Важно, что применение микросферического препарата панкреатических ферментов целесообразно не только при выраженных нарушениях функции поджелудочной железы, требующих высокоэффективной и пожизненной заместительной терапии. Так, включение ферментных препаратов в комплексную терапию пациентов с вторичной панкреатической недостаточностью на фоне нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта приводит к более быстрому и полному купированию диспепсии. Так, в исследовании проф. А.И. Хавкина и соавт. было показано, что включение Креона в комплексную терапию пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональной диспепсией, приводило к более раннему, в среднем на 3-4 дня, купированию симптомов диспепсии, чем применение только одного прокинетика или спазмолитика. В данном исследовании под наблюдением находилось 30 детей с жалобами на изжогу, отрыжку, боли в животе. Всем этим больным, помимо стандартных методов обследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС с биопсией, рН-метрия) проводились такие дополнительные исследования как электрогастрография и гастродуоденосцинтиграфия. По результатам электрогастрографии было выявлено два типа моторных нарушений. Первый тип характеризовался нарушением эвакуации пищи из желудка на фоне нормальной или сниженной электрической активности двенадцатиперстной кишки, так называемый "ленивый желудок". Во втором случае отмечалось замедление эвакуации пищи из желудка на фоне повышенной электрической активности двенадцатиперстной кишки, что говорит о ее повышенном тонусе. При первом типе нарушений в терапии использовались прокинетики (домперидон), при втором типе нарушений, сопровождавшихся дуоденальной гипертензией, применялись спазмолитики (Дюспаталин). Кроме того, 14 больным дополнительно назначалась ферментативная терапия (Креон). Обоснованием для его назначения было предположение, что действие ферментов обеспечит ускорение процесса переваривания пищи и будет способствовать снижению давления в двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приведет к ускорению эвакуации из желудка. Использование микросферического препарата Креон оптимально у таких больных. Минимикросферы быстро перемешиваются с химусом, а отсутствие в составе Креона компонентов желчи определяет его преимущество перед другими ферментативными препаратами, поскольку у больных с нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки часто наблюдаются дуоденогастральные рефлюксы. Компоненты желчи в составе ферментных препаратов могут усиливать дуоденогастральные рефлюксы и способствовать повреждающему действию желчных кислот на слизистую желудка и пищевода. Креон назначался в средней суточной дозе 10 000 ЕД Ph Eur/10 кг массы тела. Препарат принимали во время еды. У больных, получавших "Креон", симптомы диспепсии купировались раньше, по сравнению с группой пациентов, получавших в качестве терапии только спазмолитики или прокинетики, в среднем на 3-4 дня. Это достоверно повышало эффективность терапии и сокращало время лечебных мероприятий в стационаре. Таким образом, пациентам с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности желудка целесообразно добавлять к проводимой терапии ферментные препараты. Микросферический ферментный препарат Креон, улучшая переваривание, из-за снижения внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке, способствует более быстрому опорожнению желудка [10].
В зависимости от терапевтической задачи ферментные препараты могут назначать как с целью коррекции нарушений пищеварения, так и с целью купирования болевого синдрома. В этих случаях разные задачи определяют разные стратегии назначения ферментных препаратов.
Для купирования нарушений пищеварения Креон в индивидуально подобранной дозе назначается вместе с пищей. В этом случае вся доза полностью связывается с пищевым химусом и используется для пищеварения, и торможения собственной секреции поджелудочной железы не происходит. Если Креон назначается с целью купирования болевого синдрома, то следует учитывать содержание протеаз (например, Креон 25 000 содержит 1000 ед протеаз) и часть дозы назначать за 30-60 минут до приема пищи, то есть в межпищеварительный период, чтобы в двенадцатиперстной кишке создать депо препарата для разрушения холецистокинин-рилизинг фактора.
Важным дискуссионным аспектом является безопасность длительного приема высокоэффективных препаратов панкреатических ферментов без ущерба для экзокринной функции поджелудочной железы. Под нашим наблюдением находилось 34 ребенка с вторичной панкреатической недостаточностью в возрасте от 1 года до 12 лет, которые в течение длительного периода (4-6 мес.) получали микросферический препарат панкреатических ферментов Креон 10 000. До назначения препарата и через б мес. после начала терапии детям проводилось определение уровня эластазы-1 в стуле. Учитывая вторичный характер панкреатической недостаточности, изначально существенного снижения функции поджелудочной железы нами не наблюдалось (среднее значение: 221±47 ед/мл). Через б мес. наблюдения (и 1 мес. после отмены препарата) снижения активности фермента относительно исходного уровня не произошло ни в одном случае. В большинстве случаев (23 ребенка) уровень эластазы-1 в стуле остался примерно на прежнем уровне, не увеличившись более чем на 10% от исходного, но у части пациентов он оказался повышенным на 10-20%.
Рис. 1. Динамика активности эластазы-1 в стуле после длительного приема Креона
Представленные данные указывают на возможность безопасного применения микросферических препаратов панкреатических ферментов у детей на протяжении длительного периода времени. Важно также учитывать, что степень торможения секреции определяется содержанием протеаз, а не липазы. Поэтому высокие дозы липазы безопасны.
Таким образом, проблема пищеварительной недостаточности поджелудочной железы, несмотря на многообразие причин и аспектов, имеет четкие диагностические критерии и отработанные пути коррекции, благодаря применению высокоэффективных препаратов панкреатических ферментов.
Литература
1. Seyrig J.A. et al. Idiopathic pancreatitis associated with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1985. -30: 347-358.
2. Hegnhj J. et al. Pancreatic function in Crohn's disease. Gut 1990. -31: 1076-1079.
3. Gschwantler M. et al. The pancreas as a site of granulomatous inflammation in Crohn's disease. Gastroenterol 1995.- 108: 1246-1249.
4. Henker J. Mukoviszedose bei Kindern. Vergleich der Wirksamkeit zweier Pankreatinpra parate. (Cystic fibrosis in children. Comparison of the efficacy of two different pancreatic enzyme preparations.)// Therapiewoche.-1989. - N39.- P.2226--2229.
5. Meyer J.H. Human postprandial gastric emptying of 1 -3-millimeter spheres.// Gastroenterology. - 1 990. -Vol.31.- P.1324-1328.
6. Whithead A.M. Study to compare the enzyme activity, acid resistance and dissolution characteristics of currently available pancreatic enzyme preparations. -Pharm.Weekbe (Sci). Ed.- 1998. -Vol.10.- P. 12-16.
7. Kunhelt P. Einflub der PelletgroBe eines pankreasenzym-paraparates auf die duodenale lypolitische aktivitat.// Z.Gastroenterol. - 1991. -Vol.29. - P.41 7-421.
8. Di Magno E.R., Malagelada J.R., Go V.L., Moertel C.G. Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency: comparison of two dosage schedules.// N.Engl.J. Med. - 1977. -Vol.296.- P. 1 318-1322.
9. Atkinson S.N. A comparative study of a new dosage form of pancreatic enzyme preparation in mucoviscidosis (cystic fibrosis). Der Kinderarzt. -1982. - Vol.12.-S.1-8.
10. Хавкин А.И., Рачкова H.C., Жихарева Н.С., Фомин Д.К., Мурашкин В.Ю. Применение Креона у детей с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ.// РМЖ.- 2004. -Т.12. - N3.- С. 1 56-157.