Статья: Профилактика стресс-повреждений слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в раннем послеоперационном периоде

Распределение больных в зависимости от факторов риска

Примечание. В скобках -- процент.

Рис. 2. Изучение рН внутри желудка при суточном наблюдении у больной Б. в периоперационном периоде

а -- до операции; б -- в 1-е сутки после операции.
а -- динамика значений рН с помощью 4-канального назогастрального зонда в предоперационном периоде; б -- динамика значений рН с помощью одно-канального рН назогастрального зонда в непосредственном послеоперационном периоде.

Пояснение к рисунку. Факторы риска развития стресс-повреждений слизистой ЖКК у больной: цирроз печени вирусной этиологии (HCV) Child-Pugh B; синдром внутрипеченочной портальной гипертензии (ВРВ пищевода 3 степени и желудка 3 степени); гастропатия тяжелой степени; угроза кровотечения; спленомегалия; гиперспленизм; асцит; анемия; коагулопатия (MHO 1,65, тромбоциты 36 · 109/л; гормональная терапия. Операция: гастротомия, деваскуляризация пищевода и желудка).

У одной больной был проведен 24-часовой мониторинг до операции и затем повторно в 1-е сутки после операции. Исходные значения рН внутри желудка представлены на рис. 2. При контрольном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости дистальная часть назогастрального зонда располагалась в области тела и антрального отдела желудка. При 4-канальном мониторировании средние значения рН1, рН2, рН3 и рН4 составили 2,38, 2,42, 2,79 и 2,91, соответственно. В послеоперационном периоде на фоне введения пантопразола 120 мг/сут среднее значение за 24 ч рН соответствовало 7,5 ± 0,4. H. J. Lin и соавт. [19] в исследованиях демонстрируют среднее за сутки значение рН (6,84 ± 0,78) внутри желудка у больных с гастродуоденальной язвой, подтвержденной ЭГДС, которым проводилась терапия внутривенной инфузией пантопрозола (160 мг/сут) в течение 3 дней. Среднее значение рН внутри желудка в группе больных, оперированных по поводу ВРВ пищевода и желудка, оказалось близким к таковому, полученному H. J. Lin и соавт. [19]. Мы согласны с мнением авторов, что концентрация рН внутри желудка не является единственной причиной, обусловливающей развитие острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ. По-видимому, совокупность воздействия нескольких патогенетических факторов -- гемодинамических (нарушение висцерального кровотока, ишемия/реперфузия слизистой ЖКТ) и метаболических, в том числе и защитных механизмов -- определяет образование острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ. У больных данной подгруппы определяли несколько факторов риска развития ЖКК. Наряду с признаками печеночной недостаточности (коагулопатия) больным была выполнена гастротомия и деваскуляризация желудка, что может рассматриваться как вариант локального изменения висцерального кровотока. Не менее значимыми параметрами являются объем и количество желудочного секрета и соляной кислоты, образующихся в единицу времени, время экспозиции кислой среды в желудке, количественный и качественный состав желудочной слизи. Следует отметить, что у 2 больных введение контролока 80 мг/сут, хотя и обеспечивало в течение суток среднюю рН 5,2 и 4,39, тем не менее общая длительность периода, при котором рН оказалась меньше 4,0, составила 380 и 650 мин (или 29 и 48%) времени наблюдения соответственно. По-видимому, в этих случаях профилактическая доза пантопразола должна быть увеличена. Влияние пантопразола на рН внутри желудка изучена на добровольцах [8, 27], у больных, находящихся в ОРИТ, которым проводились лечение ЖКК и профилактика развития его рецидива [26]. Согласно G. Brunner и со-авт. [8], пантопрозол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании рН внутри желудка при внутривенном введении в дозе 80 мг с последующей инфузией в течение 24 ч со скоростью 8 мг/ч. При такой схеме введения пантопрозола авторам удавалось поддерживать внутрижелудочный рН на уровне > 4,0 в течение 99% 24-часового периода и рН на уровне > 6,0 в течение 84% 24-часового периода у 8 здоровых добровольцев [8]. Указанная схема введения эффективна для профилактики рецидива гастродуоденальных язвенных кровотечений после проведения эндоскопического гемостаза. Эффективность пантопразола при проведении профилактики стресс-повреждений слизистой ЖКТ, рН-мониторирование в течение суток представлено в работе [26]. В пилотном исследовании авторы приходят к заключению, что болюсное внутривенное введение пантопразола эффективно контролирует рН желудка и может служить профилактикой ЖКК у больных, находящихся в ОРИТ.

За период наблюдения у всех больных, которым проводили профилактику стресс-повреждений слизистой ЖКТ, отсутствовала необходимость в проведении экстренной ЭГДС. Ни у одного больного не потребовалось проведения экстренного хирургического вмешательства, обусловленного ЖКК. Летальность во всей группе больных отсутствовала. Пантопразол демонстрирует хорошую безопасность и переносимость. Нежелательные явления в данной группе больных отсутствовали или были клинически незначимыми.

Выводы

1. При наличии у больного факторов риска развития стресс-повреждений слизистой ЖКТ ведущее место в терапии указанных состояний отводится группе ингибиторов протонной помпы.

2. Пантопразол -- представитель группы ингибиторов протонной помпы (насоса) с доказанной эффективностью -- имеет лекарственную форму для парентерального введения обладает низким потенциалом взаимодействия с другими лекарственными средствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в ОРИТ.

Литература

1. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: Метод. рекомендации / Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Василенко Ю. В. и др. 3-е изд. М.; 2010.

2. Евсеев М. А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: ИИЦ "КВАН"; 2009.

3. Никода В. В., Хартукова Н. Е. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации. Фарматека 2008; 3 (167): 9--15.

4. Яковенко Э. П., Левчук А. Л., Яковенко А. В. и др. Стрессовые язвы: профилактика и лечение. Фарматека 2009; 2 (176): 40--43.

5. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V. et al. Intermittent intravenous panto-prazole achieves a similar onset time to pH > 4,0 in ICU patients as continuous infusion H2-receptor antagonist, without tolerance [abstract]. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96 (Suppl.): 147.

6. Bailey R. W., Bulkley G. B., Hamilton S. R. et al. The fundamental hemodynamic mechanism-underlying gastric "Stress Ulceration" in cardiogenic shock. Ann. Surg. 1987; 205 (6): 597--612.

7. Brett S. Science review: The use of proton pump inhibitors for gastric acid suppression in critical illness. Crit. Care 2005; 9 (1): 45--50.

8. Brunner G., Luna P. , Hartmann M. et al. Optimizing the intragastric pH as supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J. Biol. Med. 1996; 69 (3): 225--231.

9. Chaimoff C., Creter D., Djaldetti M. The effect of pH on platelet and coagulation factor activities. Am. J. Surg. 1978; 136: 257--259.

10. Constantin V. D., Paun S., Ciofoaia V. V. et al. Multimodal management of upper gastrintestinal bleeding caused by stress gastropathy. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2009; 18: 279--284.

11. Cook D. J., Fuller H. D., Guyatt G. H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N. Engl. J. Med. 1994; 330 (6): 377--381.

12. Dellinger R. P. , Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care Med. 2008; 36 (1): 1394--1396.

13. Fiddian-Green R. G., McGough E., Pittenger G., Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology 1983; 85 (3): 613--620.

14. Green F. W. Jr., Kaplan M. M., Curtis L. E., Levine P. H. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor to prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38--43.

15. Hastings P. R., Skillman J. J., Bushnell L. S., Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N. Engl. J. Med. 1978; 298: 1041--1045.

16. Huang J., Cao Y., Liao С. et al. Effect of histamine-2-receptor antagonists versus sucralfate on stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: meta-analysis of 10 randomized controlled trials. Crit. Care 2010; 14 (5): R194.

17. Knight A., Bihari D., Tinker J. Stress ulceration in the critically ill patient. Br. J. Hosp. Med. 1985; 33 (4): 216--219.

18. Le Gall J. R., Mignon F. C., Rapin M. et al. Acute gastroduodenal lesions related to severe sepsis. Surg. Gynecol. Obstet. 1976; 142 (3): 377--380.

19. Lin H. J., Lo W. C., Cheng Y. C., Perng C. L. Effects of 3-day IV pan-toprazole versus omeprazole on 24-hour intragastric acidity at 3 days in Chinese patients with duodenal ulcer: A single-center, prospective, randomized, comparative, pilot trial. Clin. Ther. 2006; 28 (9): 1303--1307.

20. Lin P. C., Chang C. H., Hsu P. I. et al. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit. Care Med. 2010; 38 (4): 1197--1205.

21. Marino P. L. The ICU book. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 67--73.

22. Mutlu G. M., Mutlu E. A., Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2001; 119: 1222--1241.

23. Patchett S. E., Enright H., Afdhal N. et al. Clot lysis by gastric juice: an in vitro study. Gut 1989; 30: 1704--1707.

24. Patchett S. E., O'Donoghue D. P. Pharmacological manipulation of gastric juice: thrombelastographic assessment and implications for treatment of gastrointestinal haemorrhage. Gut 1995; 36: 358--362.

25. Pongprasobchai S., Kridkratoke S., Nopmaneejumruslers С. Proton pump inhibitors for the prevention of stress-related mucosal disease in critically-ill patients: a meta-analysis. J. Med. Assoc. Thai. 2009; 92 (5): 632--637.

26. Somberg L., Morris J. Jr., Fantus R. et al. Intermittent intravenous pantoprazole and continuous cimetidine infusion: effect on gastric pH control in critically ill patients at risk of developing stress-related mucosal disease. J. Trauma 2008; 64 (5): 1202--1210.

27. Wilder-Smith C. H., Rohss K., Bondarov P. et al. Esomeprazole 40 mg i.v. provides faster and more effective intragastric acid control than pantoprazole 40 mg i.v.: results of a randomized study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 20 (10): 1099--1104.