План обследования
План лечения и тактика ведения больного.
Объем противоэпидемических мероприятий
Задание 33. Больной С., 38 лет, обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле, слабость, что связал с переменой климата. Температура оказалась 37,4° С, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин 4 раза в день. Продолжал работать, хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22—23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа, чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно, состояние средней, тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.. Анализ крови: НЬ — 126 г/л, лейкоциты — 6,0х109, пал. — 12%, сегм. — 59%, лим. — 24%, мои. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».
Согласны ли Вы с данным диагнозом?
С каким заболеванием следует дифференцировать?
Тактика дальнейшего ведения больного.
План обследования.
Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия в данном отделении, их объем.
Задание 34. Больная О. 35 лет, воспитатель детского сада, обратилась к участковому врачу 11.09 на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2—3 дней температура повысилась до 39° С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. Сообщила .врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено 5 случаев заболеваний детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре на 3-й день болезни температура 39,Г С. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был два дня назад, нормальный. Дизурических, явлений нет, менингеальных симптомов не выявлено. Врачом был поставлен диагноз «грипп». Назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась, однако еще 5—7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В дальнейшем на 17-й день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, сухой кашель, повышение t до 38,4 плохой аппетит. Участковым врачом отмечена бледность кожных покровов, сухие рссеяные хрипы в легких, обложенность языка коричневатым налетом. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония»,
Поставьте и обоснуйте диагноз.
. Объясните причину повторного повышения температуры.
.С каким заболеванием следует дифференцировать?
Оцените ведение больной в поликлинике.
Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 35. Больной С. 32 лет обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель, температура 38,1° С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин — без эффекта. Температура нарастала до 39,5° С, пропал аппетит, усилились головная боль, бессонница. 13.03 отметил появление боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре на 5-й день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2 С. Кожа бледная, сыпи нет. Одышка 26 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88 уд/мин. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот болезненный, вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого легкого — мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени в нижней доле правого легкого. 23.03, на 13-й день болезни, состояние резко ухудшилось: температура упала до 35,8° С, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного цвета. Анализ крови: Нв — 110 г/л, лейкоцитов — 3,8-109г/л, пал. — 22%, сегм. — 43%, лимф. — 40%, мон. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Созван консилиум. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте осложнения. 2 Проведите дифференциальный диагноз
Укажите ошибки в тактике ведения больного.
Составьте план лечения и дальнейшего обследования.
Примерные сроки выписки.
Задание 36. Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 20.01. Температура повысилась до 38,2° С, был озноб. Появились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и папазол, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день. Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой, кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет. Из перенесенных заболеваний — гипертоническая болезнь II, сахарный диабет, легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф на 5-й день болезни.
Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?
Проведите дифференциальный диагноз
Наметьте план обследования.
Определите тактику лечения.
Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 37. Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе, тошнота. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначены аспирин и бисептол, которые принимал в течение 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0° С, была однократная рвота после приема бисептола. Сосед по комнате (больной живет в общежитии) вызвал «скорую помощь», врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». В стационаре при осмотре больного на 4-й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 62 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, немного вздут. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез: в общежитии, где живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.
Дайте оценку тяжести состояния.
Проведите дифференциальную диагностику.
Определите терапевтическую тактику.
Перечислите необходимые мероприятия в очаге.
Задание 39. К больной С., 42 года, врачу-реаниматологу, был вызван участковый терапевт 24.04. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (аналгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7° С. Из анамнеза выявлено, что в последнее время часто употребляла в пищу салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на госпитализацию с диагнозами: «лептоспироз, иерсинеоз» в инфекционную больницу. В стационаре выявлено тяжелое состояние, желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин связанный — 150, свободный — 80 мкмоль/л, АлАТ — 1500 (норма - до 660 нмоль/(с-л)), АсАТ — 1800 нмоль/с-л (норма - до 660 нмоль/(с-л)), протромбиновый индекс — 50%, общий белок — 45 г/л, альбуминов — 35%, альфа] - глобулины, — 5%, альфа2 - глобулины — 12%, бета - глобулины — 15%, гамма - глобулины — 32%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба - 5,0 ед При серологическом исследовании выявлены HBsAg, антитела к ядерному антигену (суммарные), HBeAg, антитела к D-инфекции класса IgM. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.
Обоснуйте тяжесть заболевания.
Проведите дифференциальную диагностику.
Наметьте терапевтическую тактику.
Спрогнозируйте течение болезни.
Задание 40. Больная Л., 24 лет, вызвала врача "скорой помощи" 1.01 .по поводу появления слабости, сухости во рту "тумана", расплывчатости контуров предметов перед глазами, их двоения, затруднения при глотании пищи и жидкости, осиплости голоса, головной боли, головокружения.
Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвала "скорую помощь".
Эпиданамнез: накануне, 30.12 днем, была И гостях вместе с дочерью 8 лет. Угощали консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка был однократный жидкий стул, в настоящее время чувствует себя хорошо. Одна из гостей, К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.
Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. В легких — без патологических изменений. ЧД — 18—20 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что стул был вечером 31.12 жидкий, однократно, боли в животе; из неврологических симптомов выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, но поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.
Ваш диагноз, укажите ведущие синдромы ?
Проведите дифференциальный диагноз между сходными болезнями
Какова тактика ургентной терапии?
Задание 44. Больной К., 42 лет, заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор сохранен, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, мин ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота - небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Проведите дифференциальный диагноз между сходными болезнями и холерой.
Составьте план обследования.
Составьте план лечения.
Задание 45. К больному П. 32 .лет, 26.10 повторно вызван участковый врач. У больного в течение 4 дней держится высокая температура, сильная головная боль, находится на больничном листе с диагнозом "грипп". При осмотре обращает внимание гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Катаральных явлений нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, сегодня было носовое кровотечение. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 105/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации в боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на кладбище, убирал опавшие листья. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп".
Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Есть ли основания заподозрить другое заболевание?
Назовите период болезни и возможные осложнения,
Какова тактика веления больного?
План обследования.
Задание 46. Больной Ц. 30 лет наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом "грипп". Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08, появился озноб, температура 39,0" С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе тетрациклин (2—:3 таблетки), температура снизилась до 37,8" С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращает на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом "менингит".
С чем связано ухудшение состояния больного?
Составьте план обследования.
Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при данном заболевании?
Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.
Задание 47. Больная В. 32 лет. свинарка из пригородного свиносовхоза, госпитализирована врачом поликлиникой инфекционную больницу на 6-й день болезни с диагнозом "сыпной тиф".
Заболела 17.07. — недомогание, слабоегь, боли в ногах, в пояснице. Температуру не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура 38,0° С. головная боль, частая рвота, резкие боли в ногах и пояснице, наблюдалась участковым врачом с диагнозом "ОРЗ". 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной тяжелое, температура 40°С, кожа и склеры субъиктернчны, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехнальные элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень на 1 см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет. Пальпация икроножных мышц резко болезненна.
Определите степень тяжести.
Наметьте тактику действий врача.
Составьте план лечения и обследования.
Задание 41. Больная О., 40 лет, обратилась в поликлинику 14.04 с жалобами на слабость, сухость во рту, "двоение" и "расплывчатость" предметов перед глазами. Заболела остро 13.04 в 19.00, появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость, головокружение, отметила шаткость походки.
Эпиданамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления. Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных обстоятельств, была отпущена домой. 15.04 вызвана "скорая помощь", т. к. появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно гиперемировано. В легких дыхание жесткое, ЧД - 26 в мин. ЧСС - 84'. АД 150/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно. Поперхивание при глотании воды.
Оцените тяжесть заболевания.
Проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.
Ваши дальнейшие действия.
Составьте план лечения.
Задание 42. В медицинский пункт аэровокзала обратился больной 42 лет. Доставлен членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 8-10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Кожные покровы холодные покрыты липким потом. Температура тела 35,4° С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судорожные сокращения конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка—34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет. Вес больного до заболевания 70 кг. ? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32; РСО2 -22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит- 49%.
Обоснуйте клинический диагноз и определите степень тяжести ведущего синдрома
Какие меры следует предпринять при выявлении больного с таким заболеванием в транспорте?
Назначьте терапию ведущего синдрома .
Какие исследования следует произвести в отделении интенсивной терапии для оценки тяжести болезни и адекватности терапии?
Задание 43. Больная 47 .лет, доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом "пищевая токсикоинфекция, форма 30?". Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль. Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД -28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).