Автореферат: Предикторы эффективности и безопасности эндоваскулярной хирургии острого коронарного синдрома

- ангиографические: наличие поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, объем выполненной реваскуляризации;

лабораторные показатели: наличие повышения тропонина Т, печеночных трансаминаз, креатинина плазмы, фибриногена и гликемии, наличие анемии, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, повышения СОЭ, тромбоцитоза, тромбоцитопении и атерогенной дислипидемии;

объем медикаментозной терапии: частота назначения клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты (АСК), нефракционированного (НФГ) или низкомолекулярного (НМГ) гепаринов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторов (БАБ).

Лечение

Медикаментозная терапия включала в себя назначение тиенопиридинов (клопидогрель), АСК, НФГ или НМГ, ингибиторов АПФ, БАБ и статинов, при отсутствии противопоказаний (таблица 1). Клопидогрель назначался в нагрузочной дозе 300-600 мг до выполнения ЭВ, в последующем доза препарата составляла 75 мг в сутки. АСК назначалась в нагрузочной дозе 250-500 мг до выполнения ЭВ, в последующем доза препарата составляла 75-100 мг в сутки. Доза и сроки лечения НФГ и НМГ определялись в соответствии с показаниями и номограммами, приведенными в национальных и зарубежных рекомендациях по лечению больных ОКС.

Таблица 1. Частота назначения препаратов, рекомендованных для лечения ОКС

Двойная антитромботическая терапия (клопидогрель + АСК) назначалась как минимум на 6 месяцев после ЭВ; после того, как были получены данные об эффективности длительной терапии тиенопиридинами, последние стали назначаться сроком до 12 месяцев после ЭВ.

ЭВ выполняли в сроки до 72 часов у больных ОКСбпST, имеющих средний или высокий риск госпитальных летальности и/или инфаркта миокарда. У большинства больных ОКСпST ЭВ выполнено в течение 12 часов от момента возникновения симптомов заболевания. Однако при сохраняющихся критериях ишемии миокарда и/или признаках неэффективности тромболизиса, ЭВ выполняли и в сроки, превышающие 12 часов.

Критерии безопасности ЭВ

Критерием безопасности ЭВ являлась частота событий, определенных рекомендациями Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации в качестве интра- и послеоперационных осложнений ЭВ (2001): смерть, инфаркт миокарда, экстренное коронарное шунтирование, инсульт, осложнения места доступа в сосудистое русло и нефропатия, обусловленная введением рентгенконтрастного вещества.

Лица, у которых отмечено наступление данных исходов, составили подгруппу осложнений ЭВ. Контрольная подгруппа объединяла пациентов, у которых не отмечено осложнений вмешательства.

Критерии эффективности ЭВ

Критерием эффективности ЭВ являлась частота развития повторных НИС за время госпитализации и/или периода наблюдения: сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт. Также оценивали частоту повторных госпитализаций, повторной реваскуляризации миокарда, в т.ч. артерии первичного вмешательства, и рецидива стабильной стенокардии.

Лица, у которых отмечено наступление данных исходов, составили подгруппу НИС. Контрольная подгруппа объединяла пациентов, у которых не отмечено повторных НИС в течение периода наблюдения.

Период наблюдения

Длительность периода наблюдения составила 12 месяцев после выполнения ЭВ. С 15 пациентами (14,2%) связь была утрачена по истечении госпитального периода. Клинические и лабораторно-инструментальные характеристики, полученные при комплексном обследовании этих пациентов, были включены в анализ осложнений ЭВ. Однако отдаленные исходы у этих пациентов остались неизвестными, в связи с чем в анализ эффективности ЭВ указанные данные не включали.

Оценка качества жизни у больных ОКС

В исследовании приняли участие 60 пациентов из групп ОКСбпST (30 пациентов) и ОКСпST (30 пациентов). У 90% пациентов первой группы была верифицирована нестабильная стенокардия, у 100% пациентов второй группы - острый инфаркт миокарда. Данный факт позволяет провести сравнительное исследование качества жизни у пациентов после окончательной верификации диагноза и его трансформации собственно в нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ИМ). Средний возраст участников исследования составил 57±10 лет. По объему медикаментозной терапии, назначенной в госпитальном периоде, и выполненной реваскуляризации миокарда обе подгруппы пациентов были сопоставимы между собой.

Оценку качества жизни проводили с помощью русской версии опросника SF-36, валидизированной компанией «Эвиденс: Клинико-фармакологические исследования», при поступлении и через 12 месяцев после выписки из стационара.

Методы статистической обработки полученных данных

После разделения пациентов на подгруппы осложнений, повторных НИС и соответствующие им подгруппы сравнения, был произведен сравнительный анализ этих подгрупп по указанным выше демографическим, клинико-анамнестическим, лабораторным, инструментальным характеристикам и объему проведенного лечения. В процессе сравнения были выделены параметры, продемонстрировавшие статистически значимые различия по частоте встречаемости в подгруппах. Значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента для параметрических данных и по критерию Манна-Уитни - для непараметрических. Каждый из показателей, продемонстрировавший наличие статистически значимого отличия между подгруппами осложнений и повторных НИС по сравнению с подгруппами контроля, был рассмотрен в качестве возможного предиктора наступления осложнений и повторных НИС и был включен в дискриминантный анализ с построением уравнения дискриминантной функции. Цель дискриминантного анализа состояла в том, чтобы на основе измерения данных характеристик пациента оптимальным образом классифицировать его в одну из трех возможных групп: ожидаемой нормы, ожидаемых осложнений и ожидаемых повторных НИС. Всего было составлено два уравнения, позволяющие с определенной вероятностью предсказать риск интра- и послеоперационных осложнений и повторных НИС в каждом отдельно взятом клиническом наблюдении.

Общая схема определения параметров, рассматриваемых в качестве предикторов риска, и построения на их основе уравнений дискриминантной функции, представлена на рисунке 2. Данный вид анализа был выполнен дважды, для построения двух отдельных прогностических моделей: осложнений и повторных НИС в течение 12 месяцев после ЭВ.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью статистического пакета Statistica 6.0.

Рисунок 2. Общая схема построения прогностических моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОКС

Наступление интра- и послеоперационных осложнений было отмечено в 9 наблюдениях (8,3%). Из них смерть наступила у 1 пациента (0,9%), интраоперационный инфаркт миокарда - у 4 (3,7%), острое кровотечение - у 4 (3,7%). Пятеро пациентов переносили ОКСбпST, четверо - ОКСпST.

Выделена подгруппа пациентов с развитием осложнений (основная подгруппа), для которой проведено сравнение с контрольной подгруппой пациентов, т.е. с той, в которой не было зарегистрировано наступление осложнений эндоваскулярного вмешательства.

В основной подгруппе пациентов по сравнению с контрольной было выявлено преобладание таких показателей, как постинфарктный кардиосклероз (44,4% против 1,5%, p<0,05), острая сердечная недостаточность II-IV класса по Killip (44,4% против 3,1%, p<0,01), жизнеугрожающие желудочковые аритмии (33,3% против 0%, p=0,01), снижение ФВ ЛЖ (44,3% против 6,3%, p<0,05), анемия (85,7% против 0%, p<0,001), лейкоцитоз (88,9% против 40,6%, p<0,01) и тромбоцитопения (50% против 0%, p<0,001) (рис. 3). По всем прочим показателям подгруппы не различались.

Рисунок 3. Факторы, ассоциировавшиеся с развитием осложнений, %.

Уравнение дискриминантной функции для прогнозирования наступления осложнений эндоваскулярных вмешательств у больных ОКС

Показатели, достоверно различавшиеся по частоте встречаемости в указанных подгруппах, были рассмотрены в качестве предикторов наступления осложнений. При включении их в пошаговый дискриминантный анализ (характеристики: значение толерантности 0,01; F для включения - 1,0; F для исключения - 0) было получено уравнение со значением лямбды Уилкса, равным 0,5 (р<0,0001), что указывает на умеренную степень различия между подгруппой осложнений и подгруппой сравнения. В наибольшей степени на прогностическую точность влияли: тромбоцитопения, анемия, постинфарктный кардиосклероз, лейкоцитоз, ОСН, жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии, снижение ФВ ЛЖ.

Наименьший вклад в процесс дискриминации вносило наличие тромбоцитоза, который, в результате, не был включен в конечное уравнение дискриминантной функции.

Итоговое уравнение дискриминантной функции для прогнозирования осложнений имеет следующий вид:

DF1 = 5,1 x (тромбоцитопения) + 3,2 x (анемия) + 3,6 x (постинфарктный кардиосклероз) + 1,5 x (лейкоцитоз) + 2,8 x (ОСН) + 1,9 х (жизнеугрожающие желудочковые аритмии) - 0,5 х (снижение ФВ ЛЖ) - 8,4.

При использовании уравнения необходимо применять следующие правила:

1. Значение показателей «тромбоцитопения», «анемия», «постинфарктный кардиосклероз», «лейкоцитоз», «ОСН», «жизнеугрожающие желудочковые аритмии» и «снижение ФВ ЛЖ» равно 1 при наличии данных состояний, и равно 0 - при их отсутствии.

2. При значении уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска наступления интра- и послеоперационных осложнений ЭВ.

Согласно классификационной матрице, точность прогнозирования осложнений у пациентов по данной формуле составила 95%.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОКС

Наступление повторных НИС в течение 12 месяцев наблюдения было зарегистрировано у 27 пациентов (25,7%), при этом 16 пациентов относились к группе ОКСбпST, 11 пациентов - к группе ОКСпST. Кумулятивная частота наступления смерти составила 3,8% (4 пациента), повторного инфаркта миокарда - 3,8% (4 пациента), нестабильной стенокардии - 8,6% (9 пациентов), повторной госпитализации - 10,5% (11 пациентов), повторной реваскуляризации - 6,7% (7 пациентов), в том числе реваскуляризации артерии первичного вмешательства - 4,8% (5 пациентов), рецидива стабильной стенокардии - 12,4% (13 пациентов).

Таким образом, эффективность ЭВ оценена при сравнении двух групп: основной (27 пациентов, у которых зарегистрированы повторные НИС) и контрольной (без повторных НИС).

По результатам статистического анализа в подгруппе наступления повторных НИС по сравнению с контрольной подгруппой отмечена бульшая частота встречаемости лиц женского пола (18,5% против 5,3%, соответственно, p<0,05), инфаркта миокарда правого желудочка (18,5% против 2,6%, p<0,05), постинфарктного кардиосклероза (30,8% против 10,5%, p<0,05), ХСН (26,9% против 7,9%, p<0,05), ОСН II-IV классов по Killip при поступлении (25,9% против 10,5%, p=0,05), систолической артериальной гипертензии (55,6% против 31,6%, p<0,05), желудочковой экстрасистолии (22,2% против 2,6%, p=0,01), повышенного уровня креатинина плазмы (21,1% против 3,8%, p<0,05), преждевременного прекращения приема тиенопиридинов (18,5% против 0%, p<0,01) и АСК (11,1% против 0%, p<0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Факторы, ассоциировавшиеся с развитием НИС, %.

Уравнение дискриминантной функции для прогнозирования наступления повторных НИС в течение 12 месяцев после успешного ЭВ у больных ОКС

Показатели, достоверно различавшиеся по частоте встречаемости в указанных подгруппах, были рассмотрены в качестве предикторов наступления повторных НИС. При включении их в пошаговый дискриминантный анализ с характеристиками: значение толерантности 0,01, F для включения - 1,0, F для исключения - 0, было получено уравнение со значением лямбды Уилкса 0,41 при р<0,0001, что указывает на умеренную степень различия между подгруппой НИС и подгруппой сравнения. На прогностическую точность в наибольшей степени влияли следующие показатели: женский пол, преждевременное прекращение приема тиенопиридинов, желудочковая экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, преждевременное прекращение приема аспирина, повышенные показатели уровня креатинина плазмы, инфаркт миокарда правого желудочка.

Меньший вклад в процесс дискриминации вносили такие характеристики, как постинфарктный кардиосклероз, ХСН и ОСН Killip II-IV при поступлении в стационар. В конечное уравнение дискриминантной функции в процессе пошагового включения в анализ эти характеристики включены не были.

Итоговое уравнение дискриминантной функции для прогнозирования повторных НИС имеет следующий вид:

DF2 = 5,3 х (клопидогрель) + 4,3 х (женский пол) + 2,1 х (инфаркт миокарда правого желудочка) + 4,5 х (желудочковая экстрасистолия) + 4,7 х (аспирин) + 2,3 х (систолическая артериальная гипертензия) + 3,5 х (креатинин) - 4,4.

При использовании данной дискриминантной функции необходимо применять следующие правила: