Поздняя стадия болезни характеризуется снижением CD4+ клеток до 50-200 в 1 куб. мм. В клинике доминирует оппортунистическая инфекция в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, В-клеточной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита; развивается разнообраз-ная неврологическая симптоматика; гипо- и гипертиреоидизм и над-почечниковая недостаточность.
Гематологические изменения характеризуются анемией, нейтропенией, тромбоцитопенией. Постепенно снижается уровень общего белка, повышает-ся уровень сывороточных глобулинов, особенно γ-глобули-новой фракции.
Предтерминальная стадия болезни характеризуется снижением CD4+ клеток менее 50 в 1 куб мм. Глубокий иммунодефицит обусловливает тяжело протекающую оппортунистическую инфекцию. Развивается истощение орга-низма. Поражение вещества мозга приводит к нарушению двигательной функции, развитию деменции.
Терминальная стадия болезни – характеризуется неуправляемостью течения болезни, невозможностью остановить прогрессирующее течение па-тологического процесса с ближайшим неблагополучным исходом. Больной в терминальной стадии перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздо-ровление.
В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, имея перемежающийся характер, длится 10-15 лет.
Несмотря на то что симптоматика ВИЧ-инфекции крайне разнообраз-на, могут быть выделены несколько типов течения заболевания.
1. Легочный тип. Он проявляется гипоксемией, болями в груди, рас-сеянными легочными инфильтратами на рентгенограммах легких. Характе-ризуется развитием пневмоний, наиболее часто вызываемых Pneumocystis carinii. Заболевание отличается высокой летальностью. Нередко при ВИЧ-инфекции пневмонии могут провоцироваться цитомегаловирусом или Le-gionella pneumophyla. Поражение бронхолегочного аппарата – одно из самых постоянных и частых проявлений ВИЧ-инфекции. По данным патологоана-томических вскрытий, у умерших от СПИДа более чем в 60% случаев отме-чено поражение дыхательной системы.
2. НейроСПИД - преимущественное поражение центральной нервной системы (встречается в 30% случаев заболевания). Этот тип заболевания мо-жет протекать в следующих формах:
а) абсцессы, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаго-вая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит;
б) опухоли – первичная и вторичная лимфомы головного мозга;
в) сосудистые осложнения – небактериальный тромботический эндо-кардит, церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией;
г) поражение ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограни-чивающимся асептическим менингитом.
3. Желудочно-кишечный тип. У больных этой формой ВИЧ-инфекции отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеато-рею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов то-щей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой ре-генерацией клеток в области основания крипт. Как правило, из оппортуни-стических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспори-диоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение гло-тания. Поражения желудочно-кишечного тракта, как и легких, являются од-ной из основных причин смерти при ВИЧ-инфекции.
4. СПИД, ассоциированный с лихорадкой неясного генеза. Характе-ризуется уменьшением массы тела, недомоганием, слабостью. Кли-нически этот тип характеризуется диссеминированной инфекцией, вызванной мико-бактериями, обнаруживаемыми в крови, моче, мокроте, костном мозге, лим-фоузлах, печени, легких.
5. Диссеминированная форма. У части больных с развернутой карти-ной ВИЧ-инфекции отмечаются нефротический синдром с почечной недос-таточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи при этом чаще все-го проявляются саркомой Капоши, васкулитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.
Поражение легких при ВИЧ-инфекции. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражаются легкие. Среди возбудителей, поражающих легкие и вызывающих пневмонию, наиболее часто встречается Pneumocystis carinii. При сниженном иммунитете пневмоцисты пролиферируют, закрывают про-свет альвеол, вызывая развитие тяжелой гипоксии и одышку. У больных ВИЧ-инфекцией пневмония протекает значительно тяжелее, чем у лиц с дру-гими иммунодефицитами. Пневмоцистные пневмонии часто осложняются сопутствующими бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Нередкими осложнениями являются спонтанный пневмоторакс, экссудатив-ный плеврит, развитие дыхательной недостаточности.
Характерной особенностью легочных проявлений ВИЧ-инфекции яв-ляется развитие рассеянных легочных интерстициальных инфильтратов.
Особое место среди клинических проявлений поражения легких при ВИЧ-инфекции занимает саркома Капоши, которая нередко сочетается с оп-портунистическими инфекциями. В легочной ткани при саркоме Капоши оп-ределяются характерные эритематозные, паренхиматозные поражения. Гис-тологические изменения в легких при этом аналогичны таковым в коже и лимфатических узлах.
Таким образом, легочные поражения при ВИЧ-инфекции встречаются очень часто и могут быть связаны с любым этиологическим видом оппорту-нистической инфекции, которая у больных протекает тяжело, приводя в большинстве случаев к летальному исходу.
Поражение центральной нервной системы. При ВИЧ-инфекции по-ражение ЦНС встречается довольно часто (клинически выявляется примерно у 30% больных, на секции обнаруживается у 70-90% умерших) и протекает клинически неодинаково. Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции можно разделить на две большие группы: связанные с непосредственным воздействием ВИЧ на клетки нервной системы и обусловленные оппортуни-стическими состояниями. Последние, в свою очередь, делятся на инфекции (инвазии) и новообразования. Как уже отмечалось выше, могут наблюдаться прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия, рецидивирующий крипто-кокковый менингит, подострый энцефалит, вызванный цитомегаловирусной инфекцией, абсцессы, обусловленные Toxoplasma gondii, лимфомы головного мозга, сосудистые поражения ЦНС, очаговые самоограничивающиеся асеп-тические менингиты, идиопатическая энцефалопатия. Обычно при ВИЧ-инфекции психозы и атрофия мозга развиваются из-за способности вируса инфицировать ЦНС. Клетки за пределами сосудистого русла не всегда со-держат поверхностные рецепторные белки к вирусу, что не позволяет ему ад-сорбироваться и проникать в клетки непосредственно, однако инфицирова-ние может произойти при слиянии с зараженными CD4-клетками и макрофа-гами.
Проникая через гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает в го-ловном мозге аномальное размножение глиальных клеток, окружающих ней-роны, а также поражения, происходящие в результате потери белого вещест-ва мозга, развития первичной лимфомы мозга, демиелинизацию и дегенера-цию волокон некоторых нервов (в первую очередь, зрительного).
При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, снижение зрения. Обращают на себя внимание изменение поведения, неадекватность, дезориентация, развитие очаговой неврологической симптоматики. Серьез-ные мозговые нарушения при ВИЧ-инфекции связаны с токсоплазменной инфекцией вследствие проникновения возбудителя в ткани мозга и развития энцефалитов. Возможно также развитие менингитов и энцефалитов, вызван-ных банальной флорой. Клинические признаки могут быть слабо выражены и проявляться общим недомоганием, сонливостью, потерей интереса к работе, депрессией, слабоумием. Деменция развивается почти у 30% больных ВИЧ-инфекцией, постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, до тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала. Прогрессиро-вание процесса сопровождается потерей сознания и развитием геми- и пара-парезов и параличей конечностей. Определяются очаговые дефекты мозговой ткани, причем отмечаются поражение как белого, так и серого вещества моз-га, атрофия с фокусами демиелинизации, кальцификации.
При ВИЧ-инфекции возрастает частота случаев злокачественных лим-фом.
Идиопатическая энцефалопатия характеризуется медленно прогресси-рующей деменцией (у 50-80% всех заболевших), приводящей к недееспособ-ности.
Сосудистые поражения наблюдаются очень часто. Отмечены случаи ишемических и геморрагических инфарктов мозга. Причиной геморрагиче-ских инфарктов мозга наиболее часто являются лимфомы, тромбоцитопения.
Возможно развитие периферийной полиневропатии, которая сопрово-ждается болевым синдромом и симметричной потерей чувствии-тельности, дистальной атрофией и мышечной слабостью.
Поражения нервной системы служат непосредственной причиной смерти у 25% страдающих ВИЧ-инфекцией.
Желудочно-кишечный тракт вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции постоянно и может поражаться в различные сроки болез-ни, так как некоторые клеточные образования его являются мишенью для ви-руса. Вирус обнаруживается в различных клетках не только слизистой пря-мой кишки (особенно у гомосексуалистов), но и во всех отделах кишечника, клетках, не имеющих CD4 рецепторов. Вирус вызывает дегенеративные из-менения крипт, частичную атрофию микроворсинок, в силу чего нарушаются пристеночное пищеварение и всасывание. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным.
Поражение желудочно-кишечного тракта вызывается различными мик-роорганизмами. Его проявления: эзофагит (дисфагия, расширение пищевода, изъязвление пищевода), энтерит (диарея, схваткообразные боли, метеоризм), колит (диарея, низколокализованные схваткообразные боли), проктит (боль в аноректальной области, выделение слизи и гноя). При осмотре ротовой по-лости чаще всего выявляются оральная молочница или саркома Капоши по-лости рта. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у больных ВИЧ-инфекцией в 90-95% случаев.
Сердечно-сосудистая система. Тяжелые заболевания сердца у ВИЧ-инфицированных отмечаются нечасто, хотя на аутопсии его поражение обна-руживается у 25-75% больных. Самое распространенное из тяжелых заболе-ваний сердца у ВИЧ-инфицированных – дилатационная кардиомиопатия, ко-торая чаще всего развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и обычно приводит к сердечной недостаточности. Гистологически поражение сердца напоминает миокардит. Существует предположение, что непосредственной причиной заболевания может служить ВИЧ, обнаруживаемый в миокарде.
На фоне ВИЧ-инфекции могут развиваться различные сердечно-сосудистые осложнения. Так, саркома Капоши, микобактериальные инфек-ции, криптококкоз и лимфомы могут приводить к поражению перикарда. Саркома Капоши может стать причиной кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца с летальным исходом. У ВИЧ-инфицированных чаще от-мечается атеросклероз коронарных артерий и гипертриглицеридемия. Описа-ны случаи эндокардита на фоне ВИЧ-инфекции.
Поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией встречаются в 80-85% случаев. В динамике ВИЧ-инфекции поражения кожи носят рецидивирую-щий характер, с периодами обострений и ремиссий, а при далеко зашедших формах болезни приобретают тяжелые, не свойственные их клинике вариан-ты. По данным большинства исследователей, на ранних стадиях заболевания на одного больного приходится приблизительно 2,5 дерматологического синдрома, а на поздних – этот показатель возрастает до 3,7. Часто наблюда-ются дерматиты, экзема, стафиллодермия. Инфекционные поражения кожи связаны с герпетической инфекцией и кандидозом.
Из микотических заболеваний при ВИЧ-инфекции особое значение для практики имеют часто встречающиеся руброфития, паховая эпидермифития и разноцветный лишай. Им свойственны быстрая генерализация с образова-нием обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы, упорное течение и стойкость к проводимо-му лечению. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий.
Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфици-рованных. Это одно из самых частых неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит может осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми грибами.
При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать 20-30 мм. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыра-женная инфильтрация.
Вирусные заболевания кожи при ВИЧ-инфекции – частое явление. Простой герпес поражает обычно полость рта, гениталии и перианальную область и отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровожда-ется болью. Возможны необычные локализации простого герпеса (подкрыль-цовые впадины, кисти, голени).
При опоясывающем лишае (развивается у 10-20% ВИЧ-инфи-цированных) везикулярные высыпания располагаются асимметрично по ходу ветвей пораженного нерва на фоне отека и гиперемии кожи. Содержимое пу-зырьков серозное, серозно-гнойное или геморрагическое. Возможны слияние пустулезных элементов и образование крупных пузырей с гнойным содер-жимым. Высыпания часто располагаются по ходу тройничного нерва.
Кожный зуд и сыпь могут носить и неспецифический характер, а слу-жить проявлением повышенной чувствительности к лекарственным препара-там. У детей и лиц молодого возраста обнаруживается кожная инфекция, вы-званная контагиозным моллюском и проявляющаяся в виде возвышающихся папул на лице, волосистой части головы, туловище. При ВИЧ-инфекции мо-жет иметь место импетиго, локализующееся преимущественно в параназаль-ной, параоральной областях и имеющее склонность к диссеминации с пере-ходом на подмышечные, паховые и ягодичные области.
Вульгарные бородавки при ВИЧ-инфекции имеют склонность к увели-чению и распространению по кожному покрову. Они густо покрывают в пер-вую очередь кисти, стопы и лицо. То же можно отметить и в отношении ост-роконечных кондилом, локализуемых преимущественно на гениталиях и пе-рианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и различные осложнения.
Пиококковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас кли-ническое сходство с юношескими угрями. Их появлению может предшество-вать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации.
При ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск локализуется преимущест-венно в аногенитальной области и вокруг рта, характеризуется множествен-ностью высыпаний, рецидивирующим течением.
Изменения кожных покровов, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазий, эритематозных и геморрагических пятен. Они, как правило, сочетаются с другими кожными проявлениями. Наиболее харак-терны многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, об-разующие порой очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фоку-сы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты определяются на ушных раковинах, ладонях, пальцах, голенях и других участках кожи. Те-леангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами.
Если ВИЧ-инфекция развивается у больных псориазом, то этот дерма-тоз протекает с диссеминированными пустулезными высыпаниями.
Патология кожи обусловлена как формирующимся иммунодефицитом, так и непосредственным эффектом ВИЧ.
Характеристика измененных лимфатических узлов. Этапы дифференциально-диагностического поиска при лимфоаденопатиях.
Инфекционные и неинфекционные заболевания, протекающие с развитием лимфоаденопатии (ВИЧ-инфекция, чума, туляремия, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз).
Этапы дифференциально-диагностического поиска при лимфоаденопатиях.
Опорные эпидемиологические, клинические, лабораторные критерии инфекционных лимфоаденопатий.
Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся лимфоаденопатией: саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз. Дифференциальной диагноз с инфекционными лимфаденитами.
Тактика ведения больного с лимфоаденопатией, лабораторное и инструментальное обследование.
Назначение соответствующего этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Профилактика.
Особенности паротитной инфекции у взрослых, дифференциальная диагностика с гнойным и аллергическим паротитом, подчелюстным лимфаденитом, новообразованиями, бубонной формой туляремии.
Карантинные инфекции (чума, туляремия, сибирская язва), проблема завоза карантинных инфекций на территорию РФ, природные очаги особо опасных инфекций, клинико-эпидемиологические предпосылки для подозрения на карантинную инфекцию, документы, регламентирующие действие врача при подозрении на карантинную инфекцию или при ее выявлении, противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге особо опасных инфекций, экстренная личная профилактика заражения.
Какова история открытия ВИЧ? Перечислите основные этапы изучения ВИЧ-инфекции. Обозначьте роль зарубежных и отечественных ученых в изучении данного заболевания.
Дайте краткую характеристику ВИЧ: происхождение, таксономическое положение, особенности строения, факторы вирулентности. Укажите особенности генома вируса (структурные и регуляторные гены). Расскажите об изменчивости ВИЧ, разнообразии его типов и субтипов, неоднородности их распространения по географическому, эпидемиологическому (пути передачи) и временному признакам. Охарактеризуйте тропность ВИЧ к определенным клеткам. Опишите репликативный цикл вируса, механизм губительного действия ВИЧ на клетки. Какова чувствительность ВИЧ к неблагоприятным факторам внешней среды? Укажите особенности культивирования вируса.
Приведите эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции: эффективные и неэффективные пути передачи ВИЧ, актуальность каждого из них на современном этапе распространения ВИЧ-инфекции; группы риска по заражению ВИЧ; характеристика пандемии ВИЧ-инфекции; эпидемиологические черты ВИЧ-инфекции в России и Кировской области (основные этапы развития, причины дальнейшего распространения).
Опишите патогенез ВИЧ-инфекции: характер влияния ВИЧ на иммунную систему человека; механизмы развития иммунодефицита; причины снижения уровня CD4 клеток; последствия вызванной ВИЧ иммунной недостаточности; причины и особенности поражения нервной системы.
Перечислите причины неэффективности иммунного ответа макроорганизма на ВИЧ; факторы “ускользания” вируса от иммунного “надзора”; механизм неуклонного прогрессирования болезни.
Охарактеризуйте существующие варианты клинических классификаций ВИЧ-инфекции: ВОЗ, США, Россия. Укажите недостатки и преимущества зарубежных классификаций. Перечислите основные преимущества отечественной версии клинической классификации заболевания.
Опишите клинику ВИЧ-инфекции по стадиям: приведите перечень СПИД-индикаторных заболеваний I и II группы; обозначьте причины их развития, клиническую картину каждого из двенадцати СПИД-маркерных состояний I группы.
Укажите особенности диагностики ВИЧ-инфекции в России: этапность; скриннинговый (ИФА) и подтверждающий тесты (иммунный блоттинг); интерпретация полученных результатов на первом и втором этапах; диагностический алгоритм. Опишите принципы медицинского освидетельствования на ВИЧ в России (добровольность и бесплатность). Приведите категории лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ в нашей стране.
Перечислите принципы лечения ВИЧ-инфекции; группы противовирусных препаратов (нуклозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы); показания к началу этиотропного лечения. Расшифруйте понятия о базисной терапии, “вирусной нагрузки”.
Опишите сущность профилактических и лечебных мероприятий относительно вторичных заболеваний (оппортунистических инфекций, опухолей, аутоиммунных эффектов, поражения нервной системы и др.). Как осуществляется контроль эффективности проводимого лечения? Какова тактика ведения ВИЧ-инфицированных в зависимости от стадии заболевания? Укажите основные трудности лечения больных ВИЧ-инфекцией в России.
Дайте характеристику основных направлений профилактики ВИЧ-инфекции в настоящее время; приоритетность неспецифических мер профилактики ВИЧ-инфекции (простота, экономическая доступность); здоровый образ жизни – залог здоровья общества. Опишите социальные аспекты ВИЧ-инфекции. Обозначьте перспективы создания вакцин против СПИДа (основные достижения и трудности).
Дайте краткую характеристику существующим нормативно-методическим документам по ВИЧ-инфекции, действующим на территории России и регламентирующим лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия относительно данного заболевания (федеральные законы, приказы, постановления, инструкции и т.д.).
Что такое Центр по профилактике и борьбе со СПИДом? Каковы его задачи, специфика функционирования? Перечислите принципы диспансеризации ВИЧ-инфицированных: место проведения, длительность, кратность контрольных врачебных осмотров, общеклинических лабораторно-инструментальных, иммунологических и специфических исследования (ИФА, иммунный блоттинг).