3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола.Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал.При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ.4. Изониазид по 5—10 мг/кг, стрептомицин по 0,75—1 г в сутки в первые 2 месяца, этамбутол по 15—30 мг/кг в сутки. При использовании этой триады выраженность интоксикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда достаточное. Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомицином и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день. В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20—35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия.В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания нужно применять внутрь кортикостероиды. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 месяцев). Затем в течение нескольких месяцев больной должен продолжать принимать изониазид. Общая длительность лечения 12—-18 мес.5. Туберкулёзный менингит до применения противотуберкулёзных средств заканчивался смертью, а сейчас при своевременном начале лечения, длящегося много месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Микобактерии туберкулёза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление лёгочного процесса. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств.
Ответ на задачу №81. Вторичный серозный менингит. Паротитный менингит.2.Обоснование: на основании анамнеза, жалоб и объективных данных на признаки поражения ЧМН, пирамидного пути и менингеальных знаков. Данных клинических исследований в ликворе лимфоцитарный цитоз, незначительное повышение белка.3. План лечения: противовирусная терапия, гормональная, дегидратационная и восстановительная.4. По характеру воспалительного процесса: гнойный и серозный.По происхождению: первичный, вторичный.По этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный, смешанный.По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический.По преимущественной локализации: базальный, конвекситальный, тотальный, спинальный.По степени тяжести: лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая.По наличию осложнений: осложнённое, неосложнённое.5. Положительный симптом Манна-Гуревича отмечается в виде усиления головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. Ответ на задачу №91. Острый лимфоцитарный хориоменингит Амстронга.2.Обоснование: в виде эпидемической вспышки, на кануне ели сырые овощи (нарушение санитарно эпидемического контроля), клинических данных и данных ликвора подтверждающих серозный характер воспаления.3. Исследование симптома Кернига –невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола.Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал.При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ..5. Кортикостероиды, РНК-за, дегидратационная терапия, противовирусная.Антибиотики не показаны.
Ответ на задачу №101. Вторичный гнойный менингит.2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).3. В нормальной спинно-мозговой жидкости соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов 80 и 20%.4. Причиной вторично-гнойного менингита может быть:
-
отит среднего уха,
-
абсцессы,
-
пневмонии,
-
синуситы,
-
синустромбозы,
-
гнойничковые заболевания на коже.
5. Инфузионная терапияВажным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отёка мозга.Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л. Базовым раствором является 5 % глюкозы на 0,9 % NaCI. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л. При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму — 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции — реополиглюкин — 10 мл/кг, HAES-стерил 6-10 % — 5-10 мл/кг. Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчёта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела. Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, кордиамин), адреномиметики (мезатон, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, или 5-10 мг кортина, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, кордиамин, строфантин. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4 % раствором бикарбоната натрия, часто в сочетании с кокарбоксилазой, в более редких случаях используется трисамин. Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объёме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допмин, добутрекс). Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований.
medznate.ru^
Тема №13: «Энцефалиты (клещевой, эпидемический, ревматический). Энцефалиты при экзантемных инфекциях».
Задача №1.В отделение поступил ребенок 13 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39, озноб, боль в мышцах, головную боль без рвоты, чувство онемения в пальцах рук.Из анамнеза: месяц назад на даче укусил клещ, удалил его самостоятельно, к врачам не обращался.Объективно: состояние средней степени тяжести, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и коньюктивы. Фибриллярные подергивания в отдельных мышцах рук, спины. Больному трудно держать голову – она «валится» на грудь, не возможны повороты головы в стороны, плечи опущены, лопатки крыловидной формы и отведены кнаружи и вверх, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Чувствительность сохранена.Ликвор: прозрачный, бесцветный, цитоз (лимфоцитарный) 300 в 1 мм, белок умеренно повышен.1. Поставить клинический диагноз.2. Какие анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?3. С какими заболеваниями должна проводиться дифференциальная диагностика?4. Какие клинические формы клещевого энцефалита в острый период вы знаете?5. Прогноз данного заболевания.Задача №2.В отделение поступил ребенок 12 лет с жалобами на слабость в правой руке, резкое ограничение активных движений в ней и судороги в этой конечности. Судороги начинаются с онемения в кончиках пальцев, далее появляется подергивание мышц кисти, поднимается вверх по руке. Две недели назад на фоне судорог в руке стал отмечать судороги в правой половине лица.Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес клещевой энцефалит полиомиелитическую форму.Объективно: признаки центрального паралича правой руки. Асимметрия сухожильных рефлексов с рук S 1. Поставить клинический диагноз.2. Обоснование диагноза.3. Какие клинические анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?4. Какое нейровизуализирующее исследование необходимо провести для уточнения диагноза?5. Принципы этиотропной терапии при клещевом энцефалите.Задача №3.В отделение поступил ребенок 9 лет, с жалобами на приступообразные головные боли, чаще в утреннее время, в затылочной области, с приступами тошноты и рвоты.