Статья: Трансфузионно-ассоциированная циркуляторная перегрузка

Таблица 1. Эволюция клинических дефиниций, предложенных ISBT (2011), NHSN (2016) и ISBT-IHN-AABB (2018) [1, 11]

Дополнительные клинические характеристики, возможно, могут помочь в дифференциации: набухание шейных вен, хрипы в легких, увеличение артериального давления (при TACO) [1].

Диагностика

Диагностика TACO строится на основании анамнеза (наличие факта трансфузии препаратов крови в предшествующие 12 часов), а также на объективных данных, сведениях дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Так, по данным исследований 126 случаев TACO, приведенным J.C. Wiersum-Osselton et al., в 94% случаев отмечены признаки респираторного дистресса (нового или прогрессирование), в 87% - отека легких, в 74% - сердечно-сосудистые изменения, в 44% - жидкостной перегрузки, в 20% - увеличение содержания BNP.

Респираторный дистресс манифестировал диспноэ (56% случаев), хрипами (15%), тахипноэ (14%), одышкой (12%), гипоксией (12%). Клинически отек легких проявлялся цианозом или гипоксией при отсутствии других видимых специфических причин - 45%, крепитацией - 24%, другими явлениями (снижением сатурации крови, тахипноэ, интубацией трахеи, хрипами, двухсторонней крепитацией) - 23%, ортопноэ или кашлем - 13%, никак - 21%. Рентгенологически отек легких проявился появлением новых признаков отека легких в 43% случаев, прогрессированием уже имевшихся - в 10%, никак - в 7% случаев. Не проводилась ренгенография ОГК или не имелось записей об этом в 14% и 26% случаев соответственно. При этом отмечено увеличение размеров тени сердца выше больше, чем в норме, в 9% случаев и 6% случаев - по сравнению с предшествующим изображением. В 13% случаев не было отмечено изменения размеров тени сердца. Не производилась визуализация или нет данных об этом в 17% и 56% случаев соответственно.

Среди изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в 45% случаев обнаружена тахикардия, в 42% - гипертензия, в 6% - набухание яремных вен, в 8% - периферические отеки, в 6% - другие (неуточненные) признаки. В 37% случаев не было сообщений об изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди пациентов, у которых отмечалось изменение артериального давления: у 36% повысилось более чем на 20 мм рт. ст., у 6% -артериальное давление снизилось, у 16% изменения носили клинически незначимый характер и у 43% - не было информации об этом.

Среди пациентов с жидкостной перегрузкой у 13% пациентов зафиксирован положительный водный баланс, а 31% ответили на диуретическую терапию клиническим улучшением. В 4% случаев не было изменений, в 51% - нет данных. Следует отметить, что только в 1% случаев отмечено увеличение массы тела в сравнении с предтрансфузионной.

У 12% пациентов, у которых было выявлено повышение BNP, отмечено без указания точки сравнения, и только у 8% превышение было более чем в 1,5 раза в сравнении с предтрансфузионной BNP. У 2% пациентов не было выявлено повышения BNP [11].

При ультразвуковом исследовании легких при их отеке более вероятно появление распространенных умеренных или выраженных интерстициальных изменений с возможным сочетанием с двусторонним плевральным выпотом различного объема. В соответствии с гравитационным принципом выраженность интерстициальных изменений при преимущественно вертикальном положении пациента уменьшается от нижних легочных полей к верхним, при горизонтальном положении на спине - от задних отделов к передним. Данное заключение подтверждается расширением и отсутствием дыхательного спадения нижней полой вены [12].

Для ранней диагностики миокардиальной дисфункции будет полезно выполнить Focus-протокол, не прибегая к методу TTE, либо использовать последний для верификации позже [13].

Биомаркеры могут стать ценным инструментом в диагностике ТАСО: они смогут влиять на принятие терапевтических решений, а также более надежно идентифицировать пациентов с TACO для исследовательских целей. Ведущую роль среди них занимают натрийуретические пептиды, использование которых не лишено некоторых ограничений. Разовое определение натрийуретических пептидов не следует использовать у критически больных, так как их значения могут быть исходно повышены за счет тяжести основного заболевания. При этом очень низкие посттрансфузионные значения натрийуретических пептидов (BNP <300 пг/мл или NT-proBNP <2000 пг/мл), вероятно, исключают присутствие TACO. Предтрансфузионное повышение натрийуретических пептидов может быть результатом ряда факторов, таких как: наличие сердечной недостаточности и дисфункции почек; внутривенное введение жидкости. Поэтому более важную роль играет соотношение значений после/до трансфузии [14]. Гипотетическая роль сердечных биомаркеров в трансфузионной медицине значительна: как лабораторная ранняя мера выявления пациента с риском TACO в качестве суррогатного маркера в клинических испытаниях по профилактике TACO, а также для дифференциации различных реакций с проявлением в виде одышки [15].

Лечение

На данный момент специфические методы лечения TACO отсутствуют в связи с не до конца изученными и понятными этиологией и патогенезом состояния. Основными мерами помощи являются оксигенотерапия, респираторная поддержка, диуретическая терапия, вазодилататоры, заместительная почечная терапия [1].

У всех пациентов, у которых подозревается ТАСО, на первом этапе следует произвести оценку чрезкожного насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) и при необходимости наладить последующий его мониторинг. На следующем этапе следует определить рН крови, РаСО2 и лактат в венозной крови. При снижении SpO2 <90% или РаО2 <60 мм рт. ст. необходимо назначение оксигенотерапии до устранения гипоксемии. Целевыми значениями являются: SpO2 >92%, РаО2 >60 мм рт. ст., РаСО2 <50 мм рт. ст., одышка с ЧДД <25 в минуту. Оксигенотерапия может осуществляться при помощи следующих устройств: носовых канюлей, простой кислородной маски, частично нереверсивной кислородной маски, нереверсивной кислородной маски, кислородных масок с клапаном Вентури, аппаратов для высокопоточной оксигенотерапии.

При неэффективности проводимых терапевтических мероприятий следует рассмотреть вопрос о переводе пациента на неинвазивную или инвазивную вентиляцию легких. Следует отметить, что раннее начало неинвазивной вентиляции уменьшает выраженность респираторного дистресс-синдрома и частоту использования инвазивной вентиляции легких.

Ключевым звеном оказания помощи является проведение диуретической терапии с помощью петлевых диуретиков. Цель этой терапии - предотвратить дальнейшее формирование отека легких. Механизм действия, скорее всего, связан с ранним сосудорасширяющим эффектом фуросемида, снижающим гидростатическое давление в капиллярах легких. Кроме того, наблюдается снижение постнагрузки, что может положительно сказаться на способности миокарда перекачивать кровь.

Нитраты могут иметь дополнительную ценность для уменьшения постнагрузки и уменьшения размеров левого желудочка, однако необходимо помнить о наличии противопоказаний у пациентов с обструктивной кардиомиопатией и стенозом аортального клапана.

Методы заместительной почечной терапии, направленные на уменьшение жидкостной перегрузки с помощью гемофильтрации или гемодиализа, могут быть следующими шагами по оказанию помощи при полной или недостаточной эффективности консервативных методов [6].

Профилактика

Во-первых, важно оценить необходимость ППК или возможность альтернативного варианта. Во-вторых, нужно оценить состояние пациента, чтобы определить уровень риска, связанного с переливанием крови пациенту.

A. Alam и коллеги дают отличную оценку факторов риска, связанных с состоянием пациента, и представляют рекомендации по профилактике ТАСО в зависимости от их наличия или отсутствия [5]. Если у пациента имеются факторы риска, то предложены определенные инструкции по уменьшению скорости трансфузии, регулярной проверке жизненных показателей после переливания и рассмотрению вопроса о профилактическом назначении диуретиков.

J.J. Bosboom с соавторами предлагают следующие профилактические меры: рестриктивная стратегия низкоскоростного однодозового переливания эритроцитсодержащих сред, идентификация пациентов из группы риска (с использованием электронных алгоритмов или контрольного списка) с последующим интенсивным мониторингом пациентов из группы риска, упреждающее использование диуретиков у пациентов из группы риска [6].

Фуросемид исторически является наиболее широко используемым профилактическим диуретиком при ППК. Внутривенно назначается пациентам с высоким риском, перорально - с низким риском. Следует отметить, что пациенты, регулярно принимающие диуретики, не защищены в той же степени.

Отмечается важность медсестринского надзора во время переливания. По возможности, особенно в подразделениях, не относящихся к отделениям интенсивной терапии, все переливания должны производиться в дневное время, когда наибольшее количество медицинского персонала находится на рабочем месте и имеет возможность внимательно следить за пациентом. Все пациенты, получающие ППК, должны быть размещены в месте, где за ними легко наблюдать.

Таким образом, тщательное наблюдение за пациентами, которым производится трансфузия препаратов крови, является ключевым элементом раннего выявления TACO. Активное наблюдение за тяжелыми формами осложнения дает возможность более точной оценки заболеваемости и характеристик тяжелых острых нежелательных явлений, связанных с переливанием препаратов крови. Также это позволяет сформировать представления о критериях, делая их более чувствительными и конкретными.

Заключение

Таким образом, тщательное наблюдение за пациентами, которым производится трансфузия препаратов крови, является ключевым элементом раннего выявления TACO. Активное наблюдение за тяжелыми формами осложнения дает возможность более точной оценки заболеваемости и характеристик тяжелых острых нежелательных явлений, связанных с переливанием препаратов крови. Также это позволяет сформировать представления о критериях, делая их более чувствительными и конкретными.

Список литературы

1. Semple J.W., Rebetz J., Kapur R. Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury. Blood. 2019. Vol. 133 (17). P. 1840-1853. DOI: 10.1182/blood- 2018-10-860809.

2. Piccin A., Cronin M., Brady R., Sweeney J., Marcheselli L., Lawlor E. Transfusion-associated circulatory overload in Ireland: a review of cases reported to the National Haemovigilance Office 2000 to 2010. Transfusion. 2015. Vol. 55 (6). P. 1223-1230. DOI: 10.1111/trf.12965.

3. Friedman T., Javidroozi M., Lobel G., Shander A. Complications of allogeneic blood product administration, with emphasis on transfusion-related acute lung injury and transfusion-associated circulatory overload. Advances in Anesthesia. 2017. Vol. 35 (1). P. 159-173. DOI: 10.1016/j.aan.2017.07.008.

4. Clifford L., Jia Q., Yadav H., Subramanian A., Wilson G.A., Murphy S.P., Pathak J., Schroeder D.R., Ereth M.H., Kor D.J. Characterizing the Epidemiology of perioperative transfusion- associated circulatory overload. Anesthesiology. 2015. Vol. 122 (1). P. 21-28. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000513.

5. Alam A., Lin Y., Lima A., Hansen M., Callum J.L. The prevention of transfusion-associated circulatory overload. Transfusion Medicine Reviews. 2013. Vol. 27. P. 105-112. DOI: 10.1016/j.tmrv.2013.02.001.

6. Bosboom J.J., Klanderman R.B., Migdady Y., Bolhuis B., Veelo D.P., Geerts B.F., Murphy M.F., Vlaar A.P.J. Transfusion associated circulatory overload; a clinical perspective. Transfusion Medicine Reviews. 2019. Vol. 33 (2). P. 69-77. DOI: 10.1016/j.tmrv.2019.01.003.

7. Roubinian N. TACO and TRALI: biology, risk factors, and prevention strategies. Hematology. 2018. Vol. 1. P. 585-594. DOI: 10.1182/asheducation-2018.1.585.

8. Bosboom J.J., Klanderman R.B., Zijp M., Hollmann M.W., Veelo D.P., Binnekade J.M., Geerts B.F., Vlaar A.P.J. Incidence, risk factors, and outcome of transfusion-associated circulatory overload in a mixed intensive care unit population: a nested case-control study. Transfusion. 2018. Vol. 58 (2). P. 498-506. DOI: 10.1111/trf.14432.