Статья: Тактика ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Тактика ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

С.И. Зверева

Актуальность

Патогенетические аспекты феномена взаимосвязи сердечно-сосудистой и пищеварительной систем издавна привлекали внимание исследователей. Ещё в 1883 году С.П. Боткин высказал предположение о возможном рефлекторном происхождении симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающих на фоне заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1], но до сегодняшнего дня ученые дискутируют о точных механизмах развития аритмий на фоне патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [2, 3, 4].

В 2012 году С.С. Huang и соавторами было проведено исследование, которое показало, что ГЭРБ ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма, в том числе с фибрилляцией предсердий [5].

Вместе с тем довольно часто встречается сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ИБС у одного и того же пациента [6], что может привести не только к взаимоотягощающему влиянию двух нозологий [7], особенно у пожилых людей [8], но и влиянию фармакотерапии одного из них на характер течения другого.

Так, в лечении пациентов с ГЭРБ используются альгинаты. Они вступают в химическую реакцию с соляной кислотой в желудке, в результате которой образуется гель, препятствующий развитию ГЭР [9].

При сочетании ГЭРБ и ИБС назначение альгинатов также является обоснованным: в случае их назначения при проведении суточного мониторирования ЭКГ выявлена тенденция к нормализации сердечного ритма [10].

Прокинетики - группа лекарственных препаратов, нормализующих моторику пищевода, повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера [11]. Однако имеются данные об их негативном влиянии на вариабельность сердечного ритма (ВСР) и показатели гемодинамики [12, 13,14,15,16,17].

Цель исследования: учитывая частые кардиальные проявления ГЭРБ в виде загрудинной боли и нарушений ритма сердца [18,19], частое сочетание с ИБС [6], наличие известных проаритмогенных эффектов лекарственных препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ, целью исследования является изучение изменений временных показателей ВСР у пациентов с ГЭРБ.

Критерий включения в исследование - эндоскопически позитивная и негативная ГЭРБ.

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания миокарда, первичные и вторичные миокардиодистрофии, пороки сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, склеродермия, кардиоспазм и ахалазия кардии, ранее диагностированные нарушения ритма или проводимости (фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальные формы тахиаритмий, частая экстрасистолия, наличие искусственного водителя ритма и др.), злокачественные новообразования любой локализации, обострение сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов пищеварения.

Материал и методы

В исследовании участвовал 71 пациент с ГЭРБ. Всем больным проводилось суточное гастрокардиомониторирование с помощью прибора «Гастрокардиомонитор» («Исток-система», Московская обл., г. Фрязино) с дальнейшей оценкой ВСР. Перед началом исследования от всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследование.

При анализе рН-грамм для характеристики состояния рН в пищеводе использовали следующие показатели [20]:

· среднее значение рН в дистальном отделе пищевода. В норме этот показатель находится на уровне 6,0. Если зарегистрированы эпизоды рН ниже 4, то в таком случае констатируется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);

· количество кислых и щелочных ГЭР длительностью более 5 мин. Этот показатель косвенно отражает самоочистительную функцию пищевода;

· пищеводный клиренс - показатель, отражающий скорость возвращения рефлюктанта из пищевода обратно в желудок;

· индекс рефлюкса характеризует замыкательную способность нижнего пищеводного сфинктера;

· индекс кислотности (кислотный индекс) используется для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе желудочно-кишечного тракта.

В исследовании использовали следующие «рекомендованные» параметры анализа ВСР на длительном промежутке времени [1]:

· SDNN - стандартное отклонение всех RR-интервалов;

· MeanRR - среднеарифметическое интервалов RR;

· RMSSD - позволяет оценить способность синусового узла к концентрации ритма сердца;

· циркадный индекс (ЦИ);

· pNN50 - отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мсек, к общему числу RR-интервалов;

· мода (Мо) - соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто, следовательно, позволяют оценить реальное состояние систем регуляции пациента;

· амплитуда моды (АМо) - показывает долю интервалов, которые соответствуют значению моды.

Для интерпретации показателей ВСР использовали рекомендации Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.) [1].

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statistika-6 for Windows'96. Применялся анализ средних значений. Средние величины приводятся в виде М±а, где М - среднее арифметическое, а - среднеквадратичное отклонение. Для сравнения величин использовался t-критерий Стьюдента, для оценки тесноты связи признаков в линейной форме - коэффициент корреляции, для оценки качества регрессионной модели - коэффициент Фишера. Статистически значимыми считались различия при значениях р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что значения среднего рН нижней трети пищевода у пациентов с ГЭРБ находятся в прямой корреляционой зависимости с показателями SDNN (r=0,23, р=0,02), rMSSD (r=0,21, p=0,04), pNN50 (r=0,21, р=0,04). Иными словами, смещение рН в кислую сторону ассоциируется с более ригидным сердечным ритмом, что свидетельствует о возрастании риска развития фатальных аритмий у больных с преобладанием кислых рефлюксов (таблица 1).

Таблица 1. Зависимость показателей ВСР от среднего значения рН

Аналогичные результаты получены при сравнении средних показателей ВСР у больных ГЭРБ с преобладанием кислых и щелочных рефлюксов: у исследуемых пациентов с преобладанием кислых рефлюксов средние значения Mean RR (t=-3,32, p=0,00), SDNN (t=-2,36, p=0,02) достоверно ниже, что ассоциируется с повышенным риском развития фатальных в данной группе исследования (таблица 2).

Таблица 2. Показатели ВСР от вида рефлюкса

Этот факт подтверждает ранее проведенное исследование D.A. Johnson в 2006 г, где была выявлена достоверная корреляция эпизодов кислотного рефлюкса и суправентрикулярных нарушений ритма [14,17].

Как показало наше исследование, экспозиция кислого рефлюктанта обратно пропорциональна величине циркадного индекса (r=-0,25, p=0,01), SDNN (r=-0,27, р=0,01), rMSSD (r=-0,37, р=0,00), Мо (г=-0,29, р=0,00). Таким образом, преобладание кислых рефлюксов и увеличение их экспозиции ассоциируется с повышением тонуса симпатической нервной системы и роли центральной нервной системы в регуляции сердечной деятельности (таблица 3).

Таблица 3. Зависимость показателей ВСР от экспозиции кислого рефлюктанта

Статистический анализ полученных данных показал, что увеличение значения индекса рефлюкса у пациентов с ГЭРБ достоверно приводит к повышению значений показателей pNN50 (r=0,24, р=0,02, таблица 4) и, следовательно, увеличение количества рефлюксов за единицу времени ассоциируется с повышением активности симпатической вегетативной нервной системы в регуляции работы сердца, увеличением быстрых высокочастотных компонентов в структуре ВСР и, как следствие, с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

В ходе исследования выявлена тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем пищеводного клиренса и показателями SDNN (r=-0,21, p=0,04), Mean RR (r=-0,27, р=0,00) у больных ГЭРБ (таблица 5).

Таблица 4. Зависимость показателей ВСР от индекса рефлюкса

Таблица 5. Зависимость показателей ВСР от пищеводного клиренса

В результате снижения функциональной способности пищевода повышается экспозиция кислого рефлюктанта со слизистой оболочкой, что, вероятно, активирует симпатическую нервную систему. Это ассоциируется с повышенным риском развития аритмий.

Заключение

Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы достоверно ассоциируются с повышенным риском развития аритмий.

Спрогнозировать и предотвратить развитие аритмического синдрома у пациентов ещё на доклиническом уровне с ГЭРБ возможно с помощью суточного гастрокардиомониторирования с функцией оценки вариабельности сердечного ритма [21].

Изменение временных показателей ВСР у пациентов с ГЭРБ целесообразно учитывать при выборе медикаментозной терапии. Патофизиологическая обоснованность выбора лекарственного препарата с учетом его влияния на ВСР может снизить количество эпизодов нарушений ритма сердца, что особенно актуально в случае коморбидного течения ГЭРБ и ИБС. сердце гастроэзофагеальный рефлюксный пищевод

Литература

1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вестник аритмологии. 1999. №11. С. 53-78. Variabil'nost' serdechnogo ritma. Standarty izmereniya, phiziologicheskoy interpretacii i klinicheskogo ispol'zovaniya. Rabochaya gruppa Evropeyskogo Kardiologkheskogo obschestva i Severo-Amerikanskogo obschestva stimulyacii i elektrofyzioiogii. Vestnik aritmologii. 1999. № 17. 5. 53-78.

2. Ветшев П.С., Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром - миф или реальность. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 3. С. 59-64. Vetshev P.S. Nogtev P. V. Kholecistokardial'niy sindrom - mif ili real'nost'. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2005. № 3. S. 59-64.

3. Pace F., Pace M., The proton pump inhibitor test and the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Expert Rev GastroenterolHepatol. 2010. Aug. №4(4). P. 423-427.

4. Weigl M., Gschwantler M., Gatterer E. et al. Reflux esophagitis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation: results of a pilot study. South Med. J. 2003. Vol. 96. № 11. P. 1128-1132.

5. Huang C.C., Chan W.L., Luo J.C. et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. (2012) PLoSONE 7(10): e47575. doi:10.1371/journal.pone.0047575.

6. Зверева С.И., Еремина Е.Ю., Рябова Е.А. Распространенность и особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Медицинский альманах. 2011. № 2. С. 103-106. Zvereva S.I., Eremina E.Yu., Ryabova E.A. Rasprostranyonnost'iosobennosti sochetannogo techeniya gastroezofageal'noy reflyuxnoy bolezni i ishemicheskoy bolezni serdca. Medicinskiy al'manakh. 2011. №2. 5. 103-106.

7. Тверетинов А.Б. Фролова-Романюк Э.Ю, Кушнин И.Э. Синдром взаимного отягощения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с ишемической болезнью сердца. Клиническая гастроэнтерология. 2008. №6. С. 32-35. TveretinovА.В. Frolova-Romanyuk E.Yu., Kushnin I.E. Sindrom vzaimnogo otyagoscheniya: gastroezofageal'naya reflyuxnaya bolezn' v sochetanii s ishemicheskoy bolezn'yu serdca. Klinicheskaya gastroenterologiya. 2008. № 6. 5. 32-35.