Больные с ССЗ (ИБС, АГ) с нарушениями липидного обмена, принимающие гиполипидемические препараты, наблюдаются через 3 месяца после начала терапии, далее - 2 раза в год с контролем показателей общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, а также АСТ, АЛТ, КФК.
Врачом-кардиологом наблюдаются больные с нарушениями липидного обмена наследственного генеза:
семейная комбинированная гиперлипидемия;
семейная гиперхолестеринемия - гомо- и гетерозиготная формы;
семейная гипертриглицеридемия;
дисбеталипопротеинемия (III фенотип);
наследственный дефицит липопротеинлипазы (опасность развития острого панкреатита);
пациенты с высоким уровнем липопротеина (а) (> 50 мг/дл), высокий риск развития атеротромбоза;
пациенты с семейной гипоальфалипопротеинемией;
пациенты с семейной ситостеролемией.
Больные АГ наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера (центра).
Больные АГ с низким и средним риском ССО наблюдаются врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 1 раз в 4-6 месяцев*.
Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек. Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца)*. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.
При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ.
Лечение больных АГ проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания (АГ). При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества/или снижение доз принимаемых АГП (переход на «поддерживающие» дозы).
Для повышения приверженности к проводимой терапии следует рекомендовать больным измерение АД в домашних условиях (с помощью автоматических приборов) т.е. использовать метод самоконтроля АД (СКАД) с предварительным инструктированием о правилах измерения АД. Показатели СКАД следует принимать во внимание при визитах больного для корректировки терапии (например, сохраняются высокие цифры АД в утренние часы). Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требуют увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД на исходно высокий уровень.
Также для повышения приверженности к терапии следует отдавать предпочтение приме-нению фиксированных комбинаций препаратов, использованию больших упаковок лекарств, что упростит режим лекарственной терапии и минимизирует побочные эффекты препаратов.
Необходимо информировать пациентов об осложнениях артериальной гипертонии в случае нерегулярного приема АГП или прекращения лечения.
Учитывая неблагоприятное прогностическое значение повышенного АД в ночные часы, целесообразно проведение СМАД для оценки суточного профиля АД. Данные СМАД следует принимать во внимание для подбора АГТ.
При наличии жалоб больных на синкопальные состояния и/или подозрении на гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, ятрогенные) целесообразно проведение СМАД для выявления гипотензии. Контроль АД в ортостазе следует проводить исходно и в процессе лечения, особенно у лиц старших возрастных групп. При плохой переносимости снижения АД допускается ступенчатое снижение АД до целевых значений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, возможно снижение САД до 140-150 мм.рт.ст. Необходимо учитывать допустимую нижнюю границу снижения АД (110-115/70-75 мм.рт.ст.) во избежание развития/усугубления кардиальной, церебральной и почечной ишемии.
При визитах больного АГ врач контролирует динамику показателей липидного обмена (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ), тощаковой глюкозы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (особенно важно у больных старших возрастных групп), индекса массы тела, окружности талии, физическую активность, потребление соли, жидкости (при наличии сердечной недостаточности) и алкоголя (у лиц, склонных к злоупотреблению).
Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ приведена в таблице 3.
Таблица 3
Наименование обследований |
Категории пациентов |
|||
Низкий риск |
Средний риск |
Высокий риск |
Очень высокий риск* |
|
Периодичность обследований |
||||
Общеклиническое обследование с измерением АД, ЧСС |
6 мес. |
6 мес. |
3 мес. |
3 мес. |
Регистрация ЭКГ |
6 мес. |
6 мес. |
3-6 мес. |
3 мес. |
Суточное мониторирование АД (по показаниям) |
12 мес. |
6 -12 мес. |
6-12 мес. |
3 -6 мес. |
Общий анализ крови** |
|
|
|
6 мес. |
Общий анализ мочи с определением микроальбуминурии, протеинурии |
12 мес. |
6 -12 мес. |
3-6 мес. |
3-6 мес. |
Определение ОХС, ХС-ЛПВП (расчет ХС-ЛПНП), ТГ, глюкозы |
12 мес. |
6 мес. |
6 мес. |
3-6 мес. |
Содержание мочевой кислоты, калия, натрия в сыворотке крови (по показаниям) |
* |
* |
* |
* |
Содержание креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD |
12 мес. |
6-12 мес. |
6 мес. (в зави-симости от клиники ХБП |
3-6 мес. ( у больных с АГ и ХБП) |
УЗДГ брахиоцефальных артерий |
* |
* |
* |
* |
ЭХО кардиография (по показаниям) |
|
|
|
3-6 мес. |
УЗИ почек (по показаниям)* |
|
|
|
|
Холтеровское мониторирование ЭКГ (по показаниям)* |
|
|
|
|
1. Достижение стабильного уровня целевого АД (по данным клинического АД, самоконтроля АД и/или суточного мониторирования АД ).
2. Улучшение и стабилизация клинического состояния, улучшение качества жизни.
3. Уменьшение и прекращение гипертонических кризов.
4. Отсутствие развития осложнений АГ (инфарктов, инсультов, ИБС, ХБП, ретинопатий).
5. Положительная динамика со стороны органов-мишеней (уменьшение выраженности ГЛЖ, улучшение функции почек (СКФ), уменьшение степени ретинопатии и обменных процессов по данным обследований:
ЭКГ
ЭхоКГ
лабораторных исследований:
креатинин в крови (при повышении)
микроальбуминурия, протенурия в моче
мочевая кислота (при гиперурикемии, подагре, лечении диуретиками)
показатели углеводного обмена (тощаковая глюкоза, тест толерантности к глюкозе)
показатели липидного обмена (при нарушении)
Больные АГ эндокринного генеза наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач), врачом-кардиологом и врачом-эндокринологом 2 раза в год*.
Больные с идиопатическим гиперальдостеронизмом – двусторонней гиперплазией коры надпочечников – направляются в специализированный стационар.
Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется в соответствии со степенью риска ССО.
Больные с резидуальной АГ после удаления альдостеромы наблюдаются врачом-кардиологом в соответствии со степенью риска ССО.
Больные АГ почечного генеза наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом-кардиологом, врачом-нефрологом 2 раза в год*.
Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется в соответствии со степенью риска ССО.
Все больные с подозрением на легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) и хроническую тромбоэмболическую форму легочной гипертензии (ХТЛГ) направляются для верификации диагноза и подбора лечения в Экспертный центр. В сложных диагностических
ситуациях больные могут быть направлены на консультацию в ФГБУ «РКНПК».
В экспертном центре наблюдаются больные с I-II ФК 2 раза в год, и не менее 4 раз в год - больные с III-IV ФК. В случае ухудшения течения заболевания необходима повторная госпитализация с целью дообследования, включающего оценку параметров гемодинамики и решения вопроса о коррекции терапии.
Больные с легочной артериальной гипертензией и легочной гипертензией вследствие хронических тромботических и/или эмболических поражений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год.
Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний легких наблюдаются совместно с врачом-пульмонологом 2 раза в год и врачом-кардиологом 2 раза в год, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний левых отделов сердца и легочной гипертензией вследствие смешанных ассоциированных состояний (I-IVФК) наблюдаются участковым врачом-терапевтом или врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 4 раза в год* и врачом-кардиологом - больные с I-II ФК 2 раза в год и больные с III-IV ФК 3-4 раза в год*
4.2. Критериями эффективности лечения больных с легочной гипертензией являются: дистанция, пройденная в тесте 6-минутной ходьбы более 500 м (далее - 380 м для пациентов старше 50 лет) II ФК заболевания, сердечный индекс >2,4 л/мин/м2, давление в правом предсердии < 10 мм рт.ст., снижение среднего давления в легочной артерии на 30-40 мм рт.ст., снижение общего легочного сосудистого сопротивления более чем на 30 %.
Контроль исследований при посещении врача:
клинический анализ крови – 2-4 раза в год;
биохимический анализ крови – 2-4 раза в год;
общий анализ мочи – 1-2 раза в год;
гормоны щитовидной железы (при наличии дисфункции щитовидной железы);
кровь на ВИЧ – 1 раз в год;
ЭКГ – 1-4 раза в год;
Холтеровское мониторирование - ЭКГ (при наличии нарушений ритма и проводимости сердца) – 1-2 раза в год;
рентгенография органов грудной клетки – 1-2 раза в год;
ЭхоКГ – 1-4 раза в год;
УЗИ печени – 1-2 раза в год;
УЗДГ вен нижних конечностей – (при подозрении на тромбоз);
тест 6-минутной ходьбы – 2-4 раза в год.