Кафедра внутренних болезней № 2
Самаркандский государственный медицинский институт
Влияние аффективных расстройств на прогрессирование ишемической болезни сердца
Насырова Зарина Акбаровна - докторант
Шарапова Юлдуз Шамсиддиновна - ассистент
Хасанжанова Фарида Одиловна - ассистент
Аннотация: по существующим литературным данным в последние десятилетия депрессия выходит на 2-е место среди причин нетрудоспособности и смертности, уступая место лишь сердечно-сосудистым заболеваниям [8, 16, 17].
В диагностическом смысле термин «депрессия» обозначает психическое заболевание, основным критерием которого являются аффективные нарушения. При этом следует иметь в виду, что депрессия присутствует в широком спектре нозологических единиц с различной этиологией и психопатологией [13, 16, 18].
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, агрессивность, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тревожно-депрессивный синдром.
Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет, по данным разных исследователей, от 9 до 30% [1, 18]. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) встречается чаще, чем в популяции, составляя, по разным данным, 18-65% [18]. Исследователи выделяют несколько факторов риска развития аффективных расстройств при соматических заболеваниях.
Так, на основании исследования С.Л. Соловьевой было установлено влияние биологических и социальных факторов, сопутствующих становлению агрессивности и агрессивного поведения, на моделях здоровых, больных эндогенным психическим заболеванием (на примере шизофрении), больных психосоматическим заболеванием (на примере ишемической болезни сердца). В исследовании раскрывается связь между дефицитарной формой реализации агрессивности больных ИБС и тенденцией к избыточному контролю над эмоциями, связанной с повышенным эмоциональным напряжением - черты, формируемые соответствующими социальными условиями развития личности. Показана важная роль биологических факторов (наличие эндогенного психического заболевания), обусловливающих становление деструктивных и дефицитарных форм реализации агрессивности в контексте ограниченной способности к социализации личности. Выявлены психологические факторы формирования агрессивности у здоровых, больных ИБС, а именно: эгоцентризм, эмоциональная напряженность, низкий уровень эмпатии, трудности в социальных взаимоотношениях.
Бисалиев Р.В. выделяет на основании исследования психологические факторы в клинической динамике ишемической болезни сердца, специфичных для каждой клинической формы заболевания, сочетающегося с преходящими нарушениями мозгового кровообращения:
- у пациентов с диагнозом «ИБС безболевая ишемия» отличительную взаимосвязь продемонстрировали напряжение, подавленная агрессия, аутоагрессия, низкий уровень эго-защитных реакций;
у пациентов с устойчивой клинической симптоматикой ИБС инфаркт миокарда отличительную взаимосвязь продемонстрировали физическая, косвенная и вербальная агрессия, снижение ценности общения и взаимодействия, чувство обиды, снижение уровня личной ответственности;
- у пациентов с ИБС отличительную взаимосвязь продемонстрировали выраженность эго-защитных реакций, негативизм, потребность в любви и принятии, депрессия, уход от реальности, чувство вины [2].
Кроме того, последние данные не исключают роль иммунного воспаление на возникновение и прогрессирование аффективных расстройств тревожнодепрессивного спектра при ИБС. Коморбидность ИБС и нарушений настроения встречается в последние годы все чаще и повышает летальность таких пациентов в 24 раза. Яркой иллюстрацией этого феномена стало развитие так называемой «цитокиновой» гипотезы депрессии [5], в основе которой лежит предположение о влиянии провоспалительных цитокинов на формирование депрессивных расстройств. В соответствии с этой моделью иммунное воздействие на периферии вызывает синтез или появление цитокинов и их рецепторов в паренхиме мозга, что может приводить к хроническому, локальному воспалительному процессу в областях мозга, ответственных за депрессивные симптомы. В исследованиях Козловой С.Н. и ее соавторов (2010 г.) при сравнении маркеров воспаления цитокинов у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия аффективных нарушений тревожно - депрессивного спектра были получены результаты, ассоциирующиеся IL-6 и TNFa у лиц с коморбидной патологией. Этим было объяснена причина возможной высокой летальности больных ИБС с расстройствами настроения.
В группе больных ИБС в сочетании с тревогой был достоверно выше уровень IL-6. В группе больных ИБС в сочетании с депрессией были достоверно выше уровни IL-6 и TNFa. В группе больных ИБС в сочетании с тревожной депрессией достоверно выше был уровень TNFa [5].
Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только т. н. большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести.
В исследовании Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART) было установлено, что депрессия является сильным предиктором повторных госпитализаций. В наиболее длительном по продолжительности наблюдения исследовании, проведенном в течение 12 лет в медицинском центре университета Duke (США), было установлено, что депрессия ассоциировалась с повышенной смертностью от всех причин независимо от традиционных факторов риска. Соответственно, выживаемость больных имела обратную связь с выраженностью депрессии. До сих пор недостаточно изученным остаётся вопрос о связи симптомов депрессии с нарушением систолической функции левого желудочка. По мнению ряда авторов, нарастание тяжести депрессии ведёт к увеличению функционального класса хронической сердечной недостаточности [8,18].
У лиц пожилого возраста ИСАГ с проявлением аффективных расстройств происходит более выраженная структурная перестройка миокарда -- его ремоделирование, возрастание доли эксцентрической гипертрофии ЛЖ и скрытой систолической дисфункции. Данные структурные изменения имеют определенную зависимость от длительности заболевания, степени повышения систолического АД, наличия депрессии и могут иметь неблагоприятное прогностическое значение. Выяснение указанных обстоятельств способствует более глубокой интерпретации патогенетических звеньев данной проблемы, оптимизации лечения, что имеет важное практическое значение [7]. При наличии депрессии у больных часто отмечаются вегетативные симптомы, такие как тахикардия, кардиалгии, запоры, лабильность артериального давления, диспептические расстройства, головные боли, нарушения сна и другие. Выраженность эмоциональных расстройств бывает различной. В легких случаях больные жалуются на плохое настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходности, бессмысленности жизни («витальная тоска») [13].
По данным Ф.И. Белялова и соавт. [1], даже у пациентов с диагностированной нестабильной стенокардией снижение качества жизни связано в большей степени с тревогой и депрессией, чем соматическими факторами (изменения
электрокардиограммы, уровень тропонина Т, глюкозы и холестерина). Весьма существенным негативным фактором является то, что наличие депрессии статистически значимо ухудшает качество жизни больных сердечной недостаточностью [8].
И не только у больных с сердечной недостаточностью, так в исследованиях Хабаровой Т.Ю. и ее соавт., изучалось влияние тревожно - депрессивных расстройств у пациентов с церебральным инсультом.
Для выявления тревожно-депрессивных расстройств были выбраны следующие методики [7]:
Шкала Гамильтона для оценки депрессии -- HDRS (М. Гамильтон);
Шкала Цунга для самооценки депрессии (2ц^ W. W.KvDurham КС);
Шкала тревоги Гамильтона (англ. TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS)
Шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера (Ч.Д. Спилбергер).
Цветовой тест Люшера [5].
По результатам исследования, было выявлено следующее: - уровень депрессии средний у 35,2%, высокий уровень депрессии -- 23,3%, легкая депрессия -- 41,5%, отсутствие депрессивных признаков -- 2,6%; уровень тревожности низкий у 13,4%, умеренный уровень -- 51,55%, высокий уровень тревожности -- у 35,05% больных инсультом. Для больных инсультом до проведения психокоррекционных мероприятий характерны были следующие особенности: беспокойство, ранимость, раздражительная несдержанность, пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях, высокий уровень притязания к себе и к другим. Чувствительность к внешним воздействиям, зависимость и протестные реакции. Фиксация на своих ощущениях, склонность к ипохондрическим реакциям. Инертность мышления, трудности концентрации внимания. Умеренный уровень тревожности с тенденцией к высокой, умеренная депрессия с тенденцией к высокой.
Данные литературы последних лет показывают, что для выявления тревожнодепрессивного расстройства наиболее приемлемо использование шкалы НЛЭ8, которое позволяет констатировать выявленную симптоматику в соматическом стационаре.
В лечении депрессивных расстройств применяются как нефармакологические (психотерапия, дозированная физическая нагрузка), так и фармакологические (применение антидепрессантов) методы. Лечение депрессии фармакологические средства не только редуцирует клинические симптомы, но и способно снижать выраженность субклинического воспаления, что может быть эффективным в лечении ишемической болезни сердца.
На данный момент существует большой выбор антидепрессантов. Основными классами антидепрессантов, применяемых в клинической практике, являются следующие:
- трициклические антидепрессанты (ТЦА),
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
- ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН),
- ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
Выбор антидепрессанта проводят с учетом спектра его психотропной активности и преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической), соматического состояния больного и противопоказаний к применению препарата, сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов [12].
Благоприятное соотношение эффективности и безопасности препаратов группы СИОЗС, позволяет рассматривать их как препараты выбора в гериатрической практике.
Также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) предпочтительны в терапии постинфарктых пациентов в связи с безопасностью и эффективностью. СИОЗС улучшают течение депрессии, однако работ об улучшении кардиального прогноза не найдено.
СИОЗС считают безопасными для кардиологических пациентов, однако анализ ряда исследований описывает высокий плацебо эффект у пациентов с депрессией, возникшей впервые после ИМ [15].
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что препарат флувоксамин (феварин) является довольно эффективным и безопасным антидепрессантом в терапии поздневозрастных депрессий, включая больных с сопутствующей соматической патологией. Этот препарат оказался эффективным при различных депрессиях: тревожной, тоскливой и апатоадинамической. Показанная высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического эффекта, широкий спектр антидепрессивной активности, значительный размах терапевтического окна, отсутствие значимых побочных эффектов позволяют рассматривать феварин в качестве эффективного антидепрессанта для лечения депрессий позднего возраста в виде монотерапии [9].
При наличии у пациентов нарушений сна на фоне депрессивных расстройств хороший эффект оказывает применение препарата Триттико. Прием Триттико в дозе 150 мг в сутки больными депрессивным расстройством непсихотического уровня с нарушениями сна приводит к купированию проявлений основного заболевания (депрессии), снижению уровня тревоги, улучшению субъективной оценки качества ночного сна. Положительная динамика субъективных показателей сна, проявлений депрессии и тревоги на фоне лечения наблюдается уже через 7 дней приема Триттико, в последующие 35 дней отмечается дальнейшее улучшение этих показателей [10].
Таким образом, изучение литературных источников показывает об актуальности данной работы и дальнейшего изучения проблемы тревожно-депрессивного синдрома у больных с ИБС. Необходимость проведения раннего скрининга пациентов с ИБС на наличие депрессии для своевременного лечения, даст возможность прогнозировать прогрессирование заболевания, что улучшит результаты лечения ИБС и повысит качество жизни больных данной категории.