Также был проведен сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от срока, на котором произошел разрыв плодных оболочек (табл. 2). Для этого были выделены 3 группы: в 1-ю группу вошли женщины с ПРПО в сроках 22-27,6 недели, во 2-ю группу - в сроках 28-30,6 недели, в 3 группу - в сроках 31-33,6 недели. В 1-й группе очень ранние преждевременные роды произошли в 85,7% (12) случаев, в оставшихся 2 случаях роды были на сроке 28 и 31 неделя. Во 2-й группе у женщин с ПРПО на сроках 28-30,6 недели ранние преждевременные роды составили 62,5% (5), преждевременные роды - 37,5% (3). В 3-й группе преждевременные роды в сроках 31-33,6 недели произошли в 81,8% (18), поздние преждевременные - в 18,2% (4) случаев.
Перинатальная смертность и частота ВУИ были достоверно выше при ПРПО в сроках менее 28 недель в сравнении со 2-й и 3-й группами, смертность составила 428,6%. Показатели ранней и поздней неонатальной смертности также были выше в 1-й группе, но достоверно отличались только в сравнении с 3-й группой. Причинами ранней неонатальной смертности в 1-й группе были: ВУИ - 3 случая и РДСН - 1 случай; во 2-й группе ранняя неонатальная смерть была в 1 случае по причине РДСН; в 3-й группе - в 1 случае в результате сепсиса. Причиной поздней неонатальной смертности во всех группах была ВУИ. Мертворождение имело место только в 1-й группе - 2 случая антенатальной гипоксии плода вследствие восходящего гнойного инфицирования последа.
Таблица 2. Перинатальные исходы в зависимости от срока гестации, на котором произошел ПРПО
|
Показатель |
Срок гестации, на котором произошел ПРПО |
Р |
||||
|
1-я группа 22-27,6 недели (n=14) |
2-я группа 28-30,6 недели (n=8) |
3-я группа 31-33,6 недели (n=22) |
||||
|
Количество выживших детей, % |
M±m |
28,6±12,1 |
75,0±15,3 |
95,5±4,4 |
P1-2<0,035 P1-3<0,001 P2-3= Ns |
|
|
n |
4 |
6 |
21 |
|||
|
Перинатальная смертность, % |
M±m |
428,6±132,3 |
125,0±116,9 |
45,5±44,4 |
P1-2= Ns P1-3<0,005 P2-3=Ns |
|
|
n |
6 |
1 |
1 |
|||
|
Мертворождение, % |
M±m |
142,9±93,5 |
0 |
0 |
P1-2= Ns P1-3= Ns P2-3= Ns |
|
|
n |
2 |
0 |
0 |
|||
|
Ранняя неонатальная смертность, % |
M±m |
285,7±120,7 |
125,0±116,9 |
45,5±44,4 |
P1-2= Ns P1-3<0,04 P2-3= Ns |
|
|
n |
4 |
1 |
1 |
|||
|
Поздняя неонатальная смертность, % |
M±m |
285,7±120,7 |
125,0±116,9 |
0 |
P1-2= Ns P1-3<0,01 P2-3= Ns |
|
|
n |
4 |
1 |
0 |
|||
|
ВУИ (по данным клинико-лабораторного и морфологического исследования), % |
M±m |
78,6±11,0 |
25,0±15,3 |
22,7±8,9 |
P1-2= 0,01 P1-3=0,001 P2-3= Ns |
|
|
n |
11 |
2 |
5 |
Выводы
1. Большинство женщин, беременность у которых осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек, являлись повторнобеременными, при этом каждая вторая уже имела случаи невынашивания беременности в анамнезе.
2. При настоящей беременности у большинства женщин (88,6%) была установлена инфекционная патология влагалища и шейки матки, из них у половины был диагностирован цервицит.
3. У каждой второй пациентки с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроках менее 34 недель беременность с ранних сроков осложнилась угрозой прерывания, а у каждой третьей были установлены признаки хронической плацентарной недостаточности.
4. Безводный период варьировал от 18 часов до 42 дней и в среднем составил 119 часов (5 суток), при этом не была установлена достоверная зависимость перинатальных исходов от длительности безводного периода.
5. Достоверно чаще неблагоприятные перинатальные исходы, в том числе внутриутробная инфекция плода и новорожденного, имели место в группе женщин с разрывом плодных оболочек в сроках менее 28 недель по сравнению с другими группами.
6. Основной причиной перинатальной смертности при беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, была внутриутробная инфекция. В 75% случаев были установлены воспалительные изменения в тканях последа, в половине которых - поражение всех слоев плодных оболочек.
Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек на очень ранних сроках (до 28 недель), возможно, связаны с более ранней манифестацией внутриматочной инфекции на фоне слабых компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте. Одним из мероприятий для профилактики данных осложнений могут стать своевременная диагностика и лечение генитальной инфекции на прегравидарном этапе, в I - начале II триместра беременности.
Список литературы
перинатальный беременность гестация смертность
1. Van der Heyden J.L., Van der Ham D.P., Van der Kuijk S., Notten K.J., Janssen T., Nijhuis J.G., Willekes C., Porath M., vander Post J.A., Halbertsma F., Mol B.W., Pajkrt E. Outcome of pregnancies with preterm prelabor rupture of membranes before 27 weeks' gestation: a retrospectivecohortstudy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013. vol. 170. no.1. P. 125-130
2. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Management of preterm labor. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. Obstet. Gynecol. 2012. vol.113. no.6. P. 1308-1317.
3. McKinlay C.J., Crowther C.A., Middleton P., Harding J.E. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. vol. 206. no.3. P. 187-194
4. Melamed N., Hadar E., Ben-Haroush A., Kaplan B., Yogev Y. Factors affecting the duration of the latency period in preterm premature rupture of membranes..J Matern. Fetal. Neonatal Med. 2009. vol.22. no.11. P. 1051-1056
5. Долгушина В.Ф., Курносенко И.В., Мезенцева Е.А., Феклюнина Е.С., Асташкина М.В. Прогноз преждевременных родов у беременных женщин с внутриматочной инфекцией // Современные проблемы науки и образования. 2017. №2. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view? id=26268 (дата обращения: 24.12.2018).
6. Kumar D., Moore R.M., Mercer B.M., Mansour J.M., Redline R.W., Moore J.J. The physiology of fetal membrane weakening and rupture: Insights gained from the determination of physical properties revisited. Placenta. 2016. vol. 42. P. 59-73
7. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. 2016. [Электронный ресурс]. URL: https://medi.ru/klinicheskie - rekomendatsii/prezhdevremennye-rody_14204/ (дата обращения: 25.12.2018).
8. Goodman J.R., Lambert A.E., Peck J.D., Sutton K.M., Deschamps D.R. Outcomes in cephalic vs noncephalic presentation in the setting of preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. vol. 208. no. 3. P. 231.e1-231.e8
9. Lorthe E., Ancel P.Y., Torchin H., Kaminski M., Langer B., Subtil D., Sentilhes L., Arnaud C., Carbonne B., Debillon T., Delorme P., D'Ercole C., Dreyfus M., Lebeaux C., Galimard J.E., Vayssiere C., Winer N., L'Helias L.F., Goffinet F., Kayem G. Impact of Latency Duration on the Prognosis of Preterm Infants after Preterm Premature Rupture of Membranes at 24 to 32 Weeks' Gestation: A National Population-Based Cohort Study. J. Pediatr. 2017. no. 182. P. 47-52.e2. DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.11.074.
10. Frenette P., Dodds L., Armson B.A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013. vol. 35. no. 8 P. 710-717. DOI: 10.1016/S1701-2163 (15) 30861-6.
11. Melamed N., Ben-Haroush A., Pardo J., Chen R., Hadar E., Hod M., Yogev Y. Expectant management of preterm premature rupture of membranes: is it all about gestational age? Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. vol. 204. no. 1. P. 48.e1-48.e8. DOI: 10.1016/j.ajog.2010.08.021.
12. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 688: Management of Suboptimally Dated Pregnancies. Obstet. Gynecol. 2017. vol. 129. no. 3. P. e29-e32
13. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф., Сандакова Е.А. Инфекционная патология репродуктивного тракта у беременных женщин // Человек. Спорт. Медицина. 2017. Т. 17. №1. С. 46-56.
14. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф. Диагностические критерии внутриматочной инфекции во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. №6. С. 63-67.
15. Долгушина В.Ф., Курносенко И.В. Внутриматочная инфекция у беременных женщин с различными формами инфекционной патологии влагалища и шейки матки // Практическая медицина. 2016. №1 (93). С. 68-71.