Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра

Акушерства, гинекологии и неонаталогии

Реферат на тему

«Плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, гипоксия плода»

г. Санкт-Петербург

2019 г.

Оглавление

Классификация 2

Патогенез 3

Факторы риска формирования плацентарной недостаточности: 4

Клиническая картина 4

Диагностика 4

Анамнез 4

Физикальное исследование 5

Лабораторные исследования 5

Инструментальные исследования 5

Показания к госпитализации: 6

Медикаментозное лечение 6

Прогноз 6

Классификация 7

Патогенез 8

Диагностика 8

Лечение 9

Патогенез 11

Диагностика 11

Акушерская тактика 11

Список литературы: 13

Плацентарная недостаточность — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией.

Синонимы : Фетоплацентарная недостаточность

Классификация

Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения:

• Первичная — возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.

• Вторичная — развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.

Виды ПН по клиническому течению:

• Острая — чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.

• Хроническая — может возникать в различные сроки беременности:

1. Компенсированная — нарушены метаболические процессы в плаценте, отсутствуют нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы мать-плацента-плод).

2. Декомпенсированная — определяются нарушения маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы мать- плацента-плод).

Выделяют следующие степени геодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод:

Степень I — нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока.

Степень II — нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Степень III — централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока.

Степень IV— критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока).

Виды плацентарной недостаточности по наличию ЗРП:

• Плацентарная недостаточность без ЗРП.

• Плацентарная недостаточность с ЗРП.

Патогенез

Основную роль в патогенезе ПН отводят нарушению маточно-плацентарной перфузии, что приводит к снижению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду. Возникновение гемодинамических расстройств в плаценте связывают с нарушениями морфологических и биохимических адаптивных реак- ций в плаценте при физиологической беременности. Поскольку развитие структур и функций плаценты происходит поэтапно, патологические изменения, происхо- дящие в плаценте, зависят от характера и времени воздействия неблагоприятных факторов.

Этапы нарушения маточно-плацентарного кровообращения: нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточность инвазии вневорсинча- того хориона, нарушение дифференцировки ворсин плаценты.

• Нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта в I триместре беременности приводит к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения с образованием некротических изменений плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения, и последующей гибели эмбриона.

• Недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона приводит к непол-ному преобразованию спиральных артерий, что рассматривают одним из основных механизмов редукции маточно-плацентарного кровообращения с развитием гипоплазии плаценты и гипотрофии плода.

• Нарушения дифференцировки ворсин плаценты проявляется их замедленным развитием, преждевременным старением или неравномерным созреванием с наличием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитио- капиллярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счёт накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, на фоне которого затрудняются процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.

Факторы риска формирования плацентарной недостаточности:

• инфекционно-ассоциированная ПН (бактериальная, вирусная и др.); соматические факторы: хронические инфекции и интоксикации,

экстрагенитальные заболевания;

• аутоиммунные нарушения и заболевания, тромбофилия (наследственная и приобретенная патология гемостаза): нарушения в системе гемостаза по типу тромбозов и тромбоэмболий.

• акушерско-гинекологические факторы: нарушения менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания, привычное невынашивание и др. Патология матки: эндометриоз, гипоплазия, ВПР (седловидная, двурогая), миома матки и т. д.

• факторы, связанные с беременностью и ее осложнениями: преэклампсия, длительная угроза преждевременного прерывания (как причина, так и следствие ПН), многоплодная беременность, предлежание плаценты и др.;

• воздействие ряда лекарственных средств, радиационных и хими- ческих факторов и др., оказывающих неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода;

• социально-бытовые: возраст менее 18 и более 35 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, недостаточное питание, вредные привычки (табакокурение, алкоголизм, наркомания).

Клиническая картина

При хронической ПН беременные предъявляют жалобы, характерные для акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается хроническая или острая ПН. Вместе с тем могут отмечать уменьшение числа шевелений плода. При острой ПН в родах могут наблюдаться клинические сим- птомы ПОНРП.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза выявляют данные, относящиеся к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска развития ПН.

Физикальное исследование

Беременные группы риска по развитию ПН нуждаются в регулярном клиническом наблюдении. При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки:

• рост и вес беременной;

• окружность живота, ВДМ (если разность численного значения срока беременности и ВДМ, выраженной в сантиметрах, более трёх, можно говорить о наличии ЗРП; этот критерий позволяет выявить около 50% беременностей, осложнённых ЗРП);

• тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);

• наличие кровянистых выделений из половых путей;

• число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и изменение частоты сердцебиения).

Лабораторные исследования

Они имеют диагностическое значение для выявления у пациенток групп риска, не имеющих гипотрофии плода, компенсированной ПН в III триместре беременности. Лабораторные исследования направлены на оценку гормональной функции плаценты:

• определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности;

• определение в сыворотке крови содержания ПЛ и окситоциназы;

• исследование экскреции с мочой эстриола.

Помимо вышеперечисленных исследований, проводят лабораторную диагно-стику в соответствии с алгоритмом обследования тех акушерских и экстрагени- тальных заболеваний, на фоне которых развился синдром ПН.

Инструментальные исследования

При проведении УЗИ, помимо фетометрии, которая позволяет установить диагноз ЗРП, следует обратить внимание на следующие характеристики:

• определение расположения плаценты, её толщины и структуры (степень зре- лости, наличие отёка, расширения межворсинковых пространств и др.);

• выявление мало- или многоводия (измерение наибольшего вертикального кармана или вычисление индекса АЖ);

• выявление ультразвуковых признаков тех акушерских и экстрагенитальных заболевания, которые лежали в основе развития ПН;

• исследование и оценка в баллах биофизического профиля плода (при наличии оборудования).

Выполняют оценку базальный ритм сердцебиения плода

• реактивности ЧСС плода (наличие моторно-кардиального рефлекса),

• частоте дыхательных движений,

• общей двигательной активности,

• тонуса

Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы мать-плацента-плод считают основным диагностическим методом

При регистрации нарушений кровотока в артериальном русле исследуют венозный кровоток плода (вена пуповины, венозный проток). Наличие пульсации в вене пуповины после 16-ой недели беременности, отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла в венозном протоке указывает на сердечнососудистую декомпенсацию и нарушение оксигенации жизненно важных органов плода.

Для выявления централизации кровообращения (brain-sparing effect) необходимо исследование показателей допплерометрии в средней мозговой артерии плода. Снижение уголнезависимых индексов кровотока в средней мозговой артерии и цереброплацентарного отношения (ИР* в средней мозговой артерии/ИР в артерии пуповины) свидетельствует о перераспределении плодового кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь, головного мозга.

*ИР – Индекс резистентности.

– Пульсационный индекс. Патологическими принято считать значения, выходящие за пределы 90% для срока беременности. – Церебро-плацентарное отношение — значение отношения ИР в средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины, которое в физиологических условиях превышает 1,0.

Необходимость консультаций зависит от акушерской и экстрагенитальной патологии, на фоне которой развивается ПН.

Показания к госпитализации:

• декомпенсация (по данным допплерометрии) плацентарного кровообращения независимо от её степени;

• нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами;

• наличие ЗРП.

Медикаментозное лечение

Терапия ПН в большой мере определяется необходимостью устранения причин нарушения кровообращения в плаценте. У пациенток с угрозой прерывания важным компонентом лечения ПН является снижение тонуса маточной мускулатуры; при гестозе – устранение ангиоспазма и улучшение микро- и макрогемодинамики. Важно также осуществлять патогенетически обоснованную терапию при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, СД, АФС и др.

Прогноз

Благоприятный при лёгкой степени гемодинамических расстройств в функцио- нальной системе мать–плацента–плод. Сомнительный при выраженной гипотрофии и тяжёлых нарушениях гемодинамики.

Задержка роста плода (ЗРП) - отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома ЗРП как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

Синонимы: Задержка внутриутробного развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода.

Классификация

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:

• симметричная форма — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;

• асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отно- шению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;

• смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отстава- ние других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

Факторы риска, способствующие ЗРП: • социально-бытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);

•соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);

• акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функ- ции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложнённое течение предшеству- ющих беременности и родов);

• факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие);

• плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).

Патогенез

У пациенток с последующим развитием синдрома ЗРП уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно- плацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма ЗРП.

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к ЗРП. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparing effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма ЗРП.

Диагностика

Диагностика ЗРП возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики ЗРП служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода. Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень ЗРП. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3–5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно).

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом ЗРП. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления ЗРП, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме ЗРП значения окружности головки и окруж- ности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить ЗРП.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особен- ностями родителей, то есть генетически детерминированы.