У некоторых наших коллег отмечалась потребительская ориентация в отношении других членов коллектива, больных и вообще работы, т. е., как верно подметил В.М. Волобаев, «подход к трудовой деятельности не как к призванию, а как к работе» [28]. Для них принадлежность к профессии, профессиональной группе позволяла ощущать свою значимость даже тем, кто, по выражению Э. Фромма (1994), «...сам по себе мало что значит и не имеет особых оснований гордиться своей персоной» [29, с. 252]. С участием бессознательных механизмов возможность руководить другими людьми укрепляет самоуважение некоторых сотрудников, что является одной из причин патернализма. Но укрепление собственной личности не за счет саморазвития, а за счет унижения и подавления другой личности, низведения ее до объекта воздействия и манипуляций приводит к противоположному результату - профессиональной деформации. Чем ниже уровень профессионального развития, тем больше подвержен врач профессиональной деформации и профессиональной фрустрации. В этом случае их экзистенциальные потребности удовлетворяются через профессиональную идентичность.
Многие наши коллеги, как и в случаях, описанных ранее Литвиненко В.И. [30], отличались повышенной конфликтностью и амбициозностью, у них отмечались личностные особенности в виде неспособности вчувствоваться в переживания больного, а также прямолинейность и безапелляционность, излишняя директивность, деспотичность, холодность и равнодушие, фамильярность, неосознанное стремление ограничить время контакта с больным. По нашим наблюдениям, многие коллеги еще с начала своей трудовой деятельности в наркологии отчетливо демонстрируют проявления квиетизма - безучастного, пассивного, созерцательного отношения к окружающей жизни, к действительности. И говорить здесь о каком-либо «выгорании» нет оснований. Вообще, в семантическом пространстве русского языка понятие «выгорание» подразумевается как результат «горения» Обращаемся к читателям журнала с призывом. Ау, коллеги! Если кто-то слышал о наркологах, которые «горели» на работе (а это облигатный признак СЭВ!), а теперь «выгорели» или хотя бы «обгорели» именно по той причине, что они работают наркологами, а не, к примеру, гинекологами, или видел таких специалистов, просим сообщить автору этой статьи или в редакцию журнала..
У некоторых из наших коллег пессимизм и терапевтический нигилизм в отношении лечения аддикций приводил к увлечению фармакологическими методами лечения в ущерб психо- и социотерапевтическим мероприятиям Медико-центристская (патерналистская, манипуляционная) терапевтическая модель, явное преобладание ее над биопсихосоциальной (клиент-центрированной, развивающей) ведет к однобокому развитию системы наркологической помощи - в ущерб пациентам, их здоровью, их будущему [18].. Проводимая психотерапия сводилась в основном к рассказам о токсическом действии алкоголя на различные органы и системы человеческого организма, да большего, впрочем, и нельзя было требовать от врачей, не имеющих никакой подготовки в области психиатрии, медицинской психологии и, конечно же, психотерапии Лучший отклик на такую психотерапию встретился нам у поэта Игоря Губермана:
О том, что водка разрушает печень,
Твердят нам доктора в глухие уши.
Но печень мы при случае подлечим,
А трезвость иссушает наши души..
Экстенсивное развитие системы специализированной помощи зависимым пациентам на начальных этапах существования наркологии повлекло за собой рекрутирование в эту систему большого числа слабо подготовленных специалистов, главным образом из числа врачей-непсихиатров. Так, имея за плечами 10-15-летний стаж работы гинекологом или травматологом, дерматологом или инфекционистом и т. п., не сумев утвердиться в своей профессии, сменив из-за конфликтов с пациентами и коллегами несколько мест работы, можно было одним росчерком пера руководителя органа здравоохранения стать наркологом Автору кажется, что он сам в этой почетной компании оказался исключительно по причине случайного стечения обстоятельств. Приведем при этом и мнение Рене Генона: «То, что люди называют случайностью, есть не что иное, как их личное неведение относительно причин случившегося. Если понимать выражение «это произошло случайно» в смысле «это не имело никакой причины», мы придем к явному противоречию» [31].. На нашей памяти вовсе не выходящий за рамки обычной практики случай, когда в Минском городском наркодиспансере заведовать новым стационарным наркологическим отделением был назначен врач, работавший ранее в течение 15 лет патологоанатомом и имевший, соответственно, несколько своеобразный опыт общения с пациентами. Хорошо иллюстрирует сложившуюся в то время в наркологии ситуацию, как нам представляется, мнение Н.А. Зорина (отдел информатики и системных исследований Московского НИИ психиатрии), хотя и высказанное по другому поводу: «Психоанализ, который и раньше рекрутировал в свои ряды не самых здоровых людей, пополнился изрядным количеством перверзных и по-иному патологических или примитивных личностей, которым уже не чинило препятствий сколько-нибудь профессиональное сообщество и которым аналитическая практика позволяла вымещать их собственные комплексы на анализируемых, нередко принося прямой вред» [32].
В дальнейшем декларировалось, что наркологом должен быть специалист, имеющий психиатрическую подготовку, но на практике все оставалось по-старому: врачи общей медицинской практики оформлялись на ставку нарколога, проходя в дальнейшем усовершенствование по психиатрии. Следует признать, что большинству из вновь обращенных удавалось в большей или меньшей степени справляться с выполнением весьма ограниченного набора обязанностей, предусмотренных должностными инструкциями В этих инструкциях не упоминается о главной задаче терапии аддикций - формировании у пациентов мотивации на лечение и трезвость, ибо ее реализация требует серьезной психотерапевтической подготовки и, как минимум, желания врача. Ни того ни другого у отечественных наркологов как не было, так и нет [33].. При этом они не ощущали никакой необходимости в получении и углублении своих знаний в новой профессии. Поразительная ситуация, которая не имеет аналогов в других областях практической медицины: «Сегодня, - констатирует в 2008 г. тогдашний директор Национального научного центра наркологии и многолетний главный нарколог Минздрава России член-корреспондент РАМН, проф. Н.Н. Иванец, - даже в нашем учреждении при наличии бюджетных мест в ординатуру по психиатрии-наркологии, к большому стыду, у нас поступил только один человек. Четыре места вообще пропали» [34].
Преимущества новой работы для этих врачей становились очевидными - настоящая синекура: более высокая заработная плата, намного более длительный, чем у врачей других специальностей, отпуск, никаких проблем с диагностикой Диагностика коморбидной патологии до сих пор является редким событием в практике нарколога. Некоторые причины и последствия такого положения рассмотрены нами ранее [35, 36]., ограниченный 10-15 препаратами арсенал применяемых лекарственных средств. Для описания состояния пациента в дневниковых записях во время прохождения курса как амбулаторного, так и стационарного лечения достаточно было одной фразы: «Влечение к спиртному отрицает». Столь обычные для врача-клинициста мысли и переживания, к примеру, о состоянии послеоперационного пациента, или пациента с острой сосудистой катастрофой, или тяжелого декомпенсированного и некурабельного больного, которого можно наутро не застать в живых, наркологам незнакомы. Здесь ситуация аналогична многим другим не связанным с медициной профессиям, когда после окончания рабочего дня о работе не вспоминают. Речи об ответственности врача за точность диагностики и результат лечения пациента в наркологии не идет Причины низкой результативности терапии зависимых пациентов в отечественной наркологии детально проанализированы нами ранее [37].. Да ее и не требуют родственники пациентов, имеющие опыт неоднократных безрезультатных обращений за помощью. Даже смерть зависимого пациента, причиной которой обычно называется острая сердечно-сосудистая недостаточность, не вызывает у родственников серьезных эмоциональных переживаний, и в большинстве случаев они не имеют никаких претензий к качеству лечения.
Считающиеся облигатными для СЭВ такие феномены, как морализаторство, стигматизация, пессимизм врача, создание стереотипов, пренебрежение, игнорирование и проч., действительно можно наблюдать у представителей рассматриваемой нами группы врачей, но причины их возникновения в данной ситуации, по нашему мнению, совершенно другие. Далее. Одними из ключевых симптомов СЭВ считаются высказывание суицидальных мыслей (или даже совершение определенных действий) и желание оставить работу. За время нашей многолетней работы в наркологии мы ничего подобного не наблюдали. Никто из наркологов «первого призыва» не только добровольно не ушел из жизни и не оставил работу, но и «уйти» его с работы через много лет после наступления пенсионного возраста - большая проблема для администрации.
Совершенно не думают о смене профессии и уходе на пенсию и особенно хорошо себя чувствуют морально и, что особенно важно, и материально те наши коллеги, которые с давних пор и по сегодняшний день принадлежат, по меткому выражению В.А. Галкина, к «своеобразному клану «врачей-похметологов», которые занимались исключительно попытками купирования абстиненции с помощью бесконтрольных вливаний («врач капельницу ставил» Некоторые причины широкого распространения столь любимых нашими пациентами и их родственниками так называемых капельниц рассмотрены нами ранее [38].) без учета ионного баланса, без элементарного определения хотя бы рН крови, а главное - без должной оценки психического и соматического состояния» [39] «Создается впечатление, - признается Л.Н. Благов, - что на уровне клинической практики работают одни специалисты, становящиеся, по существу, медицинскими ремесленниками, выполняющими простейшие функции детоксикации или практически реализующие довольно незатейливые по своему клиническому дизайну программы поддержки и самопомощи» [40, с. 86]. «Упрощенная методология, - считает автор, - может демонстрировать в лучшем случае фельдшерское, но никак не врачебное уровневое понимание рассматриваемой патологии» [41]..
Еще одна категория врачей, желающих работать в наркологии, появилась с развитием элементов капитализма на постсоветском пространстве и выбрала профессию нарколога исключительно по меркантильным соображениям. По признанию главного нарколога Минздрава Российской Федерации Е.А. Брюна, «работать к нам часто идут люди, которых куда больше интересуют деньги, чем пациенты» [42]. Незамысловатые процедуры в виде детоксикации, «подшивания», «кодирования» и т. п., применяемые как в рабочее время, так и вне его и не требующие от проводивших их особой квалификации, вполне позволяли этим специалистам удовлетворять свои материальные потребности Критический анализ применяемых в отечественной наркологии методов терапии проведен нами ранее в работе «Похметология» и «Кодирология» versus клиническая наркология, или Для чего нужен врач-нарколог?» [43].. Оглянись, читатель, вокруг себя! Большинство наших коллег-наркологов полностью удовлетворены своей профессией, прекрасно спят, имеют отменный аппетит, их modus vivendi вполне эпикурейский, и, более того, они пребывают в счастливом неведении, что диагноз-то им уже выставлен.
Пусть же каждый защищает мнение, которое ему по душе; а мы же будем держаться правила не сковывать себя никакими уставами одного учения, как это обычно делается в философии, а будем, как обычно, искать на каждый вопрос самого правдоподобного ответа.
Цицерон. «Тускуланские беседы» [44, с. 299]
После изучения многочисленных публикаций по рассматриваемой тематике складывается впечатление, что от развития СЭВ никуда не деться. А ведь такой детерминизм узурпирует место свободы. Нигде и никто не указывает, что формирование СЭВ не фатально Пассивны ли наркологи в процессе «выгорания» или же могут противостоять этому, активируя волевыми усилиями дорсолатеральную часть префронтальной коры [45]?. Все ограничивается лишь констатацией сомнительных с точки зрения доказательной медицины и выявленных при помощи невалидных тестов изменений в психологическом или соматическом состоянии респондентов, совершенно произвольно относимых исследователями к СЭВ. Ни в одной работе не приводятся данные исследования тех врачей, которые проявляют завидную стойкость во всех перипетиях жизни, судьбы и действительно непростой профессиональной ситуации и у которых, несмотря на многолетнюю работу, нет и речи о проявлениях пресловутого СЭВ, хотя они работают бок о бок и в совершенно идентичных условиях с «выгоревшими». Никто не озадачился лежащими на поверхности вопросами: почему эти «выгорели», а те - нет? Кто же эти «огнеупорные» и «несгораемые» титаны? Сколько мы видим примеров, когда психиатры, много лет работающие с самыми тяжелыми пациентами, не поддаются новомодным течениям, остаются «несгораемыми» и продолжают облегчать муки страждущих. Яркие примеры отнюдь не пресловутого «выгорания», а наоборот активного творческого «горения» демонстрируют нам наши старшие коллеги и учителя.
Вот что написал о З. Фрейде в те времена, когда еще не было диагноза «синдром эмоционального выгорания», Стефан Цвейг: «За испытующим взором мыслителя
впервые распознаем мы и столь долго таившегося человека - Зигмунда Фрейда. Но сумрачен этот взор, всматривающийся теперь в лицо человечества; он потемнел, потому что видел слишком много темного. На протяжении полувека люди безостановочно шли к нему со своими заботами, нуждами, мучениями и расстройствами, жалуясь, задавая вопросы, спеша, истерически-возбужденные и неистовствующие - сплошь больные, подавленные, измученные, сумасшедшие, только меланхолической своей, недееспособной стороной безжалостно поворачивалось к нему человечество в продолжение всей его жизни. Замурованный в вечном подземелье своего труда, он редко видел другое, светлое, радостное, верующее лицо человечества - людей участливых, беззаботных, веселых, легких сердцем, благодушных, счастливых и здоровых; сплошь больные души, унылые, расстроенные, сумрачные. Он слишком долго был врачом» [46, с. 228]. Кто возьмется ретроспективно выставить пресловутый диагноз З. Фрейду, активно творившему до последних дней своей долгой и тяжелой жизни?