1. Значение показателей «женский пол», «инфаркт миокарда правого желудочка», «желудочковая экстрасистолия», равно 1 при их наличии и 0 - при их отсутствии. Значение показателя «систолическая артериальная гипертензия» равно 1 при величине систолического артериального давления, превышающей 140 мм рт.ст., в обратном случае значение равно 0. Значение показателей «клопидогрель» и «аспирин» равно 1 при преждевременном прекращении приема тиенопиридина и аспирина, в противном случае - 0. Значение «креатинин» равно 1, если уровень креатинина плазмы превышает референсный уровень, в обратном случае - 0.
2. При значении уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития повторных неблагоприятных ишемических событий после ЭВ.
Согласно классификационной матрице, прогностическая точность уравнения составила 89%.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ОКС
Рисунок 5. Показатели качества жизни у больных с ОКСбпST (НС) и ОКСпST (ИМ) до операции.
Согласно данным, полученным при помощи опросника SF-36 в предоперационном периоде, все показатели качества жизни у больных ОКСпST (из которых у всех верифицирован ИМ) оказались достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями у больных ОКСбпST (из которых у подавляющего большинства имела место НС) (рис. 5).
После выполнения ЭВ у больных в обеих подгруппах отмечено улучшение большинства показателей качества жизни, что отражено в рисунках 5 и 6. При этом для группы ОКСбпST (НС) достоверный прирост отмечался для таких показателей, как ФФ (Д 17,2±21, р <0,05), РФФ (Д 18±39,9, р <0,05), Б (Д 29,8±19,2, р <0,001), Ж (Д 7,2±11,6, р <0,01), СФ (Д 15±18,4, р <0,001) и ФЗ (Д 8,6±8,6, р <0,001). Динамика таких показателей, как ОЗ, РЭФ, ПЗ и ПсЗ, в группе ОКСбпST (НС) оказалась недостоверной.
В группе ОКСпST (ИМ) прирост всех исследуемых параметров являлся статистически значимым: ФФ (Д 24,3±21,7, р <0,001), РФФ (Д 43,3±38,4, р <0,001), Б (Д 41,5±24,2, р <0,001), ОЗ (Д 16,5±18,5, р <0,01), Ж (Д 11,3±10,3, р <0,001), СФ (Д 28,3±19,2, р <0,001), РЭФ (Д 51,1±41,5, р <0,001), ПЗ (Д 13,9±14,1, р <0,01), ФЗ (Д 12±9,4, р <0,001), ПсЗ (Д 9,1±7,3, р <0,001).
Рисунок 5. Динамика показателей качества жизни при НС до и после эндоваскулярного вмешательства.
Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни при ИМ до и после эндоваскулярного вмешательства.
Сравнительный анализ влияния ЭВ на динамику показателей качества жизни в подгруппах ОКСпST (ИМ) и ОКСбпST (НС) позволяет сделать вывод о большей эффективности ЭВ в подгруппе ОКСпST (ИМ), главным образом, за счет улучшения показателей РФФ, Б, СФ, РЭФ, ПЗ, ПсЗ (рис. 7). Статистически значимые различия между подгруппами по таким параметрам, как ФФ, ОЗ, Ж и ФЗ, отмечены не были, хотя по всем шкалам отмечались лучшие показатели в подгруппе ОКСпST (ИМ).
Рисунок 7. Сравнение приростов показателей качества жизни при ОКСбпST (НС) и ОКСпST (ИМ) после эндоваскулярного вмешательства.
ВЫВОДЫ
Интра- и послеоперационные осложнения при ОКС, частота развития которых является критерием безопасности эндоваскулярных вмешательств, развиваются у 8,3% больных. Основными предикторами осложнений являются тромбоцитопения, анемия, постинфарктный кардиосклероз, лейкоцитоз, наличие острой сердечной недостаточности II-IV класса по Killip, фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия и снижение глобальной сократимости левого желудочка. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие осложнений с точностью 95%.
В течение года после ОКС повторные неблагоприятные ишемические события, рассматриваемые в качестве критерия эффективности эндоваскулярных вмешательств, регистрируются у 25,7% больных. Основными предикторами повторных НИС при этом являются несоблюдение приема клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, женский пол, инфаркт миокарда правого желудочка, желудочковая экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, нарушение азотовыделительной функции почек. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие НИС с точностью 89%.
Показатели качества жизни, оцененные при помощи опросника SF-36 в предоперационном периоде, у больных инфарктом миокарда хуже, чем у больных нестабильной стенокардией по всем исследуемым шкалам. Эндоваскулярное вмешательство является эффективным методом лечения, который, наряду с клинической стабилизацией, позволяет добиться значительного улучшения показателей качества жизни у пациентов со всеми формами ОКС. При этом у больных инфарктом миокарда качество жизни улучшается в большей степени, чем у больных нестабильной стенокардией.
Практические рекомендации
1. При выборе стратегии лечения больных ОКС наряду с оценкой риска развития неблагоприятных ишемических событий следует проводить индивидуальную оценку риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и повторных ишемических событий в отдаленном периоде после оперативного лечения.
2. Для прогнозирования развития интра- и послеоперационных осложнений следует использовать следующую формулу:
DF1 = 5,1 x (тромбоцитопения) + 3,2 x (анемия) + 3,6 x (постинфарктный кардиосклероз) + 1,5 x (лейкоцитоз) + 2,8 x (острая сердечная недостаточность) + 1,9 х (жизнеугрожающие желудочковые аритмии) - 0,5 х (снижение ФВ ЛЖ) - 8,4.
Правило 1: значение показателей «тромбоцитопения», «анемия», «постинфарктный кардиосклероз», «лейкоцитоз», «острая сердечная недостаточность», «жизнеугрожающие желудочковые аритмии» и «снижение ФВ ЛЖ» равно 1 при наличии данных состояний, и 0 - при их отсутствии.
Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска наступления интра- и послеоперационных осложнений эндоваскулярного вмешательства.
3. Для прогнозирования развития повторных ишемических событий в течение 6-12 месяцев после выполнения эндоваскулярного вмешательства следует использовать следующую формулу:
DF2 = 5,3 х (клопидогрель) + 4,3 х (женский пол) + 2,1 х (инфаркт миокарда правого желудочка) + 4,5 х (желудочковая экстрасистолия) + 4,7 х (аспирин) + 2,3 х (систолическая артериальная гипертензия) + 3,5 х (креатинин) - 4,4.
Правило 1: значение показателей «женский пол», «инфаркт миокарда правого желудочка», «желудочковая экстрасистолия», равно 1 при их наличии и 0 - при их отсутствии. Значение показателя «систолическая артериальная гипертензия» равно 1 при величине систолического артериального давления, превышающей 140 мм рт.ст., в обратном случае - 0. Значение показателей «клопидогрель» и «аспирин» равно 1 в случае преждевременного прекращения приема тиенопиридина и аспирина, в противном случае - 0. Значение «креатинин» равно 1, если уровень креатинина плазмы превышает референсный уровень, в противном случае - 0.
Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития повторных неблагоприятных ишемических событий после эндоваскулярного вмешательства.
4. У больных ОКС улучшение качества жизни следует рассматривать как одну из основных целей лечения, наряду с клинической стабилизацией и уменьшением риска развития повторных ишемических событий. Поэтому у всех больных ОКС целесообразна пред- и послеоперационная оценка качества жизни с целью определения эффективности проводимого лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Чрескожные вмешательства при остром коронарном синдроме. От мировых рекомендаций к клинической практике / С.А.Бойцов, Р.М.Линчак, Е.Д.Карташева // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2006. - Т.1, № 1. - С. 71-75.
2. Предикторы эффективности и безопасности чрескожных коронарных вмешательств у больных с острым коронарным синдромом / Р.М.Линчак, Е.Д.Карташева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 6. - С. 16-21.
3. Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ. / М.Н.Замятин, Р.М.Линчак, Е.Д.Карташева // Трудный пациент. - 2009. - № 3. - С. 5-11.
4. Роль клопидогрела в лечении и профилактике острого коронарного синдрома и повторных атеротромботических событий / Р.М.Линчак, Е.Д.Карташева // Кардиология. - 2010. - Т. 50, № 3. - С. 91-96.