Материал: профилактика ИСМП в акушерстве

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Стандартные определения случая инфекции включают данные микробиологического исследования.

Основными характеристиками микробиологических исследований, как и любых других лабораторных
методов, являются диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность. Диагностиче-
ская чувствительность — доля (или вероятность получения) положительных результатов теста среди об-
следованных инфицированных лиц. Диагностическая специфичность — доля (или вероятность
получения) отрицательных результатов теста среди обследованных неинфицированных лиц.

В идеальных условиях диагностические чувствительность и специфичность должны стремиться к

100%, однако в реальных условиях эти параметры значительно варьируют для разных лабораторных ме-
тодов и зависят от целого ряда факторов, включающих:

•

аналитическую чувствительность и аналитическую специфичность метода в идеальных условиях;

•

свойства возбудителя, особенности патогенеза инфекции;

•

тип исследуемого клинического материала;

•

источник получения и методику сбора материала;

•

условия хранения и транспортировки образцов для исследования;

•

трудоемкость анализа.

Самая высокая чувствительность определения инфекций у молекулярно-биологической технологии

амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции транскрип-
ционной амплификации (ТМА, NASBA), реакции со сдвигом цепи (SDA). С помощью МАНК определяют
РНК и ДНК микроорганизмов. 

Методика определения возбудителя с помощью бактериологического посева характеризуется наи-

более высокой специфичностью. Однако чувствительность метода в значительной степени зависит от
многих перечисленных выше факторов. Поэтому необходим качественный сбор клинических материалов,
основные требования к которому следующие.

•

При планировании обследования врачу следует иметь четкую информацию о чувствительности и
специфичности используемых тест-систем, условиях получения материала и транспортировки,
продолжительности исследования и интерпретации получаемых результатов.

•

Получение клинического материала осуществляется подготовленными врачами или средним
медицинским персоналом; материал направляется ими в централизованную диагностическую
лабораторию или лабораторию своего медицинского учреждения, прошедшую соответствующую
аккредитацию.

•

Инструменты для получения клинического материала, системы для транспортировки и
используемые тесты могут отличаться в зависимости от выявляемой инфекции и технической
оснащенности лаборатории. Лаборатории могут использовать готовые коммерческие наборы для
получения и транспортировки клинического материала. В этом случае необходимо следовать
инструкции производителя наборов.

•

Забор материала должен осуществляться в достаточном количестве, рекомендуемом для
используемого метода исследования. Для анализа берется клинический материал
непосредственно из очага инфекции или исследуется соответствующее отделяемое (гной, моча и
т. д.). Бактериологическое исследование желательно проводить до начала антибактериальной
терапии или через определенный промежуток времени после введения препарата, необходимый
для его выведения из организма (для большинства антибиотиков  — 8—10  час.). Необходимо
соблюдать требования асептики во избежание загрязнения пробы микрофлорой окружающей
среды.

•

Каждый контейнер с клиническим образцом должен содержать информацию о пациенте (фамилия,
имя, отчество, возраст), его идентификационный номер, источник и тип материала, дату и время
его получения.

•

Устойчивость микроорганизмов во внешней среде значительно различается, поэтому нарушение
условий и времени транспортировки при использовании бактериологических методов может
приводить к получению ложноотрицательных результатов. 

Необходимо стремиться к доставке

материала в лабораторию сразу же после взятия материала, в течение не более 2 час.

При

более длительном хранении погибают малоустойчивые виды микроорганизмов (например,
стрептококки), развиваются процессы брожения и гниения, искажающие результаты исследования.
Некоторые образцы лучше доставлять в холодильных приспособлениях при температуре не выше
4 °С (например, кровь, мочу, мокроту), другие — при температуре 37 °С (например, спинно-
мозговую жидкость).

Раздел 9

151

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

•

Так как взятие материала для исследования может быть болезненным, перед обследованием
следует предупреждать об этом пациентов.

•

Все процедуры получения и манипуляции с нативным клиническим материалом должны
проводиться в условиях, исключающих инфицирование медицинского персонала.

В табл. 9.4 представлены правила взятия материала для проведения микробиологического исследо-

вания [7, 8].

Таблица 9.4. 

Правила забора и доставки материала для микробиологического исследования

Раздел 9

152

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Материал

Методика взятия материала для исследования

Кровь

•

Кровь для посева берут из вены, строго соблюдая правила асептики.

•

Шприцем набирают 10–15 мл крови (у новорожденных – 2–3 мл, нельзя проверять
проходимость иглы воздухом), которую сразу же засевают в питательную среду в со-
отношении 1:10, либо помещают в стерильную посуду, содержащую вещества, пре-
пятствующие свертыванию крови (0,3%-й раствор цитрата натрия, 0,1%-й раствор
оксалата натрия, 1 мл гепарина и др.).

•

Доставка в лабораторию в кратчайшие сроки, лучше немедленно. Хранят кровь в хо-
лодильнике не более 1–2 час., при более длительном хранении возникает лизис бак-
терий.

•

Если посев крови производят во время антибактериальной терапии, рекомендуется
добавлять в питательные среды вещества, нейтрализующие действие лекарственных
препаратов. Кровь от больного для посева следует брать в начале озноба при
подъеме температуры

Моча

•

Образец мочи для анализа лучше получать во время первого утреннего мочеиспус-
кания. Если забор мочи для анализа проводится позднее, следует рекомендовать за-
держку мочеиспускания, по крайней мере, в течение 2–3 час. перед получением
мочи.

•

Моча собирается в стерильный герметично закрывающийся контейнер, при этом за-
бирают только первые 10–20 мл мочи (у новорожденных – 2–3 мл).

•

Взятия мочи с помощью катетера следует избегать, так как есть риск инфицирования
мочевых путей. Катетеризацию производят только при невозможности мочеиспус-
кания. 

•

Хранить мочу до исследования следует в холодильнике при 4 °С не дольше 2–3 час.

Мокрота/отделяемое
нижних дыхательных
путей

•

Исследуют утреннюю порцию мокроты. Перед сбором мокроты пациент должен про-
полоскать рот кипяченой водой или слабым раствором антисептика, почистить зубы.

•

Исследуются также аспираты, полученные из дыхательных путей.

•

Клинический материал из дыхательных путей собирают в стерильную герметичную
посуду.

•

Хранить материал до исследования следует в холодильнике при 4 °С не дольше 2–3
час.

Спинномозговая 
жидкость (СМЖ)

•

Взятие проб СМЖ должно проводиться при строжайшем соблюдении правил асеп-
тики, исключающих кожную и воздушную контаминацию СМЖ.

•

Первые капли СМЖ (до 1 мл) собирают в пробирку и направляют на цитологическое
исследование. Для посева используют следующую порцию жидкости объемом 2—5
мл. При подозрении на менингит туберкулезной или грибковой этиологии следует
брать не менее 10 мл СМЖ.

•

Доставка в минимальные сроки при температуре 37 °С (в термосе)

Отделяемое женских
половых органов

Влагалище

•

Для микроскопического исследования клинический материал получают с боковых
или заднего сводов влагалища с помощью ложки Фолькмана, бактериологической
петли (10 мкл) или одноразового тампона и помещают тонким слоем на предметное
стекло. Для культурального исследования и ПЦР материал помещается в соответ-
ствующие пробирки с транспортной средой.

•

При наличии обильных влагалищных выделений клинический материал предпочти-
тельнее получать с заднего свода влагалища, где скапливаются предполагаемые воз-
будители инфекционных заболеваний.

Раздел 9

153

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Отделяемое женских
половых органов

Цервикальный канал

•

После введения гинекологического зеркала с влагалищной части шейки матки с по-
мощью марлевого тампона удаляют влагалищное отделяемое и выделения для пред-
отвращения возможной контаминации из влагалища.

•

В канал шейки матки на 1—2 см вводят стерильный тампон (или специальную щетку),
вращают его несколько раз и затем извлекают.

•

Для микроскопического исследования клинический материал должен быть помещен
на стекло тонким слоем. Для культурального исследования и ПЦР материал помеща-
ется в соответствующие пробирки с транспортной средой.

•

После гистерэктомии для культурального исследования можно использовать клини-
ческий материал из влагалища.

Матка

•

Забор материала для исследования проводится с помощью шприца-аспиратора с
зондом. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскры-
вают его наружную оболочку и аспирируют содержимое. После этого закрывают на-
ружную оболочку и выводят зонд из матки.

Придатки матки

•

Материал для исследования можно получить только при оперативном вмешатель-
стве (гной, экссудат, кусочки органов) или при диагностической пункции объемных
образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды.

•

Взятый материал должен быть доставлен в лабораторию в ближайшие 1—2 час. При
подозрении на анаэробную инфекцию посев должен быть выполнен сразу после взя-
тия материала

Отделяемое 
с поверхности кожи

Раны

•

Раневое отделяемое берут стерильным ватным тампоном из глубины раны до обра-
ботки ее антисептиком.

•

При наличии дренажа отделяемое берут стерильным шприцем, из которого с соблю-
дением правил асептики оно переносится в стерильную пробирку или «анаэробный»
флакон.

•

Удаляемые при обработке раны кусочки тканей отправляют в лабораторию в сте-
рильных чашках Петри.

•

В случае подозрения на экссудат, соблюдая правила асептики, пунктируют иглой по-
верхность кожи и отсасывают содержимое с помощью шприца. Из шприца патоло-
гический материал переносят у пламени горелки в стерильный «анаэробный»
флакон.

Везикулы

•

Для получения содержимого везикулу вскрывают стерильной иглой и получают кли-
нический материал для исследования с помощью стерильного тампона.

•

Другой метод заключается в обработке везикулы антисептиком; после высыхания
стенку везикулы прокалывают шприцем, набирают жидкость, шприц герметически
закупоривают и доставляют в лабораторию.

Язвы

•

Для культурального исследования и ПЦР материал получают со дна язвы так, чтобы
на тампоне отсутствовал гнойный экссудат, и помещают в пробирку для транспорти-
ровки 

В Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 53022.1-2008 «Технологии лабораторные клинические. Требо-

вания к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 1. Правила менеджмента качества кли-
нических лабораторных исследований» (утвержден Приказом Ростехрегулирования от 04.12.2008
№ 355-ст) отмечается, что при неточности лабораторных данных риск клинических затруднений достигает
30%, а риск неоправданных действий врача составляет 12%. Этот и нижеперечисленные стандарты важно
учитывать при проведении микробиологических исследований:

•

ГОСТ Р ИСО 5725-2-2002. Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов
измерений. Часть  2. Основной метод определения повторяемости и воспроизводимости
стандартного метода измерений.

•

ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Системы менеджмента качества. 

•

ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Лаборатории медицинские. Специальные требования к качеству и
компетентности.

•

ГОСТ Р ИСО 15195-2006. Лабораторная медицина. Требования к лабораториям референтных
измерений.

В развитых странах лабораторная диагностика осуществляется в соответствии с требованиями меж-

дународного свода правил «Надлежащая лабораторная практика» (Good Laboratory Practice), направлен-
ного на обеспечение согласованности и достоверности результатов лабораторных исследований [9].

Раздел 9

154

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Отделяемое из глаз

•

Стерильным тонким ватным тампоном, бактериальной петлей или стерильной глаз-
ной палочкой забирают гнойное отделяемое с внутренней поверхности нижнего
века, двигаясь к внутреннему углу глазной щели. В отсутствие видимого гноя следует
пользоваться тампонами, смоченными стерильным изотоническим раствором. Сек-
рет из слезного мешка берут стерильным ватным тампоном после осторожного мас-
сажа.

•

Мазки отделяемого на стекле для микроскопии выполняют параллельно со сбором
материала для микробиологического исследования.

•

Необходимо следить, чтобы ресницы при моргании не касались тампона.

•

Тампоны помещают в стерильные пробирки.

•

Допускается хранение тампонов с материалом в холодильнике не более 2—3 час.

Отделяемое из ушей

•

Отделяемое из среднего уха берут стерильным ватным тампоном. Наиболее досто-
верные результаты получают при пункции среднего уха через непрорвавшуюся ба-
рабанную перепонку.

•

При наружном отите следует обработать кожу прилегающих областей, чтобы при взя-
тии материала не было контаминации тампона сапрофитной микрофлорой.

•

Тампоны помещают в стерильные пробирки.

•

Допускается хранение тампонов с материалом в холодильнике не более 2–3 час.

Испражнения

•

Материал забирают стерильной деревянной палочкой и помещают в стерильную по-
суду. Материл должен быть доставлен в лабораторию в течение 1 час.

Прямая кишка

•

Исследуется содержимое стула после обычной дефекации.

•

Для получения клинического материала со слизистой оболочки кишечника стериль-
ный тампон вводят на 2–3 см в прямую кишку, надавливая на стенку кишечника,
чтобы избежать контаминации каловыми массами и получить клетки цилиндриче-
ского эпителия. Если тампон загрязнен каловыми массами, другим тампоном повто-
ряют процедуру получения материала для исследования или используют аноскопию

Амниотическая 
жидкость

•

Амниотическую жидкость можно получить путем аспирации с помощью внутрима-
точного катетера.

•

Первые 7 мл отбрасывают для снижения риска контаминации пробы микрофлорой
нижних отделов половых путей. Использовать амниоцентез не рекомендуется из-за
риска для матери и плода.

•

Амниотическую жидкость собирают в стерильную пробирку

Грудное молоко

•

Процедура сбора молока для анализа может проводиться самой женщиной при под-
держке медработника.

•

Женщине рекомендуется тщательно вымыть руки и грудь, обработать руки антисеп-
тиком.

•

Первые 5–7 мл молока отбрасывают. Последующую порцию молока собирают в
объеме 5–7 мл в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию

Материал, 
полученный на 
операции

•

Взятый материал помещают в стерильную посуду и направляют в лабораторию

Некоторые ведущие медицинские центры РФ прошли международную аккредитацию в соответствии с
требованиями «Надлежащей лабораторной практики» для включения в международные многоцентровые
исследования.

РАССЛЕДОВАНИЕ ВСПЫШЕК ИСМП

Одной из основных задач эпидемиологического надзора является своевременное определение тен-

денций эпидемического процесса, этиологии ВБИ, факторов риска для оперативного внесения корректив
в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики, то есть недопущение возникновения групповых
заболеваний и скорейшее расследование инфекционных вспышек.

Согласно определению СанПиН 2.1.3.2630-10, групповыми заболеваниями (вспышкой) следует считать

пять и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в
пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и об-
щими факторами передачи. Показателями осложнения эпидемиологической ситуации в акушерском ста-
ционаре, помимо показателей инфекционной заболеваемости женщин и новорожденных, являются
факты поздней выписки из роддома, перевода пациентов в другие отделения или стационары, а также
увеличение частоты назначения антибактериальных препаратов новорожденным и родильницам.

Причинами вспышек наиболее часто служат стафилококки, в том числе MRSA, бактерии семейства 

En-

terobacteriaceae

(

Escherichia

spp.,

Klebsiella

spp.,

Salmonella

spp. и др.), неферментирующие грамотрицатель-

ные бактерии (

Pseudomonas aeruginosa

, особенно опасны штаммы, устойчивые к фторхинолонам), вирусы

(возбудители ветряной оспы, краснухи, гепатита А и др.).

Вспышки инфекционных заболеваний протекают по-разному. При пищевой токсикоинфекции и

гриппе, например, в короткие сроки заболевает большое число пациентов и персонала. При других ин-
фекциях (например, вызванных 

Staphylococcus aureus

) чаще отмечается постепенный неявный рост забо-

леваемости ИСМП.

Вспышка может быть заподозрена любыми медицинскими работниками, персоналом лабораторий и

представителями администрации. Любое подозрение на вспышку, даже небольшую, требует незамедли-
тельного и тщательного расследования, результаты которого должны быть отражены в документах.

Расследование вспышки включает следующие этапы:

•

предположение о вспышке, ее подтверждение с определением стандартного случая и выявление
группы случаев ИСМП;

•

определение путей распространения инфекции и принятие мер для предотвращения дальнейшего
распространения;

•

анализ, отчет с информированием медицинских работников, принятие долгосрочных мер по
предотвращению возникновений инфекций в будущем.

В каждом медицинском учреждении расследование вспышки инфекции должно проводиться со-

гласно протоколу. Основные положения протокола по расследованию вспышки инфекционного заболе-
вания схематично представлены в табл. 9.5. Нормативные требования СанПина к расследованию вспышек
приведены в табл. 9.6.

Таблица 9.5. 

Основные мероприятия по расследованию вспышки ИСМП [10—13]

Раздел 9

155

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Предположение о вспышке

•

Сформировать междисциплинарную комиссию, соответствующую масштабу и серьезности проблемы, вклю-
чающую руководителя, эпидемиологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, микробиологов и др.; назначить
сотрудника, несущего официальную ответственность за расследование вспышки.

•

Классифицировать предполагаемые случаи в соответствии со стандартным определением и подсчитать их.
Если нет официально утвержденного стандартного определения случая инфекции, сформулировать его на
основе МКБ-10 в соответствии с клиническими и лабораторные данными.

•

Установить исходную частоту заболевания, рост числа случаев и особенности течения. Важно помнить, что
часть инфицированных пациентов могла быть уже выписана, следовательно, нужно получить данные о забо-
леваемости из женских консультаций и детских больниц. Изучить другие эпидемиологические данные.

•

Рассмотреть изменения, которые могли отразиться на частоте инфекции (например, новый персонал или сни-
жение соотношения «число сотрудников/число пациентов», новые процедуры и др.).

•

Составить план работы.

•

Оповестить санитарно-эпидемиологические службы и органы управления здравоохранением.

•

Известить медицинских работников и другой персонал о предполагаемой вспышке.

•

Улучшить соблюдение стандартных мер профилактики ИСМП