Статья: Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии

Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов

И.В. Маев,

А.С. Трухманов

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года в городе Генвале (Бельгия) [1,6]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Баррета [21]. Первое определение распространялось на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствовали повреждения слизистой оболочки пищевода [9]. При НЭРБ диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования. В связи с наличием типичных клинических симптомов при отсутствии эндоскопических проявлений НЭРБ называют также "симптоматической" ГЭРБ.

Разделение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на эндоскопически негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что более детальное изучение особенностей клинического течения ГЭРБ выявило существенные различия в течении и прогнозе этих разновидностей заболевания. Было установлено, что хотя в 5-12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ и может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких-либо осложнений, и требует иных подходов к выбору лечебно-диагностической тактики, чем эрозивная рефлюксная болезнь [18]. До настоящего времени однозначно не решен вопрос о том, может ли со временем НЭРБ прогрессировать в эрозивную форму заболевания? По-видимому, какая-то часть больных НЭРБ в условиях неправильно проводимой терапии действительно может эволюционировать в эрозивный рефлюкс-эзофагит. Однако, большая часть пациентов, все-таки, характеризуется непрогрессирующим течением [4]. В настоящее время неизвестны факторы, приводящие к развитию столь разных по характеру изменений пищеводной слизистой у больных ГЭРБ, возможно, имеют значение какие-то генетические особенности реакции слизистой на повреждение, в настоящее время эти вопросы усиленно изучаются.

Согласно решениям Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе в 2002 году, к НЭРБ следует отнести:

* эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных;

* катаральный рефлюкс-эзофагит;

* отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Баррета);

* наличие "малых изменений" (эритема, отек, повышенная ранимость).

Частота распространенности НЭРБ среди населения значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования и тем фактом, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. Так, по данным Spechler S. J., в 1992 году симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20-40% населения, и при этом рефлюкс-эзофагит выявлялся только у 2% [22]. По сообщениям Philip O. в 2001 году симптомы имелись у 50% населения, а рефлюкс-эзофагит выявлялся у 7-10% популяции [18]. По сообщению Amindra S.A. 70% женщин и 50% мужчин страдают теми или иными проявлениями ГЭРБ [4]. Исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ МОNIКА ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска") в Новосибирске, показали, что изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% соответственно - часто или постоянно [2].

По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность различных клинических форм ГЭРБ

По результатам исследований Galmiche J.P. et al. в 1997 из 423 пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, в 71% при эндоскопии был выявлен неэрозивный эзофагит [9]; по данным Carlsson R. et al. (1998), который обследовал 538 индивидуумов с типичными жалобами, эндоскопически не отмечалось повреждений слизистой оболочки пищевода в 49% [5]. В исследовании Jones M.P. et al. [12] в 1995 обнаружили, что более 50% обследуемых с клиническими проявлениями ГЭРБ имеют эндоскопически неизмененную картину, либо гиперемию слизистой пищевода (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическая картина у пациентов с ГЭРБ в исследовании

Таким образом, большая часть пациентов с ГЭРБ - это эндоскопически негативные пациенты. рефлюксный гастроэзофагеальный эвакуаторный

При НЭРБ основные клинические симптомы такие же, что и при эрозивной ГЭРБ - это изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка. В 46-58% случаев у больных НЭРБ отмечаются клинические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, - чувство раннего насыщения, тяжести, растяжения и переполнения в подложечной области, скопление газа в желудке, тошнота, возникающие чаще всего после приема пищи и объединяемые в понятие "дискомфорт" [8]. Особенностью клинических проявлений ГЭРБ является отсутствие корреляции между спектром и выраженностью симптоматики и тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют дифференцировать пациентов с неповрежденной слизистой от пациентов, у которых выявляется эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит [15]. На комплексной диаграмме (рис. 3) представлена частота встречаемости основных проявлений рефлюксной болезни, а также дополнительных симптомов: отмечается одинаковая частота клинических проявлений заболевания - изжоги, регургитации и менее типичных признаков при НЭРБ и эрозивной рефлюксной болезни. Анализ симптомов у больных не может служить прогностическим показателем развития у пациентов НЭРБ или эрозивного эзофагита, эта особенность относится как к спектру выявляемой при ГЭРБ клинической симптоматики, так и к выраженности последней, делая понятным эквивалентное снижение качества жизни пациентов, страдающих эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ [5].

Рис. 3. Симптомы и их выраженность при симптоматической и эрозивной ГЭРБ

Более детальный анализ пациентов с изжогой и эндоскопически нормальной пищеводной слизистой позволяет выделить различные группы пациентов в зависимости от физиологических особенностей рефлюксов. Для первой группы больных, составляющей около 50%, характерны патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, регистрируемые при 24-часовой рН-метрии, частота, выраженность и продолжительность которых коррелируют с приступами загрудинных болей и изжоги. Однако еще около 50% больных имеют нормальные показатели экспозиции на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты. Среди этой категории пациентов имеется подгруппа больных (около 18,5%) с установленной статистически значимой корреляцией времени регистрации и выраженности клинических симптомов и рефлюксов, имеющих физиологический характер (рН пищевода > 4). Это больные с так называемым "гиперсенситивным пищеводом", характеризующимся возникновением классических симптомов ГЭРБ в ответ на физиологические воздействия рефлюктатана слизистую пищевода, по-видимому, вследствие снижения порога чувствительности к HCl его рецепторов. И, наконец, порядка 31,5% больных имеют изжогу и другие пищеводные проявления ГЭРБ, однако демонстрируют нормальные значения показателей внутрипищеводного рН и/или отсутствие корреляции симптомов с рефлюксами (так называемая "физиологическая изжога"). Это наиболее сложная группа пациентов в плане патогенетического объяснения имеющихся у них изменений, которые, возможно, связаны с нарушениями моторики пищевода или ноцицептивными расстройствами [4].

Несмотря на то, что на современном этапе большинство фармакоэкономических характеристик и оценка качества жизни больных ГЭРБ сфокусированы на пациентах с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, доступные данные свидетельствуют, что влияние неэрозивной формы ГЭРБ на качество жизни существенно и идентично таковому при эрозивной ГЭРБ . Главные факторы НЭРБ, снижающие качество жизни, это изжога и регургитация [3,13,14]. В исследованиях последних лет сообщается, что пациенты, у которых определяются симптомы ГЭРБ, отмечают существенное снижение качества жизни, связанное с ухудшением здоровья. Dimenas E. et al. обнаружили, что психологическое состояние пациентов с ГЭРБ было значительно хуже, чем таковое у пациентов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обострением хронического тонзиллита и легкой степенью сердечной недостаточности [7,8]. Revicki D.A. et al. сообщили, что при исследовании пациентов с ГЭРБ, у которых в анамнезе была изжога, но эндоскопических изменений слизистой пищевода не отмечалось, выявленные результаты оценки качества жизни оказались значительно ниже нормальных по всем показателям шкалы SF-36 (табл. 1) [19].

Табл. 1. Показатели качества жизни пациентов с ГЭРБ по сравнению с общей популяцией и пациентами с другими заболеваниями

Здесь: * - р<0,001 по сравнению с пациентами с ГЭРБ;

В скобках указаны минимальные значения показателей, соответствующие самому низкому значению уровня жизни согласно указанной функции.

Как уже отмечалось, при проведении классического эндоскопического исследования у больных НЭРБ выявляется либо нормальная пищеводная слизистая, либо катаральный эзофагит, либо "малые изменения" (рис. 4). Эти эндоскопические признаки не могут считаться достоверными признаками рефлюкс-эзофагита (в отличие от эрозий и язв, описанных в Лос-Анджелесской классификации).

Рис. 4. Малые признаки, выявляемые эндоскопически в нижней трети пищевода при НЭРБ

Использование эндоскопии высокого разрешения, позволяющей достоверно выявлять и классифицировать начальные эндоскопические изменения при ГЭРБ, дает возможность диагностировать ранние стадии рефлюкс-эзофагита - изменение капиллярной сети слизистой пищевода (появление капиллярных петель в виде "игольного ушка", "нечеткого частокола", разветвления артериол), зазубренность Z-линии, треугольные вдавления слизистой. Все это, наряду с использованием флюоресцентной эндоскопии и хромоэндоскопии, безусловно, существенно повышает диагностические возможности эндоскопической диагностики изменений пищевода и создает предпосылки для пересмотра существующих классификаций рефлюкс-эзофагита с учетом новых диагностических возможностей. В будущем это может перевести некоторые случаи выявления "малых изменений" в разряд начальных проявлений эрозивной ГЭРБ. Однако для решения такого вопроса требуется проведение целого ряда исследований, и в настоящее время "малые признаки" следует рассматривать в рамках неэрозивной рефлюксной болезни.

Морфологически при электронной микроскопии слизистой оболочки пищевода у больных НЭРБ выявляется расширение межклеточных контактов эпителиоцитов при сохранной толщине базальной мембраны (рис. 5).

Рис. 5. НЭРБ, биоптат слизистой оболочки пищевода. Расширение межклеточных контактов

Именно с расширением межклеточных контактов как начальными проявлениями структурных изменений пищевода при НЭРБ связывают появление основной клинической симптоматики заболевания - изжогу, загрудинные боли и др., когда вследствие длительного проникновения интраэпителиально и в собственную пластинку слизистой кислотно-пептического рефлюктата (а при наличии дуоденогастрального рефлюкса - и молекул желчных кислот) происходит раздражение рецепторов пищевода [18].

Основной метод инструментальной верификации НЭРБ - компьютерная 24-часовая рН-метрия, являющаяся "золотым стандартом" диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и позволяющая не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой. С помощью метода определяется количество и продолжительность эпизодов рН < 4 и > 7 в пищеводе, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, курением, приемом лекарств. Данный метод дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Физиологическим считается снижение рН в пищеводе ниже 4 (кислотный рефлюкс) или повышение рН до уровня более 7 (щелочной рефлюкс) продолжительностью до 5 минут, не более 50 раз в течение суток с суммарной продолжительностью не более часа. Патологическими считаются рефлюксы, выходящие за рамки данных показателей. Прогностически более неблагоприятными являются патологические рефлюксы, зарегистрированные в ночные часы, при такой форме ГЭРБ чаще имеется резистентная к терапии изжога, внепищеводная симптоматика, возникают эрозивные и язвенные поражения пищевода, больше осложненных форм, более выражена склонность к рецидивированию.

На рисунке 6 представлена рН-грамма пациента М., 39 лет, предъявляющего жалобы на редкие, 3-5 раз в неделю, эпизоды изжоги. Из анамнеза известно, что он выкуривает по 1 пачке сигарет в сутки в течение 30 лет. При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта изменений слизистой оболочки в области нижней трети пищевода не выявлено. На рН-грамме, снятой с помощью зонда с 3 датчиками, выявлена декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка, эпизоды дуоденогастрального рефлюкса в ночное время, выявляемые в виде сдвигов до рН - 6-8 при отсутствии приема пищи (верхняя кривая на рисунке), повышение базальной кислотности в теле желудка до рН - 1 при норме рН - 1,5 (средняя кривая на рисунке), патологические гастроэзофагеальные рефлюксы - 87 за сутки при норме до 50 (нижняя кривая на рисунке), эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов регистрируются как сдвиги рН в кислую сторону до рН < 4.