Патогенез непереносимости зубных протезов
Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест [6,12,14,18,23]. Значительные изменения в зубочелюстной системе при заболеваниях пародонта требуют проведения ортопедической коррекции, являющейся неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) [1,13,20]. Ортопедические конструкции, применяемые при этом заболевании, позволяют жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, равномерно перераспределить на весь зубной ряд, что способствует нормализации микроциркуляции в пародонте [9,15,21]. Однако протезирование зубных рядов сопряжено с финансовыми затратами [2], поэтому проблема непереносимости зубных протезов (НЗП) у этой категории пациентов становится не только общемедицинской, но и социальной [10].
Проблема непереносимости зубных протезов обсуждается рядом авторов [7,8,22]. При этом объективно в полости рта могут наблюдаться явления очагового или диффузного воспаления мягких тканей, в то время как у других больных местные признаки непереносимости зубных протезов могут отсутствовать [11,17]. Воспаление - это типовой патологический процесс. Однако Г.Н. Крыжановский считает, что в ряде случаев воспаление представляет собой не защитную физиологическую реакцию, а дизрегуляционную патологию [3]. Большинство исследователей, изучающих механизмы развития непереносимости зубных протезов, уделяют внимание местным иммунным факторам, содержащимся в ротовой жидкости (ИНФ-б, ИНФ-г, ИЛ-8, IgG, sIgA) [10,16,19]. В то же время изучению десневой жидкости как показателю дренажной функции гистоваскулярных барьеров пародонта при непереносимости зубных протезов посвящены единичные работы [5].
Таким образом, изучение механизмов развития непереносимости ортопедических конструкций является актуальным и позволит осуществлять раннюю диагностику данной патологии, определять тактику ведения пациентов.
Цель исследования: выявить ведущие механизмы развития непереносимости зубных протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.
Материалы и методы
Нами проведено обследование 128 пациентов (63 мужчин, 65 женщин) в возрасте от 35 до 44 лет, с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», 38 из них - с явлениями непереносимости зубных протезов. Все участники исследования дали информированное добровольное согласие на исследование.
Пациенты были разделены на 3 группы. Контрольная группа состояла из 3х подгрупп. В 1й подгруппе (КГ1) находились пациенты перед курсом лечения ХГП (30 чел.), во 2й подгруппе (КГ2) - пациенты, которым проведен курс стандартной консервативной терапии (30 чел.), в 3й подгруппе (КГ3) - пациенты, получившие курс стандартной консервативной терапии в комплексе с временным шинированием зубных рядов (30 чел.). Пациенты КГ1 и КГ2 не имели ортопедических конструкций в полости рта. Группа наблюдения (НГ) состояла из 19 пациентов с жалобами и без объективных признаков непереносимости зубных протезов. Основную группу (ОГ) составили 19 пациентов, имеющих жалобы и объективные признаки НЗП.
Клиническое и лабораторное обследование осуществляли в момент первичного обращения в клинику, после проведения стандартной консервативной терапии и через 1 неделю после осуществления временного шинирования зубных рядов. Клиническое обследование включало расспрос и определение: папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса по Parma C. (PMA), степени кровоточивости десен по Muhlemann H.P., Son S. (ИК). Кроме того были использованы методы определения психического состояния пациентов - тест-опросник Г. Айзенка и методика «ТиД». Лабораторное исследование включало определение уровней интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1в, ИЛ-8, ИЛ-4, sIgA в десневой и ротовой жидкостях.
Статистическая обработка данных и графическая часть работы выполнены с использованием программного продукта Microsoft Excel ver. 6.0.
Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
По результатам теста-опросника Г. Айзенка проведена интерпретация показателей по трём шкалам: «Искренность», «Экстравертированность» и «Невротизм». По шкале «Искренность» большинство пациентов КГ, НГ и ОГ при ответе на вопросы теста были откровенны (71,1%, 68,4% и 73,7% случаев соответственно), разница между показателями недостоверна (p>0,05). По шкале «Экстравертированность» в НГ (лица с субъективной НЗП) по сравнению с пациентами ОГ (лица с объективной НЗП) достоверно чаще встречаются интраверты (10,5% случаев) и потенциальные экстраверты (5,3% случаев) (оба психотипа отсутствуют в ОГ), и достоверно реже встречаются потенциальные интраверты (42,1% против 52,6% случаев) и амбиверты (42,1% против 47,4% случаев) (p<0,05).
По шкале «Невротизм» в КГ по сравнению с НГ достоверно реже встречается потенциальный дискордант (10,0% и 31,7% случаев соответственно), дискордант (2,2% и 21,1% случаев соответственно) и сверхдискордант (0% в КГ и 10,1% случаев в НГ, p<0,001). В НГ по сравнению с ОГ достоверно чаще встречаются потенциальный дискордант, дискордант и сверхдискордант (21,1%, 0%, 0% случаев соответственно в ОГ, p<0,05).
По данным методики «ТиД» у пациентов с симптомокомплесом НЗП достоверно реже встречается хорошее психическое состояние по сравнению с пациентами без НЗП (10,5% случаев для субъективной, 58,0% - для объективной НЗП против 71,2% случаев, p<0,001). Депрессия выявлена только среди пациентов с субъективной НЗП (21,1% случаев), что вероятно обусловлено типом высшей нервной деятельности. Среди пациентов с объективной НЗП чаще встречается тревожность в виде беспокойства за собственное здоровье (21,0% против 10,5% случаев) и тревожность совместно с депрессией (21,0% против 10,5% случаев) по сравнению с субъективной НЗП.
Таким образом, среди пациентов с субъективной непереносимостью зубных протезов преобладают лица с неуравновешенным темпераментом - холерики и меланхолики. Для обоих типов высшей нервной деятельности характерно слабое корковое торможение, которое определяет подверженность их невротическим расстройствам. В свою очередь развившийся невроз способствует снижению резистентности организма, в том числе и к ортопедическим конструкциям в полости рта, воспринимаемым пациентом как инородное тело. У пациентов с неуравновешенным темпераментом субъективная непереносимость зубных протезов может быть следствием психического дисбаланса, приводящего к замедлению или отсутствию адаптации к зубным протезов у данной категории лиц. Следовательно, тип высшей нервной деятельности определяет развитие субъективной непереносимости зубных протезов.
С другой стороны, нельзя исключать и влияния нервной системы на течение любого воспалительного процесса, в том числе и протекающего в пародонте. Любое невротическое состояние по своей сути является стрессором и вызывает каскад ответных реакций организма в виде активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем. Результатом этой активации является стимуляция фагоцитоза, усиление функциональной активности макрофагально-моноцитарной системы и катаболических процессов, в том числе и в очаге воспаления, оказывая тем самым провоспалительный эффект. В то же время происходит избыточная секреция цитокинов макрофагами, являющаяся причиной развития депрессивных состояний [4].
Таким образом, психические расстройства и активное течение воспалительного процесса при непереносимости зубных протезов на фоне ХГП связаны друг с другом по принципу «порочного круга». Развитие тревожности и депрессии у пациентов с объективной НЗП очевидно вызвано влиянием воспалительного процесса в ротовой полости на нервную систему.
По результатам определения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса по Parma C. (PMA) после курса консервативной терапии в комплексе с временным шинированием достоверно чаще встречается легкая степень тяжести гингивита (86,7% против 46,7% и 56,7% обследованных) и достоверно реже - средняя (13,3% против 53,3% и 43,3% обследованных) по сравнению с исходными данными и данными, зарегистрированными после курса консервативной терапии (p<0,01) (рис. 1). Тяжелая степень гингивита не выявлена ни на одном из этапов лечения хронического пародонтита. У пациентов группы наблюдения и основной группы легкая степень гингивита встречается в 84,2% и 31,6% случаев соответственно, средняя степень гингивита - в 15,8% и 57,9% случаев соответственно, тяжелая степень - в 0% и 10,5% случаев соответственно.
По результатам определения PMA у пациентов КГ1, КГ2 и НГ разница в степени выраженности воспаления недостоверна, что подтверждает наличие хронического течения пародонтита. У пациентов с объективной НЗП выраженность воспаления в пародонте достоверно выше по сравнению с пациентами КГ3 и НГ, что связано с активацией воспаления в результате неравномерного распределения жевательного давления ортопедическими конструкциями.
Рис. 1. Выраженность воспаления в пародонте, %
Степень кровоточивости по Muhlemann Н.Р., Son S. у пациентов с ХГП после проведенного курса консервативной терапии (0,4) достоверно ниже, чем в остальных группах. У пациентов с обострением ХГП (0,83) и у пациентов с субъективной непереносимостью зубных протезов (0,8) степень кровоточивости достоверно не отличается, при этом она достоверно ниже, чем у пациентов с объективной непереносимостью (2,0) и у пациентов после курса консервативной терапии в комплексе с временным шинированием (1,45), p<0,01. Между пациентами 3й подгруппы контрольной группы и основной группы по степени кровоточивости разница явилась недостоверной, p>0,05.
Кровоточивость десен свидетельствует о повышении проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла пародонта. Симптом кровоточивости является высокоспецифичным признаком пародонтита, отражает интенсивность экссудации и сосудистых расстройств в очаге воспаления. Увеличение ИК у пациентов с непереносимостью зубных протезов подтверждает воспалительный характер изучаемого симптомокомплекса.
Между цитокиновыми показателями в КГ, НГ и ОГ по уровню содержания в десневой и ротовой жидкостях ИЛ-1в, ИЛ-4 и sIgA достоверные различия отсутствуют (табл. 1).
Таблица 1. Уровни цитокинов и sIgA в десневой (Дж) и ротовой (Рж) жидкостях
Примечание: * - разница между показателями десневой и ротовой жидкостей достоверна, p<0,01
Кроме того, сходный уровень sIgA в десневой жидкости у пациентов с непереносимостью зубных протезов и у пациентов, не имеющих объективных признаков непереносимости, по-видимому, свидетельствует об отсутствии у зубных протезов специфических антигенных свойств. Таким образом, ИЛ-1в, ИЛ-4 sIgA в десневой и ротовой жидкостях не являются маркёрами непереносимости зубных протезов, а воспалительный процесс в тканях пародонта у пациентов с объективной непереносимостью зубных протезов является неспецифической реакцией на протетические конструкции, неравномерно распределяющие жевательное давление между зубами. В ротовой жидкости уровни ИЛ-4 и sIgA достоверно выше по сравнению с десневой жидкостью (p<0,01). По-видимому, это связано с тем, что в полости рта цитокины продуцируются не только лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий слизистой оболочки, их источником в ротовой жидкости является также сывороточный транссудат и слюнные железы, а также они вырабатываются эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта при контакте с микроорганизмами. В то же время в ротовой жидкости уровень ИЛ-1в достоверно ниже по сравнению с десневой жидкостью (p<0,01). По всей вероятности повышенное содержание этого цитокина в десневой жидкости во всех группах связано с высокой проницаемостью гистогематического барьера в пародонте при ХГП и характеризует дренажную функцию воспалительного очага.
Уровень ИЛ-8 в десневой жидкости у пациентов с субъективной НЗП достоверно ниже, чем у пациентов с ХГП после проведенной консервативной противовоспалительной терапии (межквартильный интервал 801,57-807,86 пг/мл против 807,83-811,24 пг/мл, медиана 805,11 пг/мл и 809,88 пг/мл соответственно, p<0,01) и может служить маркером субъективной НЗП.
Между индексом кровоточивости, уровнем цитокинов и sIgA в десневой жидкости у пациентов c объективной непереносимостью зубных протезов выявлена сильная корреляционная связь (r=0,9 для ИЛ-1в, r=0,94 для ИЛ-4, r=0,97 для ИЛ-8 и sIgA), свидетельствующая о том, что повышение кровоточивости дёсен вызвано непосредственной функцией перечисленных цитокинов и sIgA. Это означает, что степень кровоточивости как показатель капиллярного кровотока отражает выраженность сосудистых реакций и экссудации, свидетельствующих об обострении хронического воспалительного процесса в пародонте. Представляется, что использование степени кровоточивости для оценки выраженности воспаления при ХГП возможно и эффективно только в комплексе с цитокиновым профилем десневой жидкости.