Статья: Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью

Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью

С.А. Вавринчук, П.М. Косенко

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остаётся широко распространенным заболеванием, охватывающим до 10-15% трудоспособного населения. Нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и ДПК возникают у 10,0-56,3% больных ЯБ [1,3,5,6,9] и до 65% случаев после её оперативного лечения [3,8,12], что делает проблему своевременной диагностики и профилактики послеоперационных нарушений МЭФ желудка не менее актуальной.

Наиболее информативным современным методом изучения функционального состояния желудка и кишечника является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) [2,4,7,10,11].

В отличие от электрогастрографии, ПЭГЭГ описывает электрофизиологические изменения всех отделов ЖКТ с наличием большого количества взаимосвязанных показателей, что обусловливает необходимость использования системного подхода к интерпретации данных ПЭГЭГ на основе современного многомерного статистического анализа (МмСА).

Целью нашего исследования было улучшение качества оказания хирургической помощи больным с осложнённой ЯБ путем совершенствования электрофизиологической диагностики моторно-эвакуаторных нарушений.

Материалы и методы

Нами обследовано 218 пациентов с осложнённой ЯБ желудка и ДПК. Критериями включения пациентов в исследование было наличие подтвержденных эндоскопическим и рентгенологическим методами язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза (ПДС). В исследование также были включены пациенты, оперированные по поводу перфорации язвы ДПК и язвенного ПДС. Степень компенсации ПДС определяли по Ю.М. Панцыреву и А.А. Гринбергу [6].

В соответствии с целью исследования все больные были нами разделены на 3 основные группы. Первую группу составили 65 человек с ЯБ желудка и ДПК, осложненной кровотечением; вторую группу - 57 больных с ЯБ, осложнённой ПДС и третью группу - 96 больных с осложненной ЯБ, которым были выполнены органосохраняющие операции. Контрольную группу составили 28 практически здоровых людей (таблица 1).

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали ПЭГЭГ, которую выполняли аппаратом ”Гастроскан-ГЭМ” по стандартной методике [10].

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

При анализе ПЭГЭГ мы оценивали:

1. суммарный уровень электрической активности (Ps) органов ЖКТ;

2. электрическую активность (ЭА) по отделам ЖКТ (Pi);

3. процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%);

4. коэффициент ритмичности (Критм), который характеризует наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ;

5. коэффициент соотношения Pi/P(i+1) - отношение ЭА вышележащего отдела к нижележащему.

Для оценки степени компенсации ПДС, нами были дополнительно предложены относительные показатели:

· «показатель компенсации ЭА желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Pi желудка к его базальному значению и характеризует ЭА желудка;

· «показатель компенсации перистальтической активности желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Критм желудка к его базальному значению и характеризует перистальтическую активность желудка.

Многомерный статистический анализ (МмСА) показателей ПЭГЭГ включал в себя сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ в независимых группах с расчетом непараметрического критерия Манна-Уитни, кластерный анализ в виде иерархической кластеризации, дискриминантный анализ и метод логистической регрессии.

Анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statsoft Statistica 8.0.

Сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ больных первой группы с контрольными значениями выявило достоверное (p<0,05) снижение у больных с язвенным дуоденальным кровотечением ЭА желудка с одновременным повышением ЭА толстой кишки. Нами так же было отмечено возрастание значений базального и стимулированного Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка, что свидетельствовало о дискоординации моторики данного сегмента кишечника. У больных с желудочной локализацией язвы сравнение показателей ПЭГЭГ с контрольными значениями выявило достоверные различие по 14 показателям, преимущественно за счет изменения показателей ЭА и коэффициента соотношения отделов ЖКТ.

Для проведения дискриминантного анализа группирующим признаком была определена локализация язвы. Статистически значимыми признаками оказались:

· базальные значения Ps, Pi/Ps желудка, подвздошной и толстой кишки; Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка и Pi/P(i+1) подвздошная/толстая кишка; Критм толстой кишки;

· стимулированные значения Pi/Ps тощей кишки; Pi/P(i+1) тощая/ подвздошная кишка, Критм желудка.

Если при сравнении средних значений показателей ПЭГЭГ наибольшее количество достоверных различий в сравнении с контрольной группой было выявлено у больных с желудочной локализацией язвы, то по данным дискриминантного анализа эти пациенты, наоборот, классифицировались как здоровые в 23% случаев, а больные с дуоденальной локализацией язвы - только в 5,1% случаев (таблица 2).

Таблица 2. Прогностическая точность изменений моторики ЖКТ в зависимости от локализации источника язвенного кровотечения по результатам дискриминантного анализа

Выявление дискриминантным методом более выраженные нарушения МЭФ желудка у больных с ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением, по-нашему мнению, объясняются его способностью оценивать не только изменения отдельных показателей ПЭГЭГ, но и их корреляционные взаимосвязи с другими показателями.

Рисунок 1. Распределение групп пациентов с ЯБ, осложненной кровотечением, по показателям ПЭГЭГ в зависимости от локализации язвы на основании дискриминантного анализа

Таким образом, созданная на основе дискриминантного анализа электрофизиологическая модель нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных с ЯБ, осложнённой кровотечением, в зависимости от локализации язвы показала, что данные группы достоверно отличаются по 10 показателям ПЭГЭГ со средней точностью модели для прогнозирования распределения пациентов в ту или иную группу 88,8% (рисунок 1).

Анализ средних значений показателей ПЭГЭГ у больных 2-й группы показал характерные [10] изменения в виде умеренного (p>0,05) возрастания ЭА и перистальтической активности желудка у больных с компенсированным ПДС, статистически значимого (p<0,05) возрастания базальной и стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка у больных с субкомпенсированным ПДС, а также достоверного (p<0,05) снижения стимулированной ЭА и перистальтической активности у больных с декомпенсированным ПДС.

Традиционно все пациенты с ПДС разделяются по степени его компенсации на компенсированный, суб- и декомпенсированный стенозы [6].

Однако результаты до- и послеоперационного обследования пациентов с субкомпенсированным ПДС, свидетельствуют об их неоднородности по характеру изменений МЭФ желудка, что, по-нашему мнению, связано с наличием в этой наиболее многочисленной группе пациентов переходных типов нарушения моторики от компенсации к её декомпенсации, которые не обнаруживаются стандартным методом сравнения средних показателей ПЭГЭГ.

Для выявления этих переходных типов компенсации моторики желудка мы использовали кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ 24 пациентов с субкомпенсированным ПДС.

В результате кластеризации были выявлены 2 группы больных (рисунок 2). В первую группу вошли 10 (41,6%) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей условно обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС, и во вторую группу - 14 (58,3%) пациентов, которых мы также условно обозначили как группу больных с гипермоторным типом ПДС.

Рисунок 2. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

Анализ средних показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них крайней степени компенсации моторной функции желудка, что проявлялось умеренным (p>0,05) повышением базальной ЭА и перистальтической активности желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05).

Показатели ПЭГЭГ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС отражали уже начальные проявления декомпенсации моторики желудка, что проявлялось повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции, обусловленное развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств.

На основе дискриминантного анализа нами была создана электрофизиологическая модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с язвенным ПДС, включающая выявленные переходные типы нарушения моторики желудка, а также возрастные особенности значений ПЭГЭГ.

В электрофизиологическую модель вошло 23 показателя ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 17 (таблица 3).

Таблица 3. Показатели модели определения степени тяжести ПДС по данным ПЭГЭГ

Примечание: 17 Шагов, переменных в модели 23, число групп - 5. Лямбда Уилкса: 0,03502 approx. F (60,193)=4,3861; p< 0,0000

Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 96,2% (таблица 4, рисунок 3).

Таблица 4. Точность диагностики степени ПДС на основе показателей ПЭГЭГ, полученных в результате дискриминантного анализа

Рисунок 3. Распределение больных ЯБ, осложненной ПДС, по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа с учётом возрастных значений ПЭГЭГ

Для подтверждения соответствия выявленных нами моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ степеням компенсации ПДС был применён метод многофакторной логистической регрессии. Для построения логистических уравнений использовались 40 предикторов (базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ) в разных сочетаниях с их пошаговым исключением из модели.

В созданную модель вошло 27 показателей ПЭГЭГ. Её общая прогностическая точность составила 88,8%.

Таким образом, результаты метода многофакторной логистической регрессии полностью подтвердили данные дискриминантного анализ о соответствии выявленных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ уточнённым нами степеням компенсации ПДС.

Системный анализ показателей ПЭГЭГ у больных 3-й группы показал, что после ушивания ПЯ ДПК средние значения показателей ПЭГЭГ соответствовали субкомпенсированному ПДС с нарушением пропульсивной перистальтики и начальными признаками декомпенсации моторики желудка. Это проявлялось статистически значимым возрастанием базальной ЭА и перистальтической активности желудка с их снижением после пищевой стимуляции и задержкой появления признаков начала эвакуации пищи из желудка в ДПК до 20±5 минуты исследования.

У больных после радикальной дуоденопластики (РДП), которая устраняла саму язву, сочетанные язвенные осложнения и перидуоденальные рубцовые сращения, лежащие в основе нарушения МЭФ желудка, были отмечены возрастание стимулированных показателей Pi желудка и ДПК, коэффициента соотношения Pi/P(i+1) желудок/ДПК, восстановление физиологического трёхфазного характера стимулированной электрофизиологической кривой и нормализация времени эвакуации из желудка в ДПК. Эти изменения указывали на восстановление пропульсивной ЭА в области дуоденогастрального перехода.

Выявленные нами изменения показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК и РДП так же были подвергнуты дискриминантному анализу.

Статистически значимыми для оценки выявленных методом ПЭГЭГ различий послеоперационных моторно-эвакуаторных изменений оказались базальные значения Ps, Pi подвздошной и толстой кишки; Pi/Ps желудка и толстой кишки; Pi/P(i+1) тощей/подвздошной и подвздошной/толстой кишки; Критм подвздошной кишки, а также стимулированные значения Pi и Pi/Ps ДПК, Pi/Ps толстой кишки, Pi/P(i+1) желудка/ДПК, Критм желудка и подвздошной кишки. Статистически значимым оказался и показатель компенсации перистальтической активности желудка.