Подвержены ли отечественные наркологи эмоциональному выгоранию? Sententia personalis
Резюме
устойчивость синдром профессиональный выгорание
Приведены краткие сведения из истории изучения проблемы снижения психологической устойчивости человека в профессиональной деятельности. Указаны различные точки зрения на патогенетические механизмы, а также семантическое именование процесса, самым распространенным из которых является «синдром эмоционального выгорания» (СЭВ). Подчеркивается неопределенность самого понятия «синдром эмоционального выгорания» и его нечеткая дифференциация от других состояний, сопровождающихся аналогичной клинической картиной. Сообщается о разработке концепции деструктивного профессиогенеза, предлагаемого на смену синдрому профессионального выгорания. Проведен критический анализ исследований, посвященных синдрому профессионального выгорания у врачей, преимущественно наркологов. Рассмотрены некоторые личностные особенности людей, избирающих своей профессией медицину, а особенно профессии, связанные с охраной психического здоровья. Обосновывается неправомерность отнесения наблюдаемых у этих специалистов психологических и соматических проблем на счет СЭВ. Указано на наличие профессионалов, не подвергнувшихся «выгоранию», на необходимость изучения причин их «огнеупорности», а также проведения серьезных клинических исследований, состоятельных с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: профессиональная деятельность, стрессоустойчивость, терминология, синдром эмоционального выгорания, диагностические опросники, деструктивный профессиогенез, выбор медицинской профессии, врачи-наркологи
Are Russian Addictologists Susceptible to Emotional Burnout? Sententia Personalis
Abstract
Brief information is given from the history of studying the problem of reducing the psychological stability of a person in professional activity. Various points of view on the pathogenetic mechanisms, as well as the semantic naming of the process, are indicated, the most common of which is the "burnout syndrome". The author emphasizes the ambiguity of the concept of "Burnout Syndrome" and its fuzzy differentiation from other conditions accompanied by a similar clinical picture. Reports are given on the development of the concept of "destructive professiogenesis", aimed to replace the "syndrome of professional burnout". A critical analysis of studies devoted to the syndrome of professional burnout in doctors, mainly narcologists, has been carried out. Some personal characteristics of people who choose medicine as their profession, and especially the professions associated with mental health care, are considered. The issue of attributing psychological and somatic problems observed in these specialists to the "professional burnout syndrome" is raised. The presence of professionals who have not undergone "burnout1, the need to study the reasons for their "stamina", as well as to conduct serious clinical studies consistent from the standpoint of evidence-based medicine, are pointed out.
Keywords: professional activity, resistance to stress, terminology, burnout syndrome, diagnostic questionnaires, destructive professiogenesis, choice of a medical profession, addictologists
Вот каким образом высказались они [пифагорейцы] по этому вопросу, и относительно сути (вещи) они начали рассуждать и давать (ее) определение, но действовали слишком упрощенно. Определения их были поверхностны, и то, к чему указанное (ими) определение подходило в первую очередь, это они и считали сущностью предмета.
Аристотель. «Метафизика» [1, с. 22]
Появление большого количества работ по рассматриваемой проблеме объясняется, конечно, интересом к новой теме, но, может быть, не в последнюю очередь и относительно несложной методикой подготовки такого материала в отечественной науке. Modus operandi в этих случаях прост: дается более или менее подробное описание симптомов «выгорания», взятое из опубликованных ранее работ (нередко без ссылок на конкретные источники); далее приводятся результаты обследования ничем не обоснованного количества тех или других респондентов с использованием в основном опросника MBI, состоящего из 22 вопросов, достаточно незамысловатого в работе, не требующего сложных интерпретаций; сомнительный выбор контрольной группы, а часто и без нее; затем простая, иногда не совсем валидная статистическая обработка (а нередко и без нее) - и статья готова. Особенно это относится к студенческим работам. Складывается впечатление, что 4 белорусских медуниверситета соревнуются, где будет больше студенческих работ по рассматриваемой тематике, опубликованных в материалах многочисленных съездов, конференций, симпозиумов, но и попадающих в различные журналы, в т. ч. и рецензируемые Особенно опасным представляется нам то обстоятельство, что члены научных кружков при кафедрах психиатрии, проводящие в рассматриваемой ситуации тестирование среди студентов медуниверситетов, становящееся в дальнейшем основой для публикации, с самого начала не получают правильного представления о методологии научного исследования, у них складывается впечатление о весьма незамысловатой сущности этого процесса. Понятно, что подготовка научных кадров на студенческой скамье не является задачей медицинских вузов, но введение краткого курса медицинской статистики и доказательной медицины в образовательных программах представлялось бы нам целесообразным..
Особенно ярко методологические ошибки в определении причин наблюдаемых процессов ad absurdum проявились в работе А.А. Кирпиченко и соавт. «Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей» [2]. В славном городе Витебске с помощью опросника MBI было опрошено 72 врача (хирурги, терапевты, стоматологи и 16 психиатров), работающих в государственных ЛПУ. «Среди обследованных врачей, - радостно сообщают urbi et orbi коллеги, - признаки формирования СЭВ, хотя бы в незначительной степени, присутствуют у 100% респондентов» (sic!). При этом возраст обследованных врачей - от 23 до 69 лет. Помилуйте! Что за «выгорание» может быть в 23 года, т. е. на первом же году работы, и какая может здесь быть, отмечаемая авторами как доминирующий симптом, «редукция профессиональных достижений», которых еще вообще не существует? В этой работе, как и в целом ряде других, совершенно не учитывается, что начальный период профессиональной адаптации неизбежно связан с осознанием молодым специалистом некоторой неадекватности своих знаний и умений требованиям практической деятельности. Это, естественно, обусловливает определенное усиление напряженности (психологический стресс) в отношении собственных успехов или достижений. Если подобное явление не учитывать, можно ошибочно интерпретировать у начинающих специалистов низкие баллы по шкале «Персональные достижения» как симптом выгорания [3]. А если описываемые нарушения действительно имеют место, то, как же сложится в будущем профессиональная деятельность такого врача? Не наблюдаем ли мы в данной ситуации проявление явной профнепригодности, которая еще на студенческой скамье может иметь маску СЭВ? Ведь одним из важнейших последствий истинного СЭВ является изменение отношения к пациентам, и, причем, далеко не в лучшую сторону. Будет ли в дальнейшем такой хирург при грыжесечении перевязывать заодно и семенной канатик? Станет ли такой стоматолог наряду с больным зубом экстрагировать и еще несколько находящихся рядом здоровых? Как нам оградить пациентов от таких «самовозгорающихся» и «огнеопасных» врачей? И другая сторона проблемы: этим студентам следует лечиться, ведь если не оказать своевременную помощь этим «погорельцам», то их дальнейшие профессиональные и жизненные перспективы представляются неблагоприятными.
Многие ведь принимают иные вещи на веру, и правильно поступают; примеру их следует немало других, которым нужды нет это делать, и только очень немногие дерзают заявить о своем несогласии с установившимся мнением.
Честерфилд. «Письма к сыну» [4, с. 120]
Позволим себе высказать осторожное предположение о том, что целый ряд развивающихся с течением времени и выявляемых у наркологов негативных изменений в психологическом и соматическом статусе не связаны с их прямой профессиональной деятельностью, являются не проявлениями СЭВ, а лишь иллюзорными корреляциями и представляют собой, прежде всего, акцентуацию уже имевшихся ранее личностных преморбидных особенностей Надеемся, что здесь не совершается «фундаментальная ошибка атрибуции» (англ. fundamental attribution error) - понятие в социальной психологии, обозначающее переоценку личностных и недооценку обстоятельственных причин при интерпретации поведения человека. Термин был предложен в 1977 г. американским социальным психологом Ли Россом., часть из которых бессознательно и повлияла на выбор данной конкретной профессии, в которой возможно в той или иной степени компенсировать свои дефекты и отыграть на пациентах свои комплексы. Данные многочисленных исследований выявляли имплицитные личностные, ситуационные и средовые проблемы, лишь внешне напоминающие симптоматику СЭВ, но имеющие иную этиологию Естественно, следует учитывать и прямые возрастные изменения личности.. Анализируя многочисленные работы по рассматриваемой тематике, отметим, что лишь изредка оценивался преморбидный статус респондентов [5-10].
Не учитывалась акцентуация с возрастом психопатологических черт личности. Ни в одной работе (!) не проведена дифференциальная диагностика не только с профессиональными деформациями, синдромом хронической усталости, возрастными изменениями в виде «усталости от жизни» [11], но и с посттравматическими, дисциркуляторными и (что уж тут скрывать!) токсическими энцефалопатиями Коллегам прекрасно известно, сколь много среди нас аддиктов, причем, согласно нашим многолетним наблюдениям, не подкрепленным пока исследованиями, безупречными с точки зрения доказательной медицины, лишь у некоторых из них зависимость сформировалась за время работы. В большинстве случаев они пришли в профессию, уже имея за плечами как минимум стадии а и в алкоголизма по классификации Е. Jellinek [12, с. 48-49; 13, с. 173]. Не правда ли, весьма интересный оксюморон - «зависимый нарколог»? Укажем в связи с вышеизложенным и на мнение К. Ясперса, который подчеркивал, что «психотерапевт, не видящий глубин собственной души, не может по-настоящему проникнуть в глубинные слои психической жизни своего пациента: ведь при любой попытке такого проникновения на психотерапевта действуют чуждые импульсы, которые ему необходимо понять. Психотерапевт, не способный помочь самому себе, не может оказать реальной помощи другому» [14, с. 968]., при которых может отмечаться аналогичная симптоматика. Мы не проводили исследования в других областях медицины, но, по нашему убеждению, все наблюдаемые у врачей-наркологов изменения, которые авторы называют проявлениями СЭВ, вполне можно (и нужно) объяснять другими причинами Аристотель открывает свою «Метафизику» следующим заявлением: «Кто хочет познавать, должен уметь сомневаться» [1]..
Дело не в дороге, которую мы выбираем; то, что внутри нас, заставляет нас выбирать дорогу.
О. Генри. «Дороги, которые мы выбираем» [15, с. 317]
В плане рассматриваемой проблемы следует особо подчеркнуть, что выбор профессии зависит в большинстве случаев не от случайных констелляций во внешнем мире, а в значительной степени предопределен Причины выбора профессий, связанных с медициной, подробно рассмотрены нами ранее [16].. Рассмотрим в связи с этим некоторые особенности людей, выбирающих в качестве профессии психиатрию и наркологию. По наблюдениям Richard Tillet, имеются данные, «позволяющие предположить, что многие люди выбирают медицинскую профессию в связи с тем, что их собственные психические расстройства делают их уязвимыми к психологическому стрессу - это так называемый «синдром медицинской профессии». Среди медицинских работников в целом отмечается повышенный уровень психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные расстройства, депрессии, суицидальные попытки, злоупотребление алкоголем и наркотиками [17]. Malan (1979) описал «синдром обслуживающих профессий», при котором специалист «навязчиво дает другим то, что он хотел бы иметь сам, что приводит к выраженному нарушению эмоционального баланса» (цит. по [17]). Jacobs (1991) использует понятие «конструктивной мести», чтобы показать, что многие медицинские работники в своей профессиональной деятельности руководствуются желанием компенсировать вред, нанесенный в прошлом, сублимируя желание мести в сознательное желание возмещения эмоций (цит. по [17]).
«Потребность заботиться о других, - утверждает Richard Tillet, - в определенной мере возникает из нашей бессознательной идентификации с ролью пациента, на основе проекции наших собственных неудовлетворенных эмоциональных потребностей... Лица, у которых впечатления раннего детства особенно отклоняются от нормы, чаще имеют значительный невротический компонент в структуре своей профессиональной роли и представляют собой группу повышенного риска» [17]. Вообще же, по материалам американских исследователей, до 60% специалистов, занятых в сферах, связанных с «помогающими» профессиями, - врачи, психологи, социальные работники и другие члены «команд» лечебных центров - сами воспитывались в дисфункциональных семьях, которые в большинстве своем имели проблемы со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Как правило, «эти люди выполняют роли «героев» со всеми свойственными им типами психологических установок, паттернами мышления и поведения. Внутренние душевные раны, закрепленные в детстве, чувство вины толкают их в зрелом возрасте к попыткам решать свою зафиксированную внутреннюю проблему через оказание эффективной (прежде всего быстрой) помощи другим людям» [18]. Данная ситуация хорошо отражена в психоаналитической литературе и рассматривается как перенос и «комплекс спасителя».
В некоторых случаях выбор профессии врача - это типичный юнгеанский «комплекс спасителя» [19] Подробный анализ «помогающих» профессий с позиций классического психоанализа см. в статье Е.И. Терещук [20]..
Lief (1971) считал, что, по меньшей мере, треть студентов, избравших медицину в качестве профессии, руководствовались бессознательными невротическими побуждениями, неразрешенными конфликтами детского возраста. По мнению А. Адлера, нередко «выбор профессии является попыткой компенсировать комплекс неполноценности, возникший в детстве» (цит. по [21, с. 104]).
Многие авторы полагают, что выбор медицинской профессии может служить формой защиты против чувства тревоги и бессилия, которые возникают вследствие переживаний, связанных с болезнью или смертью членов семьи [22, с. 38]. Некоторые люди, по мнению Ирвина Ялома, «имеют высокую исходную тревогу смерти и именно поэтому, в поисках собственного облегчения, выбирают сферу психического здоровья» [23, с. 59]. «При ощущении обладания властью, - продолжает И. Ялом, - сознательные страхи смерти ослабевают, но более глубокие страхи, отчасти обусловившие выбор профессии, продолжают действовать. Когда ужас перед смертью особенно велик, он дополнительно нарастает еще и от того, что агрессивные импульсы не могут целиком трансформироваться в процессе мирной сублимации. Высокомерие и агрессия нередко проистекают из этого источника» [23, с. 144]. Аналогичное мнение высказывает и Герман Файфель: «Думаю, будет интересно проследить, как выбор профессии, главное в которой - «спасение жизни», связан с личным отношением врача к смерти. В своих исследованиях я столкнулся с неожиданным препятствием - с проблемой не пациента, а врача. Моя гипотеза, которая многократно подтверждалась, состоит в том, что многие врачи выбирают своей профессией медицину главным образом потому, что пытаются справиться со своим собственным повышенным страхом смерти» [24, с. 82].
Подтверждением описанной выше ситуации может служить выявленный проф. В.Д. Менделевичем поразительный факт: «Наркоманию в полном смысле слова признает болезнью лишь четверть отечественных наркологов - 24,3%, а значительное их число разделяет репрессивный подход к наркологическим больным и вместо того, чтобы лечить больного, пытаются «исправить» их неправильное поведение с помощью методов, несовместимых с профессиональной деятельностью врача и с этических позиций» [25]. «Использование власти в медицинской профессии, - отмечает известный швейцарский психиатр, экс-президент Международной ассоциации аналитической психологии Адольф Гуггенбюль-Крейг, - не несет в себе ничего положительного. Применение власти пропорционально снижению эффективности лечения» [26, с. 34]. Нам приходилось наблюдать коллег, которые испытывали чуть ли не удовольствие Данное наблюдение подходит под описанное М.А. Энгельгардтом «сладострастие жестокости» [27, с. 103]., назначая пациентам инъекции сульфозина Сульфозин (не путать с противомикробным препаратом сульфазином) представляет собой 1%-ный раствор серы в персиковом масле. Внутримышечные инъекции его вызывают значительный подъем температуры тела, чрезвычайно болезненны и могут привести к некрозу мышечной ткани. Сульфозин был любимым средством адептов «карательной медицины»..