Асимметричная форма ЗРП характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме ЗРП это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени отмечают отставание показа- телей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы ЗРП коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При ЗРП независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. ЗРП (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодово-плацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной ЗРП (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают наруше- ния кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Отставание фетометрических параметров при симметричной форме ЗРП происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы ЗРП существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики. Асимметричная форма ЗРП наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Лечение

Тактика ведения беременности и родов при ЗРП зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности ЗРП и направлена на коррекцию нарушений в системе мать-плацента-плод.

Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.

При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности: систоло-диастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации.

При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (ЗРП II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путём операции КС. При II степени ЗРП показания к абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.

После рождения ребёнка с ЗРП плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины ЗРП.

Гипоксия плода – патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.

В структуре перинатальной смертности гипоксия плода занимает одно из ведущих мест (~30%).

Классификация по длительности действия:

• Острая гипоксия. Возникает вследствие:

−  преждевременной отслойки плаценты;

−  прекращения тока крови по пуповине при ее пережатии;

−  истощения компенсаторно-приспособительных реакций плода и его неспособности переносить снижение оксигенации, связанное с аномалиями СДМ в родах.

• Хроническая гипоксия. Возникает вследствие:

− заболеваний матери, ведущих к развитию у нее гипоксии (анемия, декомпенсированные пороки сердца, СД, бронхолегочная патология);

− осложнений беременности (преэклампсия, ПН, перенашивание беременности);

− заболеваний плода (ВУИ, гемолитическая болезнь, ВПР).

Патогенез

На начальных этапах происходит увеличение интенсивности маточно-плацентарного кровотока, увеличение сердечного выброса у плода, активируются его компенсаторно-приспособительные механизмы. При длительно сохраняющейся гипоксии плода происходит усиление анаэробного гликолиза, вслед за усилением отдачи кислорода уменьшается его потребление тканями плода, появляется ацидоз крови, возникает бради- кардия плода. В дальнейшем происходит истощение компенсаторно- приспособительных реакций, что ведет к прогрессированию метаболиче- ского ацидоза, падению сосудистого тонуса, нарушению микроциркуля- ции, падению артериального давления, снижению сердечного выброса, возникает гипоперфузия мозга.

Диагностика

• КТГ – является основным методом контроля за функциональным состоянием плода во время беременности и, особенно, во время родов. При беременности оценивают базальный ритм сердцебиения плода, который должен быть 120-160 уд./мин, вари- абельность сердечного ритма плода, миокардиальный рефлекс и его двигательную активность. В родах должна быть достаточной вариабельность сердечного ритма (отсутствие монотонности), должны отсутствовать поздние и вариабельные децелерации; определение рН крови (тест Залинга (Saling E.), 1962) и уровня лактата в крови плода, полученной из предлежащей части (в родах);

• Амниоскопия – исследование качества (цвета) околоплодных вод у беременных дает возможность своевременно выявить мекониаль- ное окрашивание околоплодных вод – т.е. признаки хронической гипоксии плода во время беременности с целью выбора правиль- ной дальнейшей тактики. Появление мекония в околоплодных водах при изначальном его отсутствии говорит об острой гипоксии плода;

• Оценка его биофизического профиля – является наиболее комплексной оценкой функционального состояния плода при беременности, при этом используется оценка 5 характеристик, выявляемых с помощью КТГ и УЗИ (количество околоплодных вод, двигательная активность плода, нестрессовый тест, дыхательные движения плода, его мышечный тонус);

• Допплерометрическое исследование – применяется для диагно- стики гемодинамических нарушений в системе мать-плацента- плод при беременности, результаты которого позволяют выявить нарушение состояния плода раньше, чем оно может быть установлено на основании КТГ и дают представление о более дли- тельном периоде времени.

Акушерская тактика

Лечение острой гипоксии плода, выявляющейся при КТГ исследовании, заключается в немедленном родоразрешении. Во время беременно- сти, в I и начале II периодов родов – это экстренное родоразрешение пу- тем операции кесарево сечение, в конце II периода родов – вакуум- экстракция плода или наложение акушерских щипцов. При выявлении признаков хронической гипоксии плода и компенсированном его функциональном состоянии тактика зависит от срока беременности, показателей гемодинамики, ряде других акушерских факторов.

Одним из компонентов лечения гипоксии плода является кислородотерапия. При этом используется газовая смесь, содержащая не более 50 % кислорода. Показано, что применение чистого кислорода может привести к неблагоприятным последствиям для плода (уменьшается интенсивность маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, в том числе мозгового кровообращения у плода, возможно также окисление сурфактанта вследствие гипероксидации).

При отсутствии лечения или при неправильно выбранной акушерской тактике в 60-70% случаев результатом острой или декомпенсированной хронической ПН может быть рождение новорожденного в состоянии асфиксии.

Список литературы:

1. АКУШЕРСТВО. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО /Э.К. Айламазян, В.Е. Радзинский, Москва 2014

2. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. – МГЭОТАР-Медиа, 2018.

3. Патологическое акушерство / Под редакцией В.Ф. Беженаря, Санкт-Петербург РИЦ ПСПбГМУ 2018