Материал: 32 МУ ВА ДД лимф

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для студентов

5 Курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни»

«Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий»

ТЕМА: Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий

ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике лимфоаденопатий, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по ранней и дифференциальной диагностике заболеваний с лимфоаденопатией (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, чума, туляремия, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

ЗАДАЧИ: изучить дифференциальную диагностику заболеваний с лимфоаденопатией (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, чума, туляремия, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Роль ретровирусов в патологии человека. Представители ретровирусов, имеющих значение в патологии человека (микробиология, вирусология).

2. Основные особенности строения и репликации ретровирусов. Отличительные черты ретровирусов по сравнению с другими вирусами (микробиология, вирусология).

3. Факторы вирулентности ретровирусов. Патогенное влияние ретровирусов на организм человека (микробиология, вирусология).

4. Иммунная система. Компоненты иммунной системы: центральные и периферические органы, специфические и неспецифические звенья. Функции различных составляющих иммунной системы (иммунология).

5. Звенья иммунной системы, в большей степени ответственные за элиминацию вируса из макроорганизма. Роль Т-клеточного звена иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов. Соотношение иммунорегуляторных клеток у здоровых людей: CD4/CD8 (иммунология).

6. Патофизиологические изменения в организме при ВИЧ-инфекции. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при ВИЧ-инфекции (патофизиология, клиническая патофизиология и патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия).

7. Вирусологические и серологические методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции (микробиология, вирусология).

После изучения темы:

1. Характеристика измененных лимфатических узлов. Этапы дифференциально-диагностического поиска при лимфоаденопатиях.

2. Инфекционные и неинфекционные заболевания, протекающие с развитием лимфоаденопатии (ВИЧ-инфекция, чума, туляремия, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

3. Опорные эпидемиологические, клинические, лабораторные критерии инфекционных лимфоаденопатий.

4. Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся лимфоаденопатией: саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз. Дифференциальной диагноз с инфекционными лимфаденитами.

5. Тактика ведения больного с лимфоаденопатией, лабораторное и инструментальное обследование.

6. Назначение соответствующего этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Профилактика.

7. Особенности паротитной инфекции у взрослых, дифференциальная диагностика с гнойным и аллергическим паротитом, подчелюстным лимфаденитом, новообразованиями, бубонной формой туляремии.

8. История открытия ВИЧ. Основные этапы изучения ВИЧ-инфекции. Роль отечественных ученых в изучении данного заболевания.

9. ВИЧ: происхождение, таксономическое положение, особенности строения. Ферменты. Факторы вирулентности. Геном вируса. Изменчивость ВИЧ. Тропность ВИЧ к определенным клеткам. Репликативный цикл вируса. Механизм губительного действия ВИЧ на клетки. Чувствительность к неблагоприятным факторам внешней среды, особенности культивирования.

10. Эпидемиология ВИЧ-инфекции: пути передачи вируса, актуальность каждого из них на современном этапе. Неэффективные пути заражения. Характеристика пандемии ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические черты ВИЧ-инфекции в России и Кировской области: основные этапы развития, факторы, детерминирующие ее дальнейшее распространение.

11. Патогенез ВИЧ-инфекции. Механизмы развития иммунодефицита. Особенности поражения нервной системы.

12. Клинические классификации заболевания: по ВОЗ, CDC (США). Национальные версии клинической классификации ВИЧ-инфекции

13. Клиника ВИЧ-инфекции по стадиям. СПИД-индикаторные заболевания I и II группы.

14. Диагностика ВИЧ-инфекции в России: этапность, скриннинговый (ИФА) и подтверждающий тесты (иммунный блоттинг). Интерпретация полученных результатов на первом и втором этапах, диагностический алгоритм. Принципы медицинского освидетельствования на ВИЧ в России.

15. Принципы лечения ВИЧ-инфекции. Понятие о базисной терапии. Группы противовирусных препаратов. Показания к началу этиотропного лечения. Понятие “вирусной нагрузки”. Контроль эффективности проводимого лечения. Профилактика возникновения и лечение вторичных заболеваний.

16. Профилактика ВИЧ-инфекции. Трудности создания вакцин против СПИДа. Сущность неспецифических мер профилактики ВИЧ-инфекции.

17. Нормативно-методические документы по ВИЧ-инфекции, действующие на территории России (федеральные законы, приказы, постановления, инструкции и т.д.). Понятие о сети специализированных учреждений для проведения и/или координации лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий относительно ВИЧ-инфекции (СПИД-центры).

18. Карантинные инфекции (чума, туляремия, сибирская язва), проблема завоза карантинных инфекций на территорию РФ, природные очаги особо опасных инфекций, клинико-эпидемиологические предпосылки для подозрения на карантинную инфекцию, документы, регламентирующие действие врача при подозрении на карантинную инфекцию или при ее выявлении, противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге особо опасных инфекций, экстренная личная профилактика заражения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Подробно собрать жалобы. Детализировать эпидемиологический анамнез с выявлением возможных путей и факторов заражения ВИЧ (парентеральный, половой, вертикальный) и другими инфекционными лимфоаденопатиями.

2. Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Составить хронокарту заболевания. Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы).

3. Поставить предварительный диагноз и обосновать его с учетом выделенных синдромов.

4. Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (общеклинические лабораторные, биохимические, инструментальные методы).

5. Обосновать необходимость оценки иммунологической реактивности у больных (с целью обнаружения дефицита Т-звена иммунитета за счет CD4 клеток) и специфических тестов на ВИЧ (ИФА, иммунный блоттинг).

6. Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования, иммунограммы, результатов ИФА и иммунного блоттинга.

7. Правильно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации.

8. Провести дифференциальную диагностику с двумя-тремя отдельными нозологиями, наиболее близкими по своим клинико-лабораторным проявлениям к заболеванию у конкретного больного.

9. Назначить комплексное лечение (комбинация противовирусных средств, препараты для профилактики или лечения вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции в зависимости от репликативной активности ВИЧ, степени иммунной депрессии и стадии болезни). Назначение медикаментов производить с учетом пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.

10. Осуществлять диспансеризацию ВИЧ-инфицированных. Знать длительность наблюдения, кратность контрольных врачебных осмотров, необходимых дополнительных исследований и др.

11. Проводить дифференциальный диагноз заболеваний с лимфоаденопатией (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, чума, туляремия, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с ВИЧ-инфекцией и другими инфекционными лимфаденитами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.

2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с патологией лимфатических узлов.

3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на ВИЧ-инфекцию и другую инфекционную и неинфекционную патологию, протекающую с лимфоаденопатией, и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.

4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики различных заболеваний, характеризующихся лимфаденитами.

5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «ВИЧ-инфекция», «Инфекционный мононуклеоз», «Туляремия» и др. на основании современных классификаций.

6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различных заболеваний, протекающих с лимфоаденопатией.

7. Методами и средствами профилактических мероприятий при инфекционных лимфоаденопатиях.

8. Навыком проведения дифференциального диагноза лимфоаденопатий.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Клинические проявления вич-инфекции (оппортунистические заболевания, классификация, течение)

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная;

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний

4А.Потеря   веса   менее   10   %;   грибковые,   вирусные,  бактериальные

поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы:      Прогрессирование   (на  фоне   отсутствия  противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

                 Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б.Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более

одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или

стойкие   вирусные,   бактериальные,   грибковые,   протозойные  поражения

внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий

лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:   Прогрессирование   (на   фоне   отсутствия терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

             Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В.Кахексия; генерализованные бактериальные,  вирусные, грибковые,

протозойные   и   паразитарные   заболевания;   пневмоцистная  пневмония;

кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные

микобактериозы;        диссеминированная    саркома   Капоши;   поражения

центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы:   Прогрессирование   (на   фоне   отсутствия терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

             Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5.Терминальная стадия.

Из группы симптомов, подозрительных на СПИД, самым частым при-знаком является лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры вы-ше 38оС и вариабельностью течения (интермиттирующая, постоянная, непра-вильная). Наиболее часто лихорадка сочетается с ночной потливостью, лим-фаденопатией неясного генеза, общим недомоганием, похуданием, депресси-ей. Нередко имеет место лихорадка, после длительного периода удовлетво-рительного самочувствия. Лихорадка может быть связана с гнойной инфек-цией мочеполовых, желчных путей, с инфекцией органов дыхания.

Хроническая диарея с похуданием широко распространена среди групп риска и больных СПИДом. Это состояние, имеющее сложную микробную этиоло-гию, встречается у 50-90% представителей группы риска и в 90-95% случаев ВИЧ-инфекции. Диарея принимает тяжелый, хронический характер, приво-дящий к истощению, язвам слизистой и кожи. Применение при этом анти-биотиков неэффективно, а их иммуносупрессивное действие утяжеляет об-щее состояние больного.

Симптомы, подозрительные на ВИЧ-инфекцию

• Длительная необъяснимая лихорадка.

• Хроническая диарея (не менее 2 мес).

• Необъяснимое уменьшение массы тела (на 10% и более).

• Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии.

• Лимфопения.

Опухоли

• Саркома Капоши у людей моложе 60 лет.

• Лимфома головного мозга.

• Ангиобластическая лимфаденопатия.

Оппортунистические инфекции

Протозойные и гельминтные заболевания:

• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

• Токсоплазмоз – пневмония и/или поражение центральной нервной системы.

• Криптоспоридиоз – поражение кишечника.

• Стронгилоидоз – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

Грибковые инфекции:

• Кандидоз – поражение пищевода.

• Криптококкоз – поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция.

• Аспергиллез – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

Бактериальные инфекции:

• Атипичный микобактериоз, вызываемый видами, отличными от возбудите-лей туберкулеза или лепры, Mycobacterium avium intracellulare.

• Пневмония, вызванная Legionella pneumophyla.

Вирусные инфекции:

• Цитомегаловирусная – поражение легких, желудочно-кишечного тракта, ЦНС.

• Герпес – поражение легких, поражение слизистых с язвами, персистирую-щими месяц и более, поражение желудочно-кишечного тракта.

• Паповавирус – прогрессирующия многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

К симптомам, подозрительным на ВИЧ-инфекцию, относятся пневмонии неясной этиологии, устойчивые к стандартной терапии, а также лимфопения.

Клиническую картину ВИЧ/СПИД определяет в основном группа ин-фекционных болезней, в первую очередь, ряд оппортунистических инфек-ций.

Оппортунистическими инфекциями называют заболевания, которые вызываются инфекционными агентами, в обычных условиях не приводящи-ми к развитию болезни. Характерным для ВИЧ-инфекции, редко встречае-мым оппортунистическим инфекциям, свойственны тяжелое, рецидивирую-щее течение и устойчивость к проводимой терапии. Это объясняется тем, что иммунная система у больных ВИЧ-инфекцией не способна локализовать ин-фекцию и защитить организм от ее пагубного влияния.

Характерным признаком для ВИЧ-инфекции является уменьшение массы тела, не связанное с диареей и диетой.

Самая распространенная оппортунистическая инфекция у больных ВИЧ-инфекцией вызывается Pneumocystis carinii. Она приводит к развитию тяжелой пневмонии.

Токсоплазменная инфекция при ВИЧ-инфекции вызывает прежде все-го серьезные поражения центральной нервной системы с выраженными моз-говыми нарушениями. Клинически, как правило, имеют место психические расстройства, головная боль, лихорадка, головокружение, иногда с потерей сознания. Токсоплазменные энцефалиты нередко сопровождаются некроти-ческими изменениями в ткани.

Криптоспоридиоз выявляется у больных СПИДом в 25-50%. С начала пандемии ВИЧ-инфекции криптоспоридии стали нередкой причиной диарей-ного синдрома у этих больных. Криптоспоридии – кишечные паразиты, тропные к эпителию толстой и тонкой кишки. В отличие от иммунологиче-ски здоровых людей криптоспоридиоз у больных СПИДом характеризуется массивной, профузной, водянистой диареей с выделением 10-15 л жидкости в сутки. Тяжесть клинической картины усугубляется отсутствием специфиче-ского лечения.

Типичными для больных ВИЧ-инфекцией являются грибковые заболе-вания, в частности, кандидозы ротовой полости, глотки, пищевода и прямой кишки.

Криптококкоз при ВИЧ-инфекции характеризуется поражением ЦНС и протекает в форме менингита, склонного к рецидивированию. Диссеминация криптококка может проявляться легочными инфильтратами.

Бактериальной инфекцией, наиболее характерной для ВИЧ-инфекции, является атипичный микобактериоз, вызываемый Mycobacterium avium in-tracellulare. Этот широко распространенный сапрофит у больных СПИДом приводит к развитию диссеминированной инфекции.

Герпесвирусные инфекции относятся к довольно распространенным среди суперинфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Обусловленные вирусами простого герпеса, опоясывающего герпеса, цитомегаловируса инфекционные заболевания были среди первых, выявленных при ВИЧ-инфекции. Вся груп-па герпесвирусов рассматривается как патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией. К особенностям патологии, вызванной вирусами этой группы, относится длительная латентная фаза после острого периода со способно-стью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса.

Вирусные инфекции при СПИДе наиболее часто вызываются цитоме-галовирусом, который выделяется почти у 20-40% больных СПИДом и у ка-ждого пятого является непосредственной причиной смерти. При цитомегало-вирусной инфекции часто встречаются поражения легких в виде очаговых и диффузных интерстициальных пневмоний с множеством интрацеллюлярных и интрануклеарных включений. Клинически инфекция проявляется высокой лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, обусловленной тромбоцитопенией, гранулоцитопенией, лимфоцитопенией. При данной инфекции нередко отме-чаются энцефалиты, поражение глаз (хориоретиниты); развиваются язвенные гастроэнтериты, иногда осложняющиеся перфорацией. При диссеминиро-ванной цитомегаловирусной инфекции могут обнаруживаться геморрагиче-ские, некротические изменения в мозговом веществе надпочечников.

Герпетическая инфекция при СПИДе поражает кожу и слизистые обо-лочки. Поражения, вызванные Herpes simplex, проявляются множественными пузырьковыми высыпаниями на слизистой полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, гениталий. Возможно развитие язв. Рецидивирующая герпетическая инфекция нередко поражает легкие и желудочно-кишечный тракт. Кожные, и особенно дессиминированные формы, Herpes zoster являются предвестником ВИЧ-инфекции у лиц, подозрительных на это заболевание.

Для СПИДа характерна инфекция, вызванная паповавирусами, являю-щимися возбудителями прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопа-тии. Клинически заболевание характеризуется поражением мозга, прогресси-рующей деменцией. Возможно развитие менингитов и энцефалитов. Кроме того, часто появляются плоские бородавки в области гениталий, а также на лице и шее.

Вирус Эпштейна-Барр выявляется почти у всех больных ВИЧ-инфекцией. Роль этого вируса в патогенезе СПИДа окончательно не выясне-на.

Спектр клинических проявлений, связанных с оппортунистическими инфекциями, у больных ВИЧ-инфекцией крайне разнообразен, т.к. в связи со слабой иммунной защитой имеется возможность поражения практически всех органов и систем. Нередко у больных ВИЧ-инфекцией после выздоров-ления от одной инфекции развивается другая оппортунистическая инфекция или сочетание различных инфекций (Rogers T.R., 1985).

Сероконверсия – стадия ВИЧ-инфекции, характеризующаяся появле-нием в крови пациента антител к ВИЧ, выявляемых стандартными серологи-ческими методами. Промежуток времени между моментом заражения и серо-конверсией называют сероконверсионным или серонегативным окном. Серо-конверсия обычно наступает спустя 3-12 недель.

Ранняя фаза ВИЧ-инфекции характеризуется содержанием CD4+ кле-ток свыше 500 в 1 куб.мм. Среди клинических проявлений наиболее харак-терна лимфаденопатия. Выявляются увеличенные лимфоузлы, что обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распро-страненном туберкулезе, атипическом микобактериозе или лимфоме. Дерма-тологические симптомы в этот период проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, чесотки. Изредка встречается афтозный стоматит.

Промежуточная стадия характеризуется снижением уровня CD4+ клеток (200-500 в 1 куб. мм). В отличие от ранней стадии, в этой фазе болез-ни выше риск развития оппортунистической патологии. У больных при на-личии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют. Чаще выявляются герпетическая инфекция, диарея, периодические подъемы температуры, немотивированное снижение массы тела, умеренно выражен-ный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Поражение респираторного тракта проявляется бронхитом, пневмонией.