмельцев, С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома: руководство для врачей. М.: Специальное изд-во мед. кн., 2016. 493 с.
7. Кравченко Д.В., Ходулева С.А., Новик Д.К. Множественная миелома. Гомель: ГУ «РНПЦ и ЭЧ» Практическое пособие для врачей, 2016. 83 с.
8. Kumar S.K., Rajkumar S.V., Dispenzieri A. Lacy M.Q., Hayman S.R., Buadi F.K., Zeldenrust S.R., Dingli D., Russell S.J., Lust J.A., Greipp P.R., Kyle R.A., Gertz M.A. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood. 2008. vol. 111. no. 5. P. 2516-2520.
9. Karin M., Cao Y., Greten F.R., Li Z.W. NF-kappa B in cancer: from innocent bystander to major culprit. Nat. Rev. Cancer. 2002. no. 2. P. 301-310.
10. Wirk B. Renal failure in multiple myeloma: a medical emergency Bone Marrow Transplantation. 2011. no. 46. P. 771-783.
11. Dimopoulos M., Kyle R., Fermand J.P. San Miguel J., Chanan-Khan A., Ludwig H., Joshua D., Mehta J., Gertz M., Avet-Loiseau H., Beksag M., Anderson K.C., Moreau P., Singhal S., Goldschmidt H., Boccadoro M., Kumar S., Giralt S., Munshi N.C., Jagannath S. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus. Panel 3. Blood. 2011. vol. 117. no. 18. P. 4701-4705.
12. Haynes R.J., Read S., Collins G.P., Darby S.C., Winearls C.G. Presentation and survival of patients with severe acute kidney injury and multiple myeloma: a 20-year experience from a single centre. Nephrol Dial Transplant. 2010. no. 2. P. 419-426.
13. Gavriatopoulou M., Terpos E., Kastritis E., Dimopoulos M.A. Current treatments for renal failure due to multiple myeloma. Expert Opin Pharmacother. 2016. vol. 17. no. 16. P. 2165-2773.
14. Leung N., Nasr S.H. Myeloma-related kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2014. vol. 21. no. 1. P. 36-47.
15. Салогуб Г.Н. Осложнения множественной миеломы и методы их коррекции (лекция) // Вестник гематологии. 2014. Т.10. №3. С. 39-52.
16. Шеховцева Т.Г., Долинная М.А. Варианты поражения почек у больных множественной миеломой. Клиническое наблюдение: научное издание // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16. № 3. С. 378-381.
17. Campos M.L., Barbosa-de Carvalho N.M., Martin-Reyes G. The value of serum free light chain assay in patients with monoclonal gammopathies and renal failure. Nefrologia. 2012. vol. 32. no. 1. P. 15-19.
18. Томилина Н.А., Подкорытова О.Л. Острая почечная недостаточность // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11. №1. С. 4-20.
19. Faiman B.M., Mangan P., Spong J., Tariman J.D. Renal complications in multiple myeloma and related disorders: survivorship care plan of the International Myeloma Foundation Nurse Leadership Board. Clin. J. Oncol. Nurs. 2011. vol. 15. P. 66-76.
20. Рехтина И.Г., Марьина С.А., Тангиева Л.М., Калинин Н.Н., Бирюкова Л.С. Эффективность эксракорпоральных методов в элиминации легких цепей у больных множественной миеломой на программном гемодиализе // Гематология и трансфузиология. 2013. Т.58. №2. С. 29-32.
21. Лучинин, А.С., Семочкин С.В., Минаева Н.В., Поздеев Н.М., Парамонов И.В. Эпидемиология множественной миеломы по данным анализа популяционного регистра Кировской области // Онкогематология. 2017. Т. 12. №3. С.50-56.
22. Скворцова, Н.В. Поспелова Т.И., Ковынев И.Б., Солдатова Г.С., Нечунаева И.Н. Эпидемиология множественной миеломы в Новосибирске (Сибирский федеральный округ) // Клиническая онкогематология. 2019. Т.12, №1. С. 86-94. DOI: 10.21320/2500-2139-209-12-186-94.
23. Richardson P.G. Sonneveld P., Schuster M.W., Irwin D., Stadtmauer E.A., Facon T., Harousseau J.L., Ben-Yehuda D., Lonial S., Goldschmidt H., Reece D., San-Miguel J.F., Blade J., Boccadoro M., Cavenagh J., Dalton W.S., Boral A.L., Esseltine D.L., Porter J.B., Schenkein D., Anderson K.C. Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N. Engl. J. Med. 2005. vol. 352. no. 24. P. 2487-2498.
24. Dimopoulos, M.A., Kastritis E., Rosinol L., Blade J., Ludwig H. Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma. Leukemia 2008. vol. 22. no. 8. P. 1485-1493.
25. Kyle R.A., Rajkumar S.V. Multiple myeloma. Blood 2008. vol. 111. no. 6. P. 2962-2972.
26. Хорошилов, С.Е., Никулин А.В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в XXI веке (обзор) // Общая реаниматология. 2017. Т.13. №5. С.85-108.
27. Диагностика и лечение миеломной нефропатии. Клинические рекомендации. М., 2014. 17 с.
28. Finnish Medical Society Duodecim. Multiple myeloma (MM). In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley and Sons. 2007 May 30.
29. Smith A., Wisloff F., Samson D. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. Br. J. Haematol. 2006. vol. 132. no. 4. P. 410-451.
30. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Марьина С.А. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миеломной болезнью // Нефрология и диализ. 2002. Т. 4. № 2. С. 98-105.
31. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzing T.E. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin. Proc. 2003. vol. 1. P. 21-33.
32. Hutchison C.A., Sanders P.W. Evolving strategies in the diagnosis, treatment, and monitoring of myeloma kidney. Adv Chronic Kidney Dis. 2012. vol. 19. no. 5. P. 279-281.
33. Finkel K.W., Cohen E.P., Shirali A. Paraprotein-related kidney disease: evaluation and treatment of myeloma cast nephropathy. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2016. vol. 11. no. 12. P. 22732279.
34. Donati G., Moretti M.I., Baraldi O., Spazzoli A., Capelli I., Comai G., Marchetti A., Sarma M., Mancini R., La Manna G. Removal of free light chains in hemodialysis patients without multiple myeloma: a crossover comparison of three different dialyzers. BMC Nephrol. 2016. vol. 17. no. 1. P. 193.
35. Рехтина И.Г., Менделеева Л.П., Варламова Е.Ю., Бирюкова Л.С. Сравнение эффективности бортезомибсодержащих программ в достижении раннего гематологического и почечного ответа у больных миеломной нефропатией с диализзависимой почечной недостаточностью // Гематология и трансфузиология. 2015. Т.60. №4. С. 4-7.
36. Любимова Н.В., Тимофеев Ю.С., Громова Е.Г., Вотякова О.М., Огнерубова Н.А., Кушлинский Н.Е. Селективная элиминация свободных легких цепей иммуноглобулинов у больных моноклональными гаммапатиями // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. 2017. Т 22. №1. С. 142-147.
37. Громова Е.Г., Зейналова П.А., Любимова Н.В., Тимофеев Ю.С., Н.Е., Семенова А.А., Лунин В.В., Ключагина Ю.И. Опыт селективной элиминации свободных легких цепей иммуноглобулинов у пациентов с моноклональными гаммапатиями // Онкогематология. 2019. Т.14. №2. С. 8-12.